白癜风-进修课

白癜风的研究进展
杜娟 北京大学人民医院皮肤科
白癜风
vitiligo
一 白癜风的几个临床问题 二白癜风发病机制的研究进展 三 白癜风的治疗及进展 内外科疗法 自体表皮移植 黑素细胞培养及异体移植展望
白癜风的几个临床问题

特
点

1 后天获得性---区别于先天病,白化病,斑驳病 2 原发性---区别于其它皮肤病遗留的脱色素病,花斑 癣,炎症后色素减退,花斑癣 3 色素脱失
临床分型
寻常型 限局: 白斑局限于某一部位 散发: 散在多发性白斑，多对称分布，总面积 不超过体表面积50% 泛发: 白斑泛发全身，累及体表面积50%以上 肢端: 白斑主要分布于肢端、面部
节段型
泛发性白癜风

同 形 反 应
分 期
根据病情活动与否可分为两期：

进展期，皮损仍在不断发展扩大，有新 发皮损, 同形反应可阳性。


遗传：国内3-17.2%有阳性家族史 遗传方式--常染色体显性遗传伴不同外显率.
发病诱因



1 精神因素:精神创伤、紧张、情绪波动 2局部因素:外伤(机械伤、烧伤、冻伤） 皮炎、局部感染、固定药疹 一般外伤或炎症后1-2月或数年局部出现 白斑---同形反应开始的白癜风 3日晒：短期暴晒，夏日海滨游泳 4其它：产后、手术后（应激） 接触甲苯后
好发部位

易受摩擦及阳光照晒的暴露部位 颜面、颈、手指背、腰腹部 及骶尾部

临床表现
1 白癜风可发生于任何年龄 ( 生后白癜 风 ), 任何部位，表现为大小不一、形状 不定、常对称分布、一般无自觉症状的 色素脱失斑，。 2 进展期病人可有同形反应阳性。 3 病情反复迁延，有时可自行好转或消 退，有的病人可长期限局在某些部位， 部分病人有明显季节性加重，一般春末 夏初病情发展迅速，冬季缓慢。

三．中医中药
根据中医对本病的认识，采取辨证施治的原 则，对本病采用调和气血、舒肝理气、活血祛风、 扶正固本的治则：常用药物有何首乌、白蒺藜、 茯苓、紫草、鸡血藤、当归、丹参、桃仁、红花、 赤芍、苍术、补骨酯、旱莲草、黄芪等药物。并 根据临床分型进行加减，常能取得较好效果。目 前市场巳有一些成药，如白驳丸, 白灵片，白癜风 冲剂（本院），白癜风胶囊（不含补骨脂） 等， 也可选用。中药外用如25-50%补骨酯酊，也有一 定效果。
治
疗
白癜风的治疗，目前仍比较困难。
要争取早期治疗，要坚持较长时间， 一个疗程至少3月，最好采用综合疗 法。
白癜风的治疗




原则：１.根据临床分型及病人的具体情 况选择治疗方法 ２．综合疗法：内外，中西医， 药物和理疗，内外科 非手术治疗：光敏剂（补骨脂素），皮 脂类固醇激素，PUVA,其它 外科治疗：分层皮片移植，微型移植， 自体表皮移植，自源培养黑素细胞移植
三、神 经 化 学 因 子 学 说
神经末梢释放的化学介质 如 去 甲 基 肾 上 腺 素· 乙酰 胆 硷 或其他物质可能对黑素细胞 有 损 害 作 用。
四遗传因素
遗传因素的本病的发生起着一定 的 作 用。 据 国 内 外 报 道3－40％ 患 者 有 阳 性 家 族 史。
五大新学说




鉴别诊断


二 后天性 1花斑癣: 2脂溢性皮炎:消退时色减, 界限不清, 有鳞 屑 3 单纯糠疹:减色斑, 表面鳞屑
目前认为以上三病都与糠秕孢子菌有关





4 黏膜白斑:外阴处多见。角化、肥厚、浸润, 瘙痒重 5 硬萎: 三期: 肿、硬、萎缩, 非单纯颜色改 变, 须触摸。 6 女阴皮炎（湿疹、神经性皮炎) 7 老年性白斑: 圆形、稍凹陷、躯干及下肢 多。常伴老年疣、白发、血管瘤 8 特发性点状色素减少症: 中年人, 暴露部位 多, 无明显萎缩
边缘
部 表 皮 郎 格 罕 细 胞 数 目 增 多。
9 皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗有 效。
二、 黑 素 细 胞 自 身 破 坏 学 说
在 黑 素 合 成 过 程 中， 其 中 间 产 物 如 多 巴· 多 巴 醌· 多巴 色 素· 5－6 二 羟 吲 哚 等， 都 是 属 于 单 酚 或 多 酚 类 化 合 物，酚 类 物质的积聚或产生过多都对 黑 素 细 胞 有 选 择 性 细 胞 毒 性， 能 损 伤 黑 素 细 胞。
白癜风是对称性皮肤淋巴瘤的良性 变异学说

有人提出白癜风可能源于T淋巴细胞的异常, 认为是良性T淋巴细胞增生所致, 这些细胞 选择性在身体解剖对应部位定居或繁殖, 进 而引起黑素细胞的损伤------尚需实验支持。
褪黑激素受体学说

在无酪氨酸酶的作用下, 褪黑激素可以抑制 黑素的产生,推测黑素细胞的破坏是由于褪 黑激素受体的活化, 引起连锁反应, 导致黑色 素合成障碍, 引起针对黑素细胞内外抗原成 分的自身免疫反应---推测
5 本 病 病 程 迁 延 慢 性， 符 合一 般 自 身 免 疫 病 规 律。
6 本 病 不 仅 影 响 皮 肤 黑 素 细 胞， 也 影 响 眼、 耳 等 处 色 素 细 胞.
7 部 分 病 人 同 形 反 应 阳 性。 8 病理变化进行期白斑边缘有单核细胞 聚 集， 符 合 迟 发 型 超 敏 反 应。 白 斑
内科疗法





一 补骨脂素及其衍生物 特点：疗效肯定，可引起色素产生－白斑 边缘，毛囊口 机理：１.紫外线作用后，可将还原黑素氧 化成黑素 ２．使皮肤产生炎症反应，激活络 氨酸酶，促黑素生成
．８－甲氧补骨脂（８－MOP） 大阿美果实分离提取的补骨脂素衍生物 内服，外用，光化学疗法(PUVA)
白癜风发病机制的研究进展

基础---黑素细胞培养的成功
了解黑素细胞的性质, 白癜风的发病机制 等。 现在已知黑素细胞不仅能产生黑色素, 还 能合成很多生物活性物质, 如激素、生长因 子及其它细胞因子。


四大学说
自身免疫学说 黑素细胞自身破坏学说 神经化学因子学说 遗传因素

一．
Hale Waihona Puke 自身免疫学说８－甲氧补骨脂（８－MOP）
付作用：胃肠倒反应，白细胞减少，血色素下降， 肝功异常－定期化验 禁忌症：糖尿病，肝功异常，皮肤肿瘤，白内障， 妊娠，光敏患着 注意：眼睛保护。照射中及服药２４小时内戴太阳 镜 敏白灵,补骨脂酊,中药补骨脂(消白灵酊)



2. 3-甲氧补骨脂（3-MOP）
1 白癜风患者黑素细胞粗面内质网结构和功 能固有缺陷学说 2 黑素细胞生长因子缺乏学说 3 白癜风是对称性皮肤淋巴瘤的良性变异学 说 4 褪黑激素受体学说 5 自由基损害学说
白癜风患者黑素细胞粗面内质网 结构和功能固有缺陷学说


研究表明: 长期培养白癜风白斑周围临床正 常皮肤, 发现超微结构有多种异常, 主要有粗 面内质网扩张, 出现环状粗面内质网, 黑素小 体分隔成室, 粗面内质网扩张不仅见于进行 期,还见于稳定期及恢复期。 研究提示: 患者黑素细胞存在内在缺陷, 粗面 内质网扩张 细胞因子或黏附因子改变周 围环境 诱发免疫反应 黑素细胞选择性 破坏

泛发型：照射前１.５－２小时口服按０.３－０.６mg/kg. 3甲基补骨酯素trimethylpsoralen(TMP)，0.6-0.9mg/kg， 照射时间：轻度红斑，亚红斑为宜 方法：每周２－３次，连续３月。无改变停用 同时可加用强的松１５mg／日


局限型：照射前０ . ５－１小时外用０ . １－０ . ５％８－ MOP 酒精溶液
黑素细胞生长因子缺乏学说



基于以下实验: 1KC分泌多种细胞因子: ET-1、bFGF、神经肽, 对黑素细胞 生长起重要作用 2黑素细胞、KC混合培养能明显促进黑素细胞生长 3 培养白癜风皮损周围皮肤的黑素细胞大多数不能传代, 加 入bFGF后可使之传代 4与未经治疗的患者血清相比, 加入恢复期及正常人血清后, 能促进黑素细胞的生长, 提示白癜风血液中可能缺乏某些 成分近 年 研 究 发 现， 角 朊 细 胞 能 分 泌 多 种 细 胞 因 子， 对 黑 素 细 胞 生 长 起 重 要 作 用， 如 碱 性 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子(BFGF)· 、内 皮 素－1 (ET-1)· 、神 经 生 长 因 子(NGF)· 、前 列 腺 素E-2(PGE-2) 等。 有 推 测 白癜风的发病可能和黑素细胞生长因子缺乏有 关。
人工合成药，副作用比8-MOP小


．激素
可口服，局部外用，皮损内注射。也可以与补骨脂合用 机理：可调节机体免疫作用 ．内服疗法：（！）适于泛发型进展期患者 （ 2 ） 5 mg tid 或 15 mg 晨 8AM 服，见效后 （约2-3月）每月递减5mg .维持半年 (3)用药两月无效即停药 （4）激素禁忌症及付作用 ．外用疗法 0．1%去炎松霜，肤轻松，适确得，0。1%去万， 0．2%倍它米松霜，0。025%地塞米松霜 副作用：座疮样皮损，毛囊炎，毛细血管扩张，皮肤萎缩 ．局部注射 少数限局型 去炎松混悬液，强的松龙混悬液，醋酸氢化可的松混悬液 用1%普鲁卡因稀释1：1，4次一疗程 付作用：皮肤萎缩
9 Vogt-小柳综合征: 脑、眼、耳、皮肤等多系统损 害 前驱症状: 类似感冒, 重者伴脑炎或脑膜炎 症状, 1-2周后
眼病期: 双眼急性弥漫性葡萄膜炎
恢复期：发病2月后, 上述症状开始消退, 皮肤出现 白斑, 对称、散在,可伴脱发 10 硬皮病的色素异常 11 炎症后色素减退: 皮炎、银屑病等
稳定期，皮损不再扩大，无有新发皮损 , 同形反应一般为阴性。

鉴别诊断
一 先天性
1 白化病: 先天性遗传缺陷, 酪氨酸酶活性缺乏。 毛发、皮肤 、眼均脱色素 2 贫血痣：先天减色斑, 血管功能异常, 对儿茶酚 胺敏感性增强, 血管处长期收缩状态, 造成局 部色素减退。摩擦实验、玻片压迫实验 3 无色素痣: 黑素体聚集和输送障碍所致。减色斑、 单侧、沿神经分布、形状终身不变 4 斑驳病: 三角形白色额发、头皮脱色素斑、无 色素沉着晕, 四肢、胸腹也可见色素减退斑, 中 央有色素岛, 正常皮肤也可有色素沉着斑点但 手足及背部皮肤正常。