腰椎间盘突出症(3)分析
2023年腰痛(腰椎间盘突出症)诊疗方案疗效分析、总结及优化
2011年腰痛(腰椎间盘突出症)诊疗方案疗效分析、总结及
优化1000字
2011年，国家卫生计生委发布了《腰痛诊断与治疗指南》，明确了
腰痛(包括腰椎间盘突出症)的诊断和治疗原则。
该指南结合实践和
科学研究，提供了指导医生和患者进行诊疗的依据。
以腰椎间盘突出症为例，该疾病通常表现为下腰痛、下肢放射痛、
肌力下降等症状。
在治疗方面，该指南提出了药物治疗、物理治疗、手术治疗等多种选择。
药物治疗包括非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等，目的是减轻疼痛和炎症反应；物理治疗包括针灸、按摩、理疗等，
可以改善血液循环、促进神经修复和肌肉松弛；手术治疗是保守治
疗无效后的选择，主要是清除压迫神经的椎间盘组织。
该指南的出台有效地引导了临床医生的治疗选择，并取得了明显的
疗效。
然而，在实际的诊疗过程中，仍然存在以下问题：
一、药物治疗亟待优化：目前临床上使用的药物大多属于对症治疗，没有针对疾病本身的干预措施。
因此，如何研发有效的干预药物成
为了当前亟待解决的问题。
二、物理治疗需要进一步规范：物理治疗中存在手法不规范、操作
不当等问题，在实际治疗中可能会引发并发症，因此需要有更为严
格的规范和标准。
三、手术治疗需精细化管理：手术治疗需要进行严格的手术适应症、术前评估、术后康复等管理措施，以保障手术的效果和减少术后并
发症。
总之，腰椎间盘突出症的诊疗涉及医学的多个领域，在实践中需要
科学理性地选择治疗措施，避免盲目使用和不合理的治疗方式，从
而更好地治疗和预防腰痛这一常见疾病。
腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案2019
腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（2019年版）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与代码》（中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995）。
西医病名ICD-10编码为M51.202。
（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。
（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。
CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
（2）按神经分布区域的皮肤感觉麻木。
（3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
（4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
（5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）证候诊断1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或沉涩。
2．寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，痛有定处，静卧痛不减，日轻夜重，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
腰间盘突出分析
腰椎训练动作
• 1、起身运动 • 上半身如图示位置，保持髋关节紧贴地面， 同时保持下腰部及臀部放松
• 2、单膝牵伸 • 牵拉一侧膝关节直至感觉到下腰部及臀部 适度的牵伸，另侧膝关节重复相同动作。
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腰椎间盘突出的注意事项： 1、腰部活动姿势：为预防腰椎间盘突出症复发，不要做既弯腰又转腰的动作， 如扫地和拖地、弯腰搬重物等，避免长时间腰部一个姿势工作。 2、节制性生活：肾气实则腰壮，性生活过程中腰骶部血液循环的变化可致腰 肌缺血、缺氧，腰部的动作可对椎间盘产生较大的影响。 3、腰部的功能锻炼：腰肌强壮对腰椎的保护作用自然加强，可避免腰椎间盘 突出症复发，从根本上治愈腰椎间盘突出症。 4、睡硬床：睡硬床可以很效的减少腰间盘突出在身体上承受的压力。这也属 于腰椎间盘突出的日常注意事项。
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腰间盘突出训练机制
• 正常情况下，腰椎和腰肌共同支持上身的 体重并维持脊柱的功能活动。当腰椎结构 失稳，通过腰背肌锻炼后，可形成强有力 的腰背肌‘腰围’，从而代偿和支持了椎 体的负重功能，并最大限度地发挥脊柱活 动的生理功能。可见，加强腰背肌锻炼， 可加速新陈代谢，改善血液循环，增加腰 肌的弹性及力量，对防治腰痛有着举足轻 重的作用。
• 腰椎功能训练大致分伸展训练和屈曲训练。
仰卧位：
• 伸展训练 俯卧位 ：
屈曲训练
• 躯干的稳定性主要决定于脊柱，当腰椎结 构退变或者损伤时，腰椎旁肌超负荷工作 以维持脊柱稳定，时间久了，腰椎旁肌劳 损肌力下降。腰椎的稳定性、协调性和柔 韧性同时下降。 • 慢性腰痛与躯干肌无力有关，尤其与背伸 肌无力关系更密切。腰痛与腰肌无力常同 时存在，互为因果，形成恶性循环。
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症腰椎间盘突（膨）出症的临床表现（1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。
疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。
疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。
（2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。
中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。
当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。
腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。
腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。
腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。
如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。
（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。
腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。
（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。
腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案临床疗效总结分析报告
腰痛（腰椎间盘突出症）优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告一、基本情况腰痛（腰椎间盘突出症），是针灸推拿科最早确定的优势病种之一，从2013年1月到2013年12月，开展了腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案的实施工作。
期间接受诊疗方案的门诊患者共有351例，完成351例，平均治疗10天。
应用的主要治疗方法有：针灸、推拿、牵引、中频药物导入治疗、艾灸、拔罐、运动康复训练及口服中药汤剂等。
二、诊疗方案应用情况分析（一）、主要治疗方法应用情况完成的351例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：特色疗法使用率100%，中药饮片使用率 2.78%，辨证施治率100%。
其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂7例（2.78%），针灸治疗227例（90.4%），推拿治疗121例（48.2%），中，其他疗法46例（18.3%）。
（二）、应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%～75%）和差（<75%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。
具体而言，依从性好的治疗方法包括：针灸、推拿等；依从性中等的治疗方法有：牵引、中频药物导入治疗、艾灸、拔罐等。
依从性差的治疗方法有：运动康复训练及口服中药汤剂。
依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点： 1. 治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，应用较好；2. 治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好； 3. 国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。
分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有:1. 某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例低，如牵引只适合体质较好的患者； 2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受。
腰椎间盘突出症诊疗方案的疗效评价及难点分析
腰椎间盘突出症诊疗方案的疗效评价及难点分析（2010年度）疗效评价：1.一般资料：本组35例患者年龄30-65岁，平均年龄51岁，男14人，女21人，30例病程均在2-5年，2例病程小于2年，3例病程5-10年，8例患者转手术治疗。
2.治疗方法：参照腰椎间盘突出症诊疗方案疗效评价：参加JOA腰腿痛评分李彤进行疗效评价，治疗改善率=【（治疗后评分—治疗前评分）÷（满分29—治疗前评分）】×100%：4.总结：治疗总有效率达%，效果尚可。
保守治疗腰间盘突出症，影像学常无明显变化，已为研究所证实，神经根移位理论各家报导仍有一定的出入，由于病理模型的建立困难和活体研究的限制，一些力学研究的结果尚未统一，但是并不能因此而忽视对保守治疗基础理论的研究，只有医生对腰间盘突出本身有了明确的认识，才能根据病情选用适当有效的治疗方法。
难点分析：单纯中医药治疗病程较长，患者依从性差，对于疼痛缓解速度不椎间盘突出多数为慢性劳损所致，少数是急性损伤。
本病产生腰腿痛的原因除突出的髓核对神经根的机械压迫外，还有变性的髓核组织释放的组胺等化学炎性物质及自身免疫性炎性反应。
病变部位组织发生水肿、充血、粘连，牵引可使髓核在解除压力的情况下自动还纳，推拿按摩可改善局部的微循环。
七叶皂甙钠和地塞米松可抑制无菌炎症反应,松解粘连,促进水肿吸收。
维生素B12可充分营养神经，促进受压损伤神经细胞恢复。
仙灵骨葆及钙片口服对早期的骨质退行性变有一定的疗效。
这几种方法综合作用可有效改善突出椎间盘的代谢环境,促进劳损软组织的修复，使膨出的髓核解除压力及软组织修复之后逐渐自行还纳，加上病人自身的保养，可达到满意的效果。
但是对于伴有椎间盘纤维化、老化，椎管有不同程度狭窄的病人效果不佳，需手术治疗。
优化方案：（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水，止痛，消除神经根炎症药物对症治疗。
（如甘露醇，西乐葆，双氯芬酸钠，地塞米松，甲强龙等）用β七叶皂苷钠20 mg加入5%葡萄糖注射液或%氯化钠注射液250 ml溶解后，30～40滴/min，静脉滴注，每日1次，疗程7-10天。
腰椎间盘突出症诊疗规范
腰椎间盘突出症诊疗规范
【诊断标准】
1．多见于青壮年患者，有下肢放射性疼痛。
2．临床表现
（1）下腰痛。
（2）神经根压迫症状下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。
（3）感觉、肌力、功能障碍。
（4）腱反射改变。
3．X线片间隙变化，侧弯，主要用于鉴别。
4．CT，MRI，椎管造影，CTM突出物高度﹥椎管矢状径的1/3。
5．选择性神经根造影。
6．肌电图大P波或纤颤电位。
【治疗原则】
1．非手术治疗：卧床休息，消炎止痛药。
2．手术治疗：
（1）椎板扩大开窗减压，髓核摘除术。
（2）腰间盘镜下髓核摘除术。
（3）椎板减压，间盘切除，内固定植骨融合术：用于伴有明显椎间不稳定患者。
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外伤
急性损伤如腰扭伤，
并不直接引起腰椎间 盘突出。但是在失去 腰背部肌肉的保护情 况下，极易造成椎间 盘突出。
过度负重
从事重体力劳动和举
重运动常因过度负荷 造成椎间盘早期退变。 当脊椎负重１００Ｋg 时，正常的椎间盘隙 变窄１.０mm，向侧方 膨出０.５mm。而当椎 间盘退变时，负同样 的重量，椎间隙变窄 １.５～２mm，向侧方 膨出１mm、压迫神经根
和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多 数病人可根据病史、症状、体征和腰椎CT片作出明确 诊断。但应注意以下几个问题：1、肯定腰腿痛确系由 腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、 椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。2、确定椎间盘 突出的平面，明确定位。3、确定椎间盘突出的类型。 4、有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。
2、中央型 髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经 根和通过硬脊膜压迫马尾神经，引起神经根和马尾神 经损伤的症状和体征。以旁中央型为多，正中央型较 少。 （1）旁中央型：突出物位于椎间盘后方中央偏于 一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，也可两侧同 时受压，但常以一侧偏重 。 （2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中， 一般突出范围较大，或髓核和纤维环碎块脱出位于后 纵韧带下、进入硬膜外间隙，甚至突入硬膜囊内，使 双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便 功能障碍和鞍区感觉障碍，严重者可致瘫痪。
（一）临床表现
腰痛和放射性下肢痛
是本病最突出的症状，发生率可高达96.5%。多数 病人现有腰痛，再出现腿痛；部分病人腰痛和腿痛同 时出现；少数病人只有腿痛而无腰痛 。 一般急性期疼痛较重， 时间长了后疼痛可减轻。 疼痛的性质：多为刺痛、烧灼样痛或刀割样痛， 常伴有麻、胀等感觉。
疼痛的特点： （１）下肢痛沿神经根分布区放射，腰３.４ 间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内侧；腰４.５间 盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足背或踇趾；腰５骶 １间盘突出多放射至小腿外侧、足跟或足背外侧。 （２）与腹压、活动、体位有明显关系： 一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧； 疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解 疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。
一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发
生的，而外伤则常为发病的重要原因。 日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负 荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的 后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变 为薄弱。 在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度 外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均 可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变 性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环 损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神 经，引起放射性痛，故有腰痛、 放射性下肢痛及神经 功能损害的症状和体征。
脊柱的畸形
先天性及继发性脊柱
畸形患者，由于椎间 盘不仅不等宽，并且 常存在扭转，这使得 纤维环所承受的压力 不一，而容易加速椎 间盘的退化
二、腰椎间盘突出症的病理变 化
腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段：
1、突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状 物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损 伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症 状。 2、椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力 增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫 神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经 而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间 盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发 生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓 核突出的病理形态不同，常分为三种类型：
（1）根肩型：突出物位于神经根的外前侧， 将神经向后内侧挤压，临床表现为根性放射痛， 脊柱弯向健侧，突向患侧。 （2）根腋型：突出物位于神经根的内前方， 将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛， 脊柱多弯向患侧，突向健侧。 （3）根前型：突出物位于神经根前方，将神 经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛， 脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯 畸形。
分为典型和非典型；根据椎间盘突出的可还纳与否可 分为可还纳型和不可还纳型；根据突出的方向和部位 可分为前突出、侧方突出、后方突出、全盘四周膨出、 椎体内突出和极外侧型，其中以后方突出中的旁侧型 和中央型最为多见，约占99%以上。现着重介绍此两 型： 1、旁侧型 髓核突出位于椎间盘的后外侧即后 纵韧带的外侧缘，突出可为一侧或两侧，但以一侧居 多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出 物与神经根的关系，此型又可分为根肩型、根腋型和 根前型。
（1）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变 的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常 可自行或经非手术治疗还纳。 （2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓 核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围 组织粘连。 （3）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂 口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕 过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离 病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大， 常可造成广泛的神经根和马尾损伤。 破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不 能自行还纳，需手术治疗。
腰椎间盘突出症
Protrution of Intervertebral Disc PID
曲阳县第二中心医院
杨军民
腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见
病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发 于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截 瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造 成很大影响。
一、 腰椎间盘突出症的原因
A
B A、隆起型 B、破裂型 C、游离型
C
3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎 间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘 突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与 增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。
三、腰椎间盘突出症的分型
腰椎间盘突出症的分型很多，根据临床症状和体征可