肾性贫血的诊断与治疗
肾性贫血的诊断与治疗
预防措施
01
02
03
定期体检
定期进行肾功能检查，以 便早期发现肾性贫血。
控制原发病
积极治疗肾脏疾病，控制 血压、血糖等指标，预防 肾性贫血的发生。
避免滥用药物
避免长期或大量使用对肾 脏有害的药物，减少肾脏 损伤。
日常护理
休息与运动
根据病情适当安排休息和 运动，避免过度劳累。
情绪调节
保持乐观的心态，减轻心 理压力，有利于病情的恢 复。
监测病情
密切关注贫血症状，如乏 力、头晕等，及时就医诊 治。
饮食调理
适量摄入优质蛋白质
选择瘦肉、蛋、奶等优质蛋白质来源，避免摄入过多加重肾脏负担。
控制盐分摄入
减少盐的摄入，减轻肾脏负担，同时有利于控制血压。
多摄入富含铁、叶酸和维生素B12的食物
如绿叶蔬菜、水果、肝脏等，有助于改善贫血症状。
控制水分摄入
平。
其他药物
根据患者的具体情况，医生还可 能会开具其他药物治疗肾性贫血，
如维生素B12、叶酸等。
输血治疗
适应症
输血治疗主要用于肾性贫血严重、血红蛋白水平过低的患者，通过输注红细胞 悬液或全血来提高血红蛋白水平。
注意事项
输血治疗需严格掌握适应症，避免过度输血；同时，输血过程中需严密监测， 预防不良反应的发生。
期症状之一。
呼吸困难
头晕、头痛
心血管疾病症状
随着贫血加重，患者可 能出现呼吸困难、气短
等症状。
贫血可能导致脑缺氧， 引发头晕、头痛等症状。
严重贫血可能导致心肌 缺氧、心绞痛等症状， 增加心血管疾病风险。
02
肾性贫血的诊断
实验室检查
血常规检查
通过血常规检查可以了解贫血的程度 和类型，包括红细胞计数、血红蛋白 浓度、红细胞压积等指标。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014年+修订版)
随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高
NKF-K/DOQI 2006
贫血的发生率
120%
98.2%
100%
85.1%
80%
60%
37% 45.4%
40%
22%
20%
0% CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
120% 100% 80%
58%
60% 40% 20% 0%
非透析
98.2%
4
贫血导致CKD患者死亡率
增加，生存率降低
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
接受治疗的CKD患者Hb达标率低
仅有34.22%的 患者Hb达标
2010 Shanghai Dialysis Registry Report
绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗
Am J Kid Dis. 2001.38:803-812
肾性贫血诊断与治疗中国专家 共识（2014+修订版）解读
肾性贫血的发病率及危害 肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
贫血是CKD 常见并发症
CKD进程
正常人
诊断 CKD
CKD1
治疗 检出危 险因素
CKD 2-3
治疗 延缓进展
CKD 4
延缓进展 准备肾脏 替代治疗
CKD 5
死亡
开始肾脏 替代治疗
1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2、铁剂治疗 3、红细胞生成刺激剂 (FSAs) 治疗 4、输血治疗
肾性贫血的定义
肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞 生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫 血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质 通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第26页
C
铁剂治 疗指征
SF> 500 ug/L 标准上不常规应用静脉 补铁治疗，若排除了急性期炎症，高 剂量 ESAs 仍不能改进贫血时，可试 用铁剂治疗。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第27页
3、铁剂使用方法和剂量
非透析患者及腹膜 透析患者可先试用 口服路径补铁，或 依据铁缺乏状态直 接应用静脉铁剂治 疗。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第32页
3.ESAs治疗靶目标
血红蛋白≥110 g/L， 但不推荐 >130 g/L 以上；
目标值
依据患者年纪、 透析方式、透析 时间、ESAs 治 疗时间长短、生 理需求以及是否 并发其它心血管 疾病等情况进行 药品剂量调整
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第33页
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
②静脉路径铁剂维持性治 疗：当铁状态达标后，应 用铁剂剂量和时间间隔应 依据患者对铁剂反应、铁 状态、血红 蛋白水平、 ESAs 用量、ESAs 反应及 近期并发症等情况调整， 推荐 100 mg 每 1-2 周 1 次。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第28页
3、铁剂使用方法和剂量
假如患者 TSAT≥50% 和（或）血清铁蛋白 ≥800 ug/L，应停顿静脉补铁 3 个月，随即 重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。 当 TSAT 和血清铁蛋白分别降至≤50% 和 ≤800 ug/L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每 七天剂量需降低 1/3 - 1/2。
每6个月测量血红蛋白1次
CKD5期和 透析
每3个月测量血红蛋白1次
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
第18页
有贫血病史
评定贫血频率
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点
《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。
为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。
一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50% 以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。
（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。
贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子。
心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。
贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。
（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗， 27.1%患者进行了铁剂治疗。
（六）贫血治疗的获益1. 改善患者生活质量：2. 降低心血管疾病风险：3. 延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。
中国肾性贫血指南解读
12.KDOQI. Am J Kidney Dis 2006;47(Suppl. 3)S9–145.
贫血纠正：
Hb靶目标11-12g/dL， 不应超过13g/dL
ESA治疗贫血 Yes
纠正患者缺铁
No
血液学检查
20
KDIGO指南：监测Hb的频率
6.KDIGO 2012.
持续性血液透析者贫血的影响因素
6.KDIGO 2012. 7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392.
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2014年修订版 2014年6月
中国血液透析登记患者Hb达标水平
2010年
平均值 达标率
透析前血压(mmHg) 147/88 39.1%
血红蛋白(g/L)*
疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每 g/L，应将剂量降低约25%
月改变＞10g/L，应酌情增加或减少 ②推荐在ESA治疗4周后再调整
剂量25%
剂量
7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识. 中华肾脏病杂志, 2013, 29(5)389-392. 24.中华医学会肾脏病学分会. 中国血液净化. 2007, 6(8):440-443.
CKD 5期和透析患者， 至少每3个月测量血红蛋白1次
CKD 5期接受血液透析的患者 至少每月测量血红蛋白1次
McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.
肾性贫血病理、发生机制、流行病学、诊断措施、治疗靶目标及治疗药物
肾性贫血病理、发生机制、流行病学、诊断措施、治疗靶目标及治疗药物肾性贫血是各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
发生机制肾性贫血机制十分复杂，源于EPO生成不足、尿毒症毒素、铁代谢障碍等多种因素造成的红细胞生成减少、红细胞破坏增加和红细胞丢失增加，需经过系统规范地检查和评估后才可完成诊断。
1）红细胞生成减少常见原因：EPO生成不足、EPO活性降低、铁缺乏及代谢障碍、营养不良、甲状旁腺功能亢进、炎症状态、尿毒症毒素。
2）红细胞破坏增加常见原因：尿毒症毒素、甲状腺功能亢进、红细胞脆性增加。
3）红细胞丢失增加常见原因：透析失血、化验失血等。
流行病学CKD患者贫血患病率显著高于普通人群。
诊断肾性贫血诊断是复杂的临床问题，需要经过系统规范地检查和评估，明确贫血是否存在，排除存在肾性贫血之外的贫血性疾病，才能进行正确诊断。
A肾性贫血患者，应系统检查，明确非肾性贫血的病因(1D);＞通过系统检查除外合并的贫血疾病后，才能确诊肾性贫血(1D);＞可疑存在非肾性贫血或红细胞生成刺激剂(ESAS)治疗低反应的患者，应检验血清叶酸、维生素B12,必要时进行骨髓象检直(1D);A肾性贫血患者应进一步诊断加重贫血的危险因素(1D);＞3期以上CKD患者应常规进行贫血筛查(1D);＞针对CKD贫血患者进行网织红Hb(CHr)x血清可溶性TfR/铁蛋白对数(sTfR/logFerritin)比值及血清/血浆C反应蛋白(CRP)检验，有助于准确评估铁状态(2D);＞合并贫血和贫血初始治疗阶段的CKD患者，至少每月检测1次血常规、网织红细胞计数以及血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)(1C)；›贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的CKD患者至少每3个月检测1次血常规以及SF和TSAT(1C)o治疗靶目标1)Hb靶目标肾性贫血治疗的Hb靶目标为HbNllOg∕L,但不超过130g/L。
肾性贫血的诊断与治疗
红细胞 寿命缩短
9
评估贫血的频率
凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
无贫血病史、未使用促红细胞生成素 有贫血病史、无论是否使用促红 细胞生成素
CKD 1~3期，至少1次/1年
CKD 3～5期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月
CKD 4~5期，至少1次/6月
21
三、促红细胞生成素（EPO）治疗
3.EPO初始剂量及用量调整
（1）对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～ 100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。 （2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20 g/L，应避免1个月内血红 蛋白增幅超过20 g/L。 （3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴 有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。 （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及 临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。
1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. 2.三生蔗糖铁说明书. 3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.
18
Contents
目录
01
02 03
贫血的诊断和评估
铁剂治疗贫血
促红细胞生成素和其他制剂
2.EPO治疗靶目标 （1）血红蛋白≥110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区 间。但不推荐＞130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标 本检测Hb浓度。 （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需 求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。
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肾性贫血的诊断与治疗
慢性肾脏病是我国的一个重要公共健康问题，随着肾功能减退，贫血的发生率逐渐升高，贫血的程度逐步加重，不仅降低患者生活质量，也增加心血管疾病风险。
什么是肾性贫血？肾性贫血是指各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。
肾功能不全若伴发铁缺乏、叶酸或维生素B12缺乏，或伴发消化道出血等失血情况时，也导致贫血的发生。
肾性贫血有哪些危害？贫血不仅降低患者的生活质量，也增加心血管疾病及死亡风险。
因此，在CKD早期就重视贫血的诊断和治疗，对降低心血管并发症及死亡率均有重要意义。
贫血的诊断标准是什么？世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130 g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L，妊娠女性＜110 g/L，即可诊断为贫血。
肾性贫血的治疗药物1、铁剂治疗目前常用的铁剂补充方式主要包括口服补铁以及静脉补铁。
（表一口服铁剂与静脉铁剂比较）
（1）口服铁剂：每日应予元素铁200mg，1～3个月后评价铁状态。
（表二常用口服铁剂比较）
（2）静脉铁剂：蔗糖铁、右旋糖酐铁、山梨醇铁、羧基麦芽糖铁、异麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、纳米氧化铁等，国内主要是蔗糖铁和右旋糖酐铁。
（表三常用静脉铁剂比较）
2、红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗ESAs类药物分为普通型以及长效型，
目前全球范围内上市的长效促红素制剂有阿法达贝泊汀以及美信罗，而中国境内暂无上市的长效促红素制剂，国内代表药物为重组人红细胞生成
素。
（1）治疗时机与目标：推荐CKD患者血红蛋白100ｇ/Ｌ即可开始红细胞生成刺激剂治疗。
血红蛋白治疗目标值为≥115 g/L，但不推荐＞130 g/L。
（2）用法用量：重组人红细胞生成素初始剂量建议为100～150U/kg/周，分2～3次注射，或10000U，每周1次，皮下或静脉给药（非血液透析患者一般皆用皮下注射）。
（3）不良反应：
•高血压：所有CKD患者都应监测血压，尤其是初始接受rHuEPO 治疗时。
•癫痫：当患者伴有不可控制的高血压或体重增加过多时，应防止治疗过程中的癫痫发作。
•透析通路血栓：使用rHuEPO后，随红细胞生成增多，血细胞比容增高，血液粘度增加，可能增加血栓形成风险。
•肌痛及输液样反应：通常发生在应用rHuEPO1～2h后，出现肌痛、骨骼疼痛、低热、出汗等症状，可持续12h，2周后可自行消失。
症状较重者可给予非类固醇类抗炎药治疗。
•rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：主要表现为进行性严重贫血（Hb常以每周5～10g/L的速度下降），伴网织红细胞显著减少或缺如（绝对计数常小于10000/μl）；血小板和白细胞计数正常；
骨髓象检查有严重的红系增生障碍；血清rHuEPO抗体检测阳性。
•其他并发症：偶有引起高血钾的报道（发生率小于1%）；有促肿瘤进展或复发的风险。
3、新型肾性贫血口服治疗药物：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂
（HIF-PHI）：刺激肾脏和肝脏中促红细胞生成素基因的转录，从而导致内源性促红细胞生成素水平升高。
目前全球有４种HIF-PHI药物处于不同研究阶段，其中罗沙司他在中国人群中进行了Ⅱ期及Ⅲ期临床试验，取得了很好的效果，已被FDA批准在中国上市。