美国CDC2011年预防血管导管相关感染指南介绍_吴安华
中心静脉导管相关性血流感染的预防与控制 ppt课件
5、抗凝剂：
（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感 染的风险。 （2）ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管 相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内 静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓 形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。 （3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。
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四、插管部位皮肤准备
1. 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前， 应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。 若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或 70%酒精。（ⅠA） 2. 尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消 毒作用差异。（未明确） 3. 根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的 消毒剂已干燥。（ⅠB）
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三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残
留血迹时，及时更换
无针导管系统
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八、患者清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减 少CRBSI。（Ⅱ类）
洗必泰全身擦浴
1、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 2、减少交叉感染 3、降低CRBSI的发生率 4、减少抗生素的使用
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十一、更换CVC、PICC及血透导管
1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉 导管来预防导管相关感染。（ⅠB） 2、不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床 表现综合评估。（Ⅱ） 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导 管来预防感染。（ⅠB） 4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝 更换。（ⅠB） 5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换 有故障的非隧道式导管。（ⅠB） 6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行 操作前，须重新更换无菌手套。（Ⅱ）
从不同的国际指南看血管内导管感染预防和治疗
未决问题： 证据缺乏、没有有效的专家共识存在。
导管相关感染定义-KDOQI 2006
定义
出口感染：炎症限于导管出口处、卡夫以外的导管部分， 分泌物细菌学证实阳性。
隧道感染：导管卡夫以上炎症、疼痛、可以有细菌学培 养阳性的排出物。 导管相关性菌血症：血培养阳性，伴或不伴发热症状。
导管相关血液感染-KDOQI 2006
抗菌药膏品种
CDC-2011推荐用1和2
44-60元/支
1、聚维酮、碘酒软膏； 我国有：杆菌肽/新霉素/ 2、杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B 多粘菌素B/利多卡因软膏 软膏； 杆菌肽/新霉素/多粘菌素B软膏可 能效果类似但是需要研究。 3.细菌蜜（BACTERIA LHONEY） 4.莫罗匹星，覆盖细菌谱能力有 限；耐药可能。） 5.洗必泰凝胶：不推荐，因抗菌 谱有限。
血路：连接病人导管的动静脉端 和透析器的体外循环设备。
导管各部分命名
CAP
HUB
CLIP
LIMB CUFF
CATHETER
HUB
接头消毒方式、接头设计影响
3-5秒消毒远远不足； 单独70%酒精、或者70%酒精加3.15%洗必 泰搓擦15秒效果更好。
脉冲式冲管 至少每个管头10cc NS
冲管不等于封 管，一定要冲 管
第二号 CRBSI危险因素：
接头（HUB）不洁
插管10天以上发生的CRBSI 可能与接头污染有关。 原因： 管道或者接头不清洁； 消毒方式不对（消毒剂未干）； 接头设计有关。
KDOQI-2000 CRB预防方案
1.打开导管盖子前，用聚维酮液体侵泡的纱布 包裹两个接头5分钟。 2.连接导管全程病人和操作护士必须戴口罩， 面罩是不够的。 3.护士在进行连接时必须使用新一次性手套。 4.盖子一打开，接头表面马上用聚维酮侵泡的 脱脂棉擦洗。 5.导管接头要马上接上，永远不能一直暴露在 空气里。 6.透析结束或者其他原因打开接头时这儿程序 要重复。 7.尽量减少使用透析导管，如果有流量问题要 马上上报。
预防血管内导管相关性血流感染指南
预防血管内导管相关性血流感染指南美国CDC 2002卫生部医政司与亚太感染控制学会（APSIC）医院感染控制促进项目（ICCP）工作组组织编译BD公司特别赞助支持目录页与出版方信息MMW系列出版丛书由CDC流行病学部，美国亚特兰大健康和人员服务部出版GA 30333引用CDC预防血管内导管相关性感染指南。
MMWR2002;51（NO.RR-1 包括页数CDCJulie L.Gerberding,M.D.,M.P.H.DirectorDavide W.Fleming,M.D.Deputy Director for Science andPublic HealthDixieE.Snider,Jr.,M.D.,M.P.H.Associate Director for Science流行病学部Stephen B.Thacker,M.D.,M.Sc.Director科学和健康交流部John W.Ward,M.D. Director Editor,MMWR SeriesSuzanneM.Hewitt,M.P.A.Managing EditorTeresa F.RutledgeRachel J.WilsonProject EditorsMalbea A. HeilmanBeverly J. HollandVisual Information SpecialistsQuang M. DoanErica R. ShaverInformation Technologe Specialists目录导言 (1)成人和儿科患者血管内导管相关血流感染：概述 1流行病学和微生物学 (3)发病机理 (3)预防成人和儿童患者导管相关性血流感染策略 4导管的更换 (6)儿科患者血管相关性血流感染的特殊考虑 (7)成人和儿童患者血管内置管的建议 (8)附件A (12)附件B (13)参考 (14)001 页此后按所需的关系安排页数预防血管内导管相关性血流感染的指南Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related InfectionsPrepared byNaomi P. O'Grady, M.DMary AlexanderE. Patchen Dellinger, M.D.Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H.Stephen O. Heard, M.D.Dennis G. Maki, M.D.Henry Masur, M.D.Rita D. McCormick, M.D.Leonard A. Mermel, D.O.Michele L. Pearson, M.D.Issam I. Raad, M.D.Adrienne Randolph, M.D., M.Sc.Robert A. Weinstein, M.D.National Institutes of Health, Bethesda, MarylandInfusion Nurses Society, Cambridge, MassachusettsUniversity of Washington, Seattle, WashingtonOffice of the Director, CDC, Atlanta, GeorgiaUniversity of Massachusetts Medical School, Worcester, MassachusettsUniversity of Wisconsin Medical School, Madison, WisconsinUniversity of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, WisconsinRhodeIsland Hospital and Brown University School of Medicine, Providence, Rhode IslandDivision of Healthcare Quality Promotion, National Center for Infectious Diseases, CDC, Atlanta, GeorgiaMD Anderson Cancer Center, Houston, TexasThe Children's Hospital, Boston, MassachusettsCook County Hospital and Rush Medical College, Chicago, IllinoisThe material in this report was prepared for publication by the National Center for Infectious Diseases, James M. Hughes, M.D., Director; Division of Healthcare Quality Promotion, Steven L. Solomon, M.D., Acting Director摘要此指导方针已由导管植入者和负责医院感染监测和控制的有关人员改进了。
医院感染管理科
1
中心静脉导管（ CVCs ）
2
外周及中线导管
3
经外周中心静脉导管（ PICC）
? 对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ ⅠA类）
? 当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选 择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风 险。（ⅠB类）
? 对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨 下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（Ⅰ A类）
血管内导管相关血流感染（CRBSI）危险因素：
1. 中心静脉导管留置时间过长（通常置管 30天以后发生感染）；
2. 医院内细菌定植于患者机体； 3. 导管相关的医疗操作频率高； 4. 无菌操作不严格； 5. 患者疾病严重程度及基础疾病（如：糖
尿病等）；
6. 输液系统污染; 7. 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液 污染等）； 8. 静脉导管的材质（某些材料所制导管的 表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，
? 当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA类） ? 当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），
应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB类）
? 对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采 用造瘘或植入等方式而非 CVC。（ⅠA类）
? 使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的 话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导 技术仅供接受过全面培训的人员使用。（ⅠB类）
? 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。 （ⅠB类）
如： 聚氯乙烯、聚乙烯）； 9. 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真 菌血流感染； 10.插管技术及置管后的护理。
血管内导管分类：
Hale Waihona Puke 植入血管类型外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管
血管内导管导致感染预防指南
血管内导管导致感染预防指南简介本文为医疗保健工作者提供了减少血管内导管有关的血液系统感染(CRBSI)的背景资料和建议。
这些指导方针取代了原有的血管内器械相关感染预防指导方针，后者发布于1996年[1]。
血管内导管相关的血液系统感染预防指导方针是为那些施行导管插入术术者以及医院、门诊和家庭保健部门里负责监督和控制感染的人员而制定的。
这一方针是由危重症医学、感染疾病、健康保健感染控制、外科、麻醉、介入反射学、肺脏医学、儿科和护理学等各学科的专业人士组成的一个工作小组所制定的。
这一工作小组由危重症医学学会(SCCM)领导，合作单位有美国感染病学会(IDSA)、美国医疗保健和传染病学会(SHEA)、外科感染学会(SIS)、美国胸内科医师学会(ACCP)、美国胸科学会(ATS)、美国危重症麻醉医师学会(ASCCA)、美国感染控制和传染病专业协会(APIC)、注册护士学会(INS)、肿瘤护理学会(ONS)、心血管和介入反射学学会(SCVIR)、美国儿科学会(AAP)以及疾病控制和预防中心(CDC)的健康保健感染控制咨询委员会(HICPAC)。
本报道中的建议得到了HICPAC和其它专业组织的一致认同。
成人和儿童患者血管内导管相关的血液系统感染：综述背景血管内导管是现代医学实践特别是重症监护病房(ICUs)不可缺少的。
虽然这些导管提供了所需要的血管通道，但它们的应用也使患者面临局部和全身感染并发症的危险，包括局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其它转移性感染（如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、和眼内炎）。
卫生保健机构每年要购买数百万的血管内导管。
CRBST的发生率根据导管的类型、导管操作频率和患者相关因素（如基础疾病和病情的严重程度）而有极大的不同。
外周静脉导管是建立血管通道使用最多的方法。
虽然与外周静脉导管相关的局部和血液感染（BSIs）的发生率通常很低，但每年严重的感染并发症都会因此类型导管的频繁应用而造成相当大的发生率。
手术部位感染预防与控制(吴安华)
发病率与危险因素
* 慢性疾病：患慢性肾脏疾病、糖尿病、粒细胞减少、血小板增多症、免疫缺陷、严 重营养不良、尿毒症、慢性肺疾患、术前低蛋白血症、手术部位放射治疗时等患者， 由于全身抵抗力下降对细菌的易感性增加，属高危人群。高血糖是SSI已知的独立 危险因素。Fumary和他的同事证明深部胸骨切口感染在术后实施持续胰岛素输注严 格控制血糖能显著改善疗效。如果有必要，术前、术中和术后都应优化控制血糖 * 住院时间：住院时间越长，手术部位感染率越高。据统计术前住院ld患者清洁切口 感染率为1.2％，一周为2.1％，二周为3．4％，三周以后则高达14．7％，感染率 与日俱增的原因可能是患者皮肤上和体内存在的细菌与医院环境中和医护人员身上 携带毒力强且具耐药性的细菌相交融所致
发病率与危险因素
危险因素
影响SSI感染相关的危险因素甚多，且导致手术切口感染的先决条件是：必须有细菌的来源、合适 的传播载体、足够的细菌数量和细菌毒力以及患者的自身免疫力降低等因素，极易引起感染。临床 造成SSI感染的危险因素主要为以下方面： l 年龄因素：年龄因素中主要指老年人和婴幼儿术后易发生感染，目前已被公认为手术部位感染独立 的危险因素。其原因是前者因机体老化导致全身免疫防御功能低下，后者则系免疫系统尚未健全而 罹患感染。 l 肥胖因素：临床流行病学调查显示，肥胖者术后感染率大约为13.5%～16.5%，明显高于非肥胖患者， 也被视为手术部位感染的危险因素。肥胖感染机遇增大的原因可能与脂肪组织血供量少以及影响手 术暴露，延长手术时间，并难以完全避免脂肪层死腔形成有关。
概
况
* 七年之后即1999年美国CDC新制定了预防手术部位感染的准则，将SSI分为切口和器官/腔隙感染 * SSI可分为皮肤皮下组织感染（表浅切口感染）和深部软组织感染（深部切口感染） * 器官/腔隙SSI可发生于机体的任何部位（器官或腔隙），而不是发生在手术切口的体表层，后者 是开放的 * 2004年美国卫生系统药师学会（American Society of Health-System Pharmacists, ASHP）、美 国CDC和多个专业组织共同制定了预防手术感染指南。指南刊登在Clin Infect Dis 2004年第38期
预防血管内导管相关感染指南(译文)
预防血管内导管相关感染指南（译文）北京军区总医院药理科李勇（译）资料来源：Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.由美国感染病协会（IDSA）制订，发表在Clinical infectious diseases 2002; 35:1281-307一、缩写BSIs Bloodstream infections 血流感染CRBSI In travascular catheter-related bloodstream in fecti ons 血管内导管相关血流感染CVCs Central venous catheters 中心静脉导管ICU Intensive care units 重症监护病房PICC Peripherally inserted central venous catheter 经外周中心静脉导管CRBSI发生率的常用表示方法x例次/1000个导管留置日二、预防血管内导管相关感染的要点1•对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训2•留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作3.2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好4•常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施5•常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管三、基本知识介绍（一）一般情况一定条件下，留置血管内导管是必需的医疗操作。
但是，置管患者存在发生感染的危险，包括局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等。
CRBSI的发生率与导管种类、导管相关医疗操作的频率、患者病情（如基础疾病、疾病严重程度等）等因素相关。
外周静脉导管相关局部和BSIs发生率很低，但由于使用频率最高，造成的严重感染也时有报道。
血管内导管相关的严重感染主要与CVCs相关。
2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南
2011年美国CDC血管内导管相关感染预防指南最新BUNDLE:1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。
推荐意见要点：一、教育、培训与人员配备1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。
（ⅠＡ类）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。
（ⅠＡ类）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。
（ⅠＡ类）4.确保ICU适当的护理人员的水准。
观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。
（ⅠＢ类）二、导管及插管部位选择（一）、外周及中线导管（midline catheter）1.对于成年人，应选择上肢部位进行插管。
（Ⅱ类）2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。
（Ⅱ类）3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。
（ⅠＢ类）4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。
（ⅠＡ类）5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。
（Ⅱ类）6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。
对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。
（Ⅱ类）7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。
（ⅠＢ类）（二）、中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。