血管内导管相关感染.ppt
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血管内导管相关感染 诊断、处理及预防
现状
美据国文在献美报国道，，每我年 院国内导血管液相感关染性约感超 过染2率08万.5例4%，，其中 9C0R%B与SI中感心染静率脉达导 管1.5有4%关
在英国每年也超过 6000在次IC，UC中R，BS中I 心 的病静死脉率插达管到较未插 12~2管5者%引起血液感
敏感病原菌所致CRBSI，进行有效抗菌或抗真菌治疗 后，菌血症或真菌血症仍持续 72 h 以上者，应移除 导管。
2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意 识方面。
CRBSI危险因素
股静脉插管是一个独立危险因素
增加危险性因素
置管前住院时间长
留置时间长
插管部位微生物严重 导管接头污染重
颈内静脉插管
中性粒细胞减少
早产儿
TPN
导管护理达不到要求
CRBSI的机制
皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致 导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起 局部或全身感染；
导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血 液培养分离到相同病原体，并且病人有血液 感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据， 但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为 是CRBSI的间接证据
2011年美国CDC指南
Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤
染高出20-30倍
CVC的主要用途
补液与给药 输血或血制品 全静脉营养 血流动力学监测
常见的感染类型
导管病菌定植 局部感染
导管相关性血液感染（ CRBSI ）
输液相关的血液感染
CRBSI危险因素
1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊 导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接 头，使用时间长。
5 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消 毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己 定的海绵敷料
血管内导管相关感染的治疗
1
导管的处理
2
抗菌药物的使用
导管的处理 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)
怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后 再做出是否拔除或者更换导管的决定
短程导管
CRBSI 患者如为革兰阴性杆菌、 金葡菌、 肠 球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管(A20)
33. CRBSI 患者尝试保留导管时, 应加做血培 养。如果血培养在恰当抗生素治疗 72 h 后仍 为阳性应移除导管(B 20)。
34. 由低毒但难以清除的微生物(例如枯草杆菌、 微球菌、 丙酸杆菌)所致的长程和短程 CRBSI, 在多次血培养(至少1 份血标本留自外周静脉) 阳性并除外污染后，通常应移除导管(B 20)。
推荐意见
21
对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症， 建议拔除中心静脉导管（D）
Baidu Nhomakorabea22
念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议 拔除中心静脉导管（A）
血管内导管相关感染诊断和处理临床 指南:美国感染病学会2009 年
有下列情况应移除导管:
长程导管CRBSI
严重脓毒症、 化脓性血栓性静脉炎、 心内膜 炎、 抗生素治疗> 72 h 血流感染持续、 或为 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 真菌、 分枝杆菌感 染( A20)。
19
怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状 态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）
不同菌种与导管处理
表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2%
Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826
金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%~~33%)
导管的种类
感染的严重程度
导管对于患者的意义
再次插管可能性及并发症
更换导管和装置可能产生的额外费用
指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）
推荐意见
18
仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的 证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但 应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与 周围血两份标本进行培养（B）
35. 对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI,除 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 杆菌属、 微球菌属、
分枝杆菌、 丙酸杆菌和真菌等所致者外,多数 患者由于可以放置导管的部位有限, 需要长期 保留导管以维持生命者(例如血液透析、 短肠 综合征患者) , 应尝试不移除导管,使用抗生素 全身治疗和导管内放置抗生素治疗( B 20)。
J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 1072–8 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35
推荐意见20： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导 管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）
另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在 导管上黏附定植，引起CRBSI；
微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。
诊断标准——中华医院感染管理学会
常见类型的诊断
局部感染
插管局部皮肤有红肿、 压痛或脓性分泌物
导管病菌定植
插管部位无感染征象而远端导 管半定量培养发现病菌≥ 15个或 定量培养病菌浓度≥103 导管相关性血液感染
CRBSI常见病原菌
近年
鲍氏不动杆菌 20.6％ 表皮葡萄球菌 17.7％ 白色假丝酵母菌 11.9％
张宏娟;王金龙 .血管内导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性分析 [J]中华医院感染学杂志 2011 Vol. 19 218-220
针对病原治疗
注意事项
念珠菌属或金葡菌所致 CRBSI，治疗时应及时移除 导管。
Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精
或酒精，>15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）
2011年美国CRBSI防控要点
1 对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育 2 在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施 3 用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 4 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段
现状
美据国文在献美报国道，，每我年 院国内导血管液相感关染性约感超 过染2率08万.5例4%，，其中 9C0R%B与SI中感心染静率脉达导 管1.5有4%关
在英国每年也超过 6000在次IC，UC中R，BS中I 心 的病静死脉率插达管到较未插 12~2管5者%引起血液感
敏感病原菌所致CRBSI，进行有效抗菌或抗真菌治疗 后，菌血症或真菌血症仍持续 72 h 以上者，应移除 导管。
2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意 识方面。
CRBSI危险因素
股静脉插管是一个独立危险因素
增加危险性因素
置管前住院时间长
留置时间长
插管部位微生物严重 导管接头污染重
颈内静脉插管
中性粒细胞减少
早产儿
TPN
导管护理达不到要求
CRBSI的机制
皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致 导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起 局部或全身感染；
导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血 液培养分离到相同病原体，并且病人有血液 感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据， 但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为 是CRBSI的间接证据
2011年美国CDC指南
Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤
染高出20-30倍
CVC的主要用途
补液与给药 输血或血制品 全静脉营养 血流动力学监测
常见的感染类型
导管病菌定植 局部感染
导管相关性血液感染（ CRBSI ）
输液相关的血液感染
CRBSI危险因素
1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊 导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接 头，使用时间长。
5 当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消 毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己 定的海绵敷料
血管内导管相关感染的治疗
1
导管的处理
2
抗菌药物的使用
导管的处理 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)
怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后 再做出是否拔除或者更换导管的决定
短程导管
CRBSI 患者如为革兰阴性杆菌、 金葡菌、 肠 球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管(A20)
33. CRBSI 患者尝试保留导管时, 应加做血培 养。如果血培养在恰当抗生素治疗 72 h 后仍 为阳性应移除导管(B 20)。
34. 由低毒但难以清除的微生物(例如枯草杆菌、 微球菌、 丙酸杆菌)所致的长程和短程 CRBSI, 在多次血培养(至少1 份血标本留自外周静脉) 阳性并除外污染后，通常应移除导管(B 20)。
推荐意见
21
对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症， 建议拔除中心静脉导管（D）
Baidu Nhomakorabea22
念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议 拔除中心静脉导管（A）
血管内导管相关感染诊断和处理临床 指南:美国感染病学会2009 年
有下列情况应移除导管:
长程导管CRBSI
严重脓毒症、 化脓性血栓性静脉炎、 心内膜 炎、 抗生素治疗> 72 h 血流感染持续、 或为 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 真菌、 分枝杆菌感 染( A20)。
19
怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状 态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）
不同菌种与导管处理
表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2%
Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826
金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%~~33%)
导管的种类
感染的严重程度
导管对于患者的意义
再次插管可能性及并发症
更换导管和装置可能产生的额外费用
指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）
推荐意见
18
仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的 证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但 应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与 周围血两份标本进行培养（B）
35. 对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI,除 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 杆菌属、 微球菌属、
分枝杆菌、 丙酸杆菌和真菌等所致者外,多数 患者由于可以放置导管的部位有限, 需要长期 保留导管以维持生命者(例如血液透析、 短肠 综合征患者) , 应尝试不移除导管,使用抗生素 全身治疗和导管内放置抗生素治疗( B 20)。
J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 1072–8 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35
推荐意见20： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导 管，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）
另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在 导管上黏附定植，引起CRBSI；
微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。
诊断标准——中华医院感染管理学会
常见类型的诊断
局部感染
插管局部皮肤有红肿、 压痛或脓性分泌物
导管病菌定植
插管部位无感染征象而远端导 管半定量培养发现病菌≥ 15个或 定量培养病菌浓度≥103 导管相关性血液感染
CRBSI常见病原菌
近年
鲍氏不动杆菌 20.6％ 表皮葡萄球菌 17.7％ 白色假丝酵母菌 11.9％
张宏娟;王金龙 .血管内导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性分析 [J]中华医院感染学杂志 2011 Vol. 19 218-220
针对病原治疗
注意事项
念珠菌属或金葡菌所致 CRBSI，治疗时应及时移除 导管。
Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精
或酒精，>15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）
2011年美国CRBSI防控要点
1 对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育 2 在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施 3 用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒 4 避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段