宫颈LEEP刀手术知情同意书
LEEP刀手术同意书
兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。
我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。
医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。
（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。
我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。
患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。
2、我同意进行上述手术治疗。
3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。
患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。
医生签名：年月日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。
利普刀宫颈锥切除术知情同意书
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,
危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天;
3惑染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行;
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺;
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题;
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论;
1、我理解任何手术麻醉都存在风险;
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;
6.特殊现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
7.其它无法预计的风险或难以防范的不良后果;
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;
宫颈操作知情
宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。
医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。
包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。
2.术后感染盆腔炎，创面感染。
3.病变面积较大者，有再次手术的可能。
4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。
5.宫颈粘连，狭窄。
6.因特殊子宫扩张失损改为药流。
7.子宫穿孔。
8.吸宫不全。
9.吸漏。
10.继发不孕。
11.腰酸，腹坠痛。
12.人工流产综合症。
14节育器异位。
15.宫内节育器脱落。
16带器妊娠。
17.术中麻醉意外。
18.术后一周来院复查。
对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。
经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。
患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。
安岳县人民医院利普刀手术治疗知情同意书
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我授权医师对手术切除的病变组织进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；⑹我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑺我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑻我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）
患者签名：签名日期： 年 月 日 时
患者授权亲属签名：签名日期： 年 月 日 时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
利普刀手术治疗后注意事项：
⑴术后2月内禁止性生活、盆浴、游泳及阴道冲洗；⑵术后2-3天开始出现阴道排液较多，持续约2-4周；⑶术后10天左右创面脱痂，有少量出血，若出血多于月经量，则立即返院止血，期间避免重体力劳动；⑷术后第2周、第4周、第6周、第8周复诊以检查手术创面愈合情况，必要时外用药物，以促进上皮修复；⑸术后出现阴道分泌物恶臭、下腹痛等症状应及时到医院就诊。
利普刀手术治疗知情同意书
患者姓名：
年龄：
家ห้องสมุดไป่ตู้住址：
电话号码：
手术方式：□利普刀□宫颈锥切
手术知情同意书
1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。
2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。
3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。
4. 术后要采取适宜的避孕方法。
5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。
6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。
7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。
8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。
脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。
9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。
10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。
11. 术后注意事项详见单。
12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。
13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。
患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。
本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
宫颈LEEP刀术知情同意书
鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。
宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。
３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。
４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。
５.其他不可预料的情况等。
宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。
利普刀同意书Microsoft Word 文档 (3)
利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。
改善微循环，从而恢复宫颈如初。
优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。
2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。
3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。
适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。
禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。
3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。
手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。
3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。
4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。
我决定做此手术。
患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。
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宫颈L E E P刀手术知情
同意书
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。
医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。
由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。
2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。
3)术后感染。
4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。
5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。
6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。
若同意，书面表明并签字。
是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名:
日期：年月日日期：年月日。