细菌性肝脓肿诊疗规范
2023细菌性肝脓肿的治疗
2023细菌性肝脓肿的治疗1、P1A的抗菌治疗：(1)经验性抗菌药物的选择及治疗疗程：①单纯抗菌药物治疗适用于3cm以下的P1A o②对于轻、中度感染不合并MODS的患者，首选推荐：三代头泡联合甲硝嗖R-内酰胺类/%内酰胺酶抑制剂联合甲硝嘤；氨节西林联合庆大霉素及甲硝嘤。
③替代方案：氟瞳诺酮类联合甲硝嗖。
④单纯抗菌药物治疗建议4~6周。
对初始引流反应良好的患者建议2~4周静脉抗菌药物治疗,而引流不完全的患者建议4~6周静脉抗菌治疗。
⑤临床上建议将患者的体温、PCT等作为评估抗菌治疗效果的有效指标,协助指导合理停药。
脓肿难以引流的患者通常需要较长的疗程。
⑥治疗后期口服抗菌药物治疗可根据培养和药敏试验结果采用特定口服药物。
若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗菌药物，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗或氟瞟诺酮类联合甲硝嗖治疗。
(2)特殊况下的抗菌选择：①肝脓肿伴脓毒症休克/MODS:初始经验性抗菌治疗方案可选择碳青霉烯类(如亚胺培南-西司他汀、美罗培南、比阿培南等)或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合，也可使用三代或四代头胞菌素联合甲硝嘤。
抗菌药物疗程为7~10d;对于脓毒性休克患者，若初始应用联合抗菌药物治疗后临床症状得以改善或感染好转，推荐降阶梯治疗。
②怀疑导管相关感染：需考虑金葡菌感染可能，经验性治疗药物包括万古霉素或者达托霉素，如药敏结果提示MSSA,则抗菌药物降阶梯为β-内酰胺类药物。
③免疫抑制宿主伴或不伴有中性粒细胞减少：需警惕真菌感染的风险，如侵袭性假丝酵母菌病或假丝酵母菌菌血症等，经验性治疗药物包括卡泊芬净、米卡芬净、氟康嘤等。
2、穿刺或置管引流的适应证：①液化成熟的肝脓肿；②药物保守治疗效果不明显，持续高热的肝脓肿:③直径＞3cm的脓肿首选置管引流。
3、手术治疗适应症：①脓肿有高度破溃风险，或已经破溃形成腹膜炎、胸膜炎：②合并其他胆道疾病需手术的P1A o③经规范的药物及介入治疗（经皮穿刺引流7d）病情无明显改善者：④脓肿内容物黏稠致引流不畅或堵塞引流管：⑤多房性及多发性P1A o。
临床执业医师消化系统：细菌性肝脓肿
临床执业医师消化系统：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿(一)诊断>>起病较急，主要症状：寒战、高热、肝区疼痛和肝大，伴恶心、呕吐、食欲缺乏。
>>巨大肝脓肿——可使右季肋饱满，局部皮肤凹陷性水肿。
>>辅助检查：①B超：首选。
②血常规：白细胞计数增高，明显左移。
③胸腹部X线检查：右叶脓肿：右膈肌升高;肝阴影增大。
左叶脓肿：胃小弯受压、推移现象。
(二)鉴别诊断1.阿米巴肝脓肿发病较缓慢，大便或乙状结肠镜检查可发现阿米巴滋养体或包囊，多在肝右叶，单发，脓液棕褐色无臭。
2.原发性肝癌：AFP升高，B超、CT可鉴别;3.胆道感染：胆囊肿大，Murphy征(+);或Charcot三联征;B超可鉴别。
4.右膈下脓肿：·继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛;·X线——膈下有液气平;·B超可鉴别。
(三)治疗原则1.全身支持充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。
2.抗生素首选——针对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌敏感的抗生素，如：青霉素，氨苄西林，加氨基糖苷类，或头孢菌素类、甲硝唑。
然后根据细菌培养(以原发化脓病灶的脓液或血液作培养)和抗生素敏感试验结果选择有效抗生素。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术适用于单个较大的脓肿。
在超声引导下行穿刺。
置管引流术后的第二或数日起,即可用等渗盐水(或加抗菌药物)缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。
待治疗到冲洗出液体变清澈，超声检査脓腔直径约<2cm，即可拔管。
4.切开引流——经腹腔切开引流。
适用于:较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔;胆源性肝脓肿;位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔;慢性肝脓肿。
术中脓腔内放置多孔橡胶管引流。
注意:①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔;②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道;③血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶。
肝脓肿诊疗规范2022版
肝脓肿诊疗规范2022版肝脓肿（IiVerabSCeSS）是指肝实质内单发或多发的脓性物积聚，多为细菌性、阿米巴性或混合性脓肿。
而细菌性肝脓肿（bacterialIiverabscess）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染。
本节重点介绍细菌性肝脓肿，阿米巴性肝脓肿参见相关章节。
【流行病学】细菌性肝脓肿全球发病率每年估计为（1.1-2.3）/10万，亚洲地区发病率痛对较高，我国大陆地区为（Ll~3.6）∕10万，台湾地区可达17.6/10万。
细菌性肝脓肿常继发于恶性肿瘤或良性疾病引起的胆道梗阻（约占60%）,阑尾炎或其他腹腔感染（如憩室炎）引起的门静脉性脓毒血症约占20%。
肺炎克雷伯菌现已成为细菌性肝脓肿主要病因,而糖尿病亦是主要易患因素。
【病理生理】局部细菌感染（如阑尾炎）通过肠系膜系统引流后经门静脉系统进入肝脏;其他机制包括良性或恶性阻塞引起的细菌性胆管炎，以及未经治疗的口腔感染和细菌性心内膜炎等系统性菌血症引起的肝脏感染。
炎症性肠病（尤其是克罗恩病）肠黏膜屏障受损亦为肝脓肿的危险因素,钝器或穿透性创伤（如异物吞食导致肠穿孔）、邻近器官脓肿扩大至肝脏（如肝痿）也可引起肝脓肿。
肝移植由于肝动脉血栓形成和缺血性胆管狭窄引起的血管受损也可发生肝脓肿。
既往引起细菌性肝脓肿的病原体多为以肠道来源菌群为主，如大肠埃希菌及其他肠杆菌科、链球菌属及肠球菌属。
近10年间,在东亚地区包括中国，肺炎克雷伯菌已占据主要地位，其致病性与其荚膜多糖、脂多糖、铁摄取系统和菌毛等毒力因子关系密切。
值得注意的是，引起肝脓肿的肺炎克雷伯菌中有一种高毒力菌株，易通过血流造成全身多部位侵袭性播散性病灶，如眼内炎、脑膜炎、筋膜炎等，临床上称为肝脓肿侵袭综合征（liverabscessinvasivesyndrome）0【临床表现】细菌性肝脓肿症状非特异性,常见高热、全身乏力、食欲缺乏、体重减轻。
肝脓肿诊疗常规
肝脓肿诊疗常规Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原（一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。
②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。
过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。
其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。
③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。
这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。
④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。
⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。
（二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。
其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。
混合感染多于单一细菌感染。
细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。
（三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
二、诊断1、临床表现1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。
2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。
多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。
4)重症病人可出现黄疸。
肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。
肝脓肿诊疗常规
细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原（一）全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：约22～52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。
②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。
过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30～50%，近年已被胆道感染所取代。
其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。
③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。
这种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。
④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。
⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。
（二）脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。
其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。
混合感染多于单一细菌感染。
细菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。
（三）机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
二、诊断1、临床表现1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。
2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。
多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。
4)重症病人可出现黄疸。
肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。
如就诊时已出现并发症常混淆诊断。
右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
5)细菌性肝脓肿体征有：重病容，可有轻度黄疸，肝肿大并有压痛或叩痛，如脓肿位于上方则示肝上界抬高，或有右侧胸腔积液征，肝脓肿部位局部皮肤可有凹陷性水肿，甚或局部隆起。
肝胆外科肝脓肿疾病诊疗技术
肝胆外科肝脓肿疾病诊疗技术肝脏继发感染后，未及时处理而形成的脓肿，称为肝脓肿。
临床上常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，少见的肝脓肿类型包括包虫病、分枝杆菌、真菌性肝脓肿。
总体来讲，肝脓肿的发生与下列因素有关：疫区旅游或长期居住史、腹部感染史、糖尿病、恶性肿瘤、AIDS、移植免疫抑制药物使用史、慢性肉芽肿病、炎性肠病史等。
这里主要以临床上常见的肝脓肿类型为例，阐述其发病机制、诊断、治疗及预防措施。
一、细菌性肝脓肿（一）概述细菌性肝脓肿指由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染,亦称化脓性肝脓肿。
由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血液供应，并通过胆道与肠道相通。
当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。
最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染。
胆管源性以及经门静脉播散者以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧性链球菌。
经肝动脉播散以及“隐源性”者，以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌最为常见。
病原菌可经下列途径侵入肝脏。
1.胆道系统最主要的入侵途径，是细菌性肝脓肿最常见的原因。
如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎细菌可沿胆管上行，感染肝脏形成脓肿。
对恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸患者行内镜逆行胆管内放置支撑管引流，也易发生急性化脓性胆管炎。
细菌性肝脓肿中肝胆管结石并发肝脓肿者最为常见，且多发于左外叶。
2.门静脉系统腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、憩室炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，病原菌随血液回流进入肝脏引起肝脓肿。
临床广泛应用抗生素以来，这种途径的感染已少见。
3,肝动脉体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。
如患者全身抵抗力低下,细菌在肝内繁殖，可形成多发性肝脓肿。
肝脏外科-肝脓肿临床路径
细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75、0）行肝脓肿穿刺引流术（ICD-9-CM- 3：50、0）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1、症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。
2、体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。
3、实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。
血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。
4、影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。
1、全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。
2、全身使用抗菌药物。
3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。
在B超引导下行穿刺。
四、标准住院日为 8-10天：五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合ICD-10：K75、0细菌性肝脓肿疾病编码。
2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备1-2天：1、必需的检查项目：（1）血常规+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血；（2）住院生化、血型鉴定、免疫3项（丙肝、HIV、梅毒）、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）（3）消化系统肿瘤标志物；（4）心电图、胸部X线正侧位片；（5）肝胆彩超。
（6）血培养或脓液培养+药敏检测2、根据患者病情可选择：血气分析、CT或MRI、肝穿刺病理检查等。
肝脓肿诊疗常规
细菌性肝脓肿诊疗常规一、感染来源、途径与病原(一)全身各部化脓性感染，尤其腹腔内感染，可通过下述途径进入肝脏：①胆道：约22〜52%田菌性肝脓肿来自胆道炎症，包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。
②门静脉：所有腹腔内、胃肠道的感染均可通过门静脉进入肝脏。
过去田菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎，可占30〜50%，近年已被胆道感染所取代。
其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。
③肝动脉：全身性或其他全身各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性田菌性心内膜炎、呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。
这种途径约占田菌性肝脓肿的10% 左右。
④邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延：包括胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺、膈下脓肿等。
⑤其他尚有创伤、异物等所引起者，亦有来源不明者。
(二)脓液培养提示，革兰氏阴性菌多干革兰氏阳性菌，常见者为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌。
其他如副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等均曾有报道。
混合感染多于单一田菌感染。
田菌性肝脓肿可多发或单发，以多发常见，但右肝远多左肝。
(三)机体抵抗力减弱也是本病发病的重要内因。
二、诊断1、临床表现1)临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白田胞增高，并伴乏力、纳差、噁心、呕吐重者出现全身脓毒症状。
2)肝痛乃较有定位价值的症状，大多由于肝脏迅速肿大、肝包膜膨胀，故钝痛较多，呈持续性；但亦有表现为胀痛、灼痛、跳痛、甚或绞痛者；如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛。
3)发热常为驰张型中等偏高，多伴寒战出汗但亦有15%左右无发热。
多发性脓肿症状常明显重于单个脓肿。
4)重症病人可出现黄疸。
肝脓肿尚可穿破进入邻近腔隙导致胸腔或肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿等。
如就诊时已出现并发症常混淆诊断。
右肝上部脓肝出现右侧胸腔反应性积液者并不不见。
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细菌性肝脓肿诊疗规范
【病史采集】
1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。
2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。
【体格检查】
1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。
2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。
4．巩膜或皮肤黄染。
【辅助检查】
1．白细胞计数增高，核左移。
2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。
【诊断】
诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。
X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。
肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT 检查可助鉴别。
【治疗原则】
1．非手术疗法：
（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）非手术治疗无效者；
2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；
4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：
1）经皮肝脓肿穿刺引流术；
2）肝脓肿切开引流术；
3）肝部分切除术。
【疗效标准】
1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】
治愈或好转者可出院。