慢性咳嗽的诊断与治疗2011巡讲

• 大量抗菌药物使用
慢性咳嗽的常见原因
• 咳嗽变异型哮喘(CVA) • 上气道咳嗽综合征(UACS)
• 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
• 胃食管反流性咳嗽(GERC) • 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例 的70%～95%.
慢性咳嗽其它病因
较少见,但涉及面广,如： –慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性%－38% • 感冒一年四季都会发生，春秋季是多发期， • 美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊
原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元
慢性咳嗽诊治现状调查
•平均就诊医疗机构数 •平均就诊达次数 •曾误诊为“慢支”、“支 气管炎”或“慢性咽炎” •曾用抗生素治疗 •胸片检查 92% 100% 2.67 18次 76% 最高15家 最高100次
“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。 “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣”。 ----《医学心悟》
咳嗽病因复杂
涉及不同解剖系统
除主要分布于上、 下呼吸道外，尚存在于 鼻窦、胸膜、心包膜、 膈、食道、胃、耳道、 鼓膜等处。 传入、传出冲动均 经迷走神经传导。
误诊误治率高如入迷宫
广州呼研所2006
2018/10/21 10
• • • • •
咳嗽的重新认识 重视慢性咳嗽的病因诊断 慢性咳嗽的病因诊断及程序 慢性咳嗽病因的特异性治疗方案 慢性咳嗽经验性的治疗
咳嗽的分类
根据病程
急性咳嗽：<3周 亚急性咳嗽：3-8周 慢性咳嗽：>8周
急性咳嗽 ＜ 3周 亚急性咳嗽 3-8周 慢性咳嗽 ≥8周
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
最常见的病因 • 普通感冒

其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: • 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） • 细菌性鼻窦炎 • 支气管哮喘等
慢性咳嗽的定义
• 持续>8周
• 引入系统诊断程序的概念 • 咳嗽的研究走进现代水平
•
1998年 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治 指南在美公布（CHEST 1998; 114,
Supplement: 133S-181S）
• 参与该制定指南的委员会成员来自 世界各地：澳大利亚, 加拿大, 英 国, 美国
2005年 • 中国首个咳嗽的诊断与治 疗指南公布(中华结核和呼吸
广州呼吸疾病研究所专科门诊
n=86
20 15.1
％
10
12 7
10.5
0 CVA PNDS EB GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
慢性咳嗽的病因构成
咳嗽病因
嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 变应性咳嗽 胃食管反流 慢性咽炎 感冒后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 左心衰竭 肺间质纤维化 病因未明
慢性咳嗽的主要病因构成
50 41 40 30 24
美
国
n=102
％
21 14
20 10 0 UACS/PNDS Asthma GERC
Others
Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7.
慢性咳嗽的主要病因构成
30 27.9 25.6
• 常规X线检查阴性
• 肺通气功能测定正常 • 非血管紧张素转换酶抑制剂ACEI诱发者，如未用ACEI 类药物或已停用4周以上仍咳嗽者 • 无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉 尘暴露史 • 无近期上呼吸道感染，或治疗8周以上仍咳嗽者。
慢性咳嗽误诊误治严重！
• 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” • 重复不必要的各种检查（影像学）
咳嗽的利弊
利： 清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物 弊： 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症 （心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖 器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并 发症）
咳嗽对病人的影响
咳嗽是生理保护性反射动作，能将呼吸道异物或分泌物排 出体外；另一方面也具有病理性，是呼吸系统常见症状之一。
感到明显疲乏 明显感到尴尬难堪 长时间焦虑
27% 43% 53%
延误学习、工作或其他计划
严重影响睡眠 患者有明显厌烦情绪 女性患者因咳嗽诱发尿失禁
42%
40% 53% 48%
广州呼研所2006
咳嗽的流行病学
• 咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯
一的症状或伴随症状
• 呼吸专科：95% • 普通内科：50%
病因分布（%）
22%（51例） 17%（39例） 14%（31例） 12%（28例） 12%（27例） 8%（19例） 5%（11例） 4%（10例） 1%（ 2例） 0.5%（ 1例） 0.5%（ 1例） 4% （9例）
慢性咳嗽的诊断与治疗
武汉大学中南医院
林宇辉
• • • • •
咳嗽的重新认识 重视慢性咳嗽的病因诊断 慢性咳嗽的病因诊断及程序 慢性咳嗽病因的特异性治疗方案 慢性咳嗽经验性的治疗
咳嗽诊治研究的大事记
1977年 • 发表了有关咳嗽的详细综述（
Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91）
呼吸系统
耳鼻咽喉
消化系统 心血管系 统
咳嗽的新认识
传统认识
咳嗽=呼吸系统疾病 （气管、支气管炎） 疗效差：多种抗生素治 疗无效 费用高：无效的治疗， 无益于病人 长期困惑着临床医师
新认识
涉及不同解剖部位 (多系统):鼻,气
管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态 反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来 完整的评估和治疗咳嗽, 需要一个 科学规范的诊治指导
杂志.2005;28(11):738-44)
2006
• • • 美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006; 129, Supplement:
1S-292S）
指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 新术语： 以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS） 使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽