介入诊疗资质授权申请表
医生介入手术申请书
我是贵院【科室名称】的一名普通医生，怀着对医学事业的热爱和对患者健康负责的初心，我特此提交我的介入手术申请书，希望能够得到您的批准，让我有机会参与到介入手术的治疗工作中。
以下是我的个人情况和申请理由：一、个人情况1. 教育背景：我毕业于我国知名医学院校，专业为【专业名称】，取得了医学学士学位。
在校期间，我认真学习专业知识，积极参与各类医学实践活动，积累了扎实的理论基础和实践经验。
2. 专业技能：在临床工作中，我先后在【实习医院/科室】和【工作医院/科室】进行了为期【实习/工作年限】的实习/工作，期间参与了多次介入手术，掌握了介入手术的基本操作技能，包括导管插入、造影、栓塞等。
3. 业务能力：在工作中，我始终以患者为中心，关心患者疾苦，不断提高自己的业务水平。
在【具体案例】中，我成功完成了【手术名称】，为患者解除了病痛，得到了患者和同事的一致好评。
二、申请理由1. 增强临床经验：介入手术作为现代医学的重要手段，具有微创、疗效显著等优点。
通过参与介入手术，我能够进一步提高自己的临床操作技能，丰富临床经验，为患者提供更优质的医疗服务。
2. 提高医疗质量：介入手术对医生的技术要求较高，通过参与手术，我能够不断提高自己的专业素养，为患者提供更精准、更有效的治疗方案，从而提高医疗质量。
3. 服务患者需求：随着医疗技术的不断发展，越来越多的患者需要介入手术治疗。
作为医生，我有责任为患者提供全面的医疗服务，满足他们的需求。
4. 促进科室发展：介入手术是科室发展的重要方向之一。
通过参与手术，我能够为科室的介入手术团队贡献力量，推动科室的全面发展。
综上所述，我怀着对医学事业的热爱和对患者健康负责的初心，特此提交我的介入手术申请书。
恳请领导批准，让我有机会参与到介入手术的治疗工作中，为患者提供更优质的医疗服务，为我国医疗事业的发展贡献自己的力量。
此致申请人：【姓名】申请日期：【年月日】【科室名称】【医院名称】。
2012江西省介入诊疗技术临床应用能力评价申请表
受理编号：介入诊疗技术临床应用能力评价申请表申请单位：（公章）执业许可证号码：所在地：市申请日期：年月日审查日期：年月日江西省卫生厅制填表说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经血管介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。
四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
五、如是选择题，请在所选择项相应的□中打“√”。
六、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。
八、请同时提交下列材料：（一）医疗机构书面申请；（二）医疗机构概况；（三）《医疗机构执业许可证》复印件；（四）相关的技术规范和管理制度；（五）其他有关资料（对以上资料的补充说明）。
九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
受理编号：具有三级以上介入手术能力执业医师资格认定申请表申请人：执业医师证号码：从事类别：神经介入□外周血管介入□综合介入□所在单位：申请日期：年月日江西省卫生厅制填表说明一、申请人员在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》和《神经介入诊疗技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、如是选择题，请在所选择项相应的□中打“√”。
四、执业证号、执业类别、执业范围按照《执业医师证书》填写。
五、2012年数据填报2012年1月1日至2012年7月31日。
六、受理编号由省卫生厅填写。
七、请同时提交下列材料：（一）申请人《执业医师证书》、技术职称证书复印件；（二）至少2份本专业主任医师的推荐表，其中至少1名为外院医师。
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作制度与审批程序、诊疗项目、申请表
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：副组长：成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，***任办公室主任。
四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。
五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《广安市人民医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。
（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。
医师手术、麻醉、有创、介入准入授权文件夹【范本模板】
医师资质（手术、麻醉、有创、介入)准入授权管理文件夹说明:本文件夹主要围绕医师的各种诊疗技术的资质授权管理而建立，科室如有个性化诊疗技术资质授权的相关资料,可一并存入该文件夹。
一资料归档要求：1.1 统一用A4纸打印1。
2 A4资料册（80页）盛装1.3 资料册标签：医师手术准入授权管理文件夹-XX 科（黑体48号字）1。
4 以口取纸粘贴于文件活页右下角并标注页码。
1。
5 文件夹第一页为目录，将资料名称按时间先后顺序在目录上逐一进行手动登记，要求字迹工整、清晰可辨，或打印后逐条粘贴。
二具体内容要求文件夹包含医师手术资质准入授权管理、医师麻醉资质准入授权管理、医师有创操作资质准入授权管理、医师介入诊疗资质准入授权管理、抗菌药物使用资质授权管理、其他资质授权管理、培训管理七部分，各相关科室准备相应的文件夹内容.(一)医师手术资质准入授权管理篇1 第一部分文件、通知、制度类主要包括以下内容： 1.1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通知按时间先后顺序打印并存入文件夹；1。
2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹：a 威海市立医院医师手术分级准入管理办法b 威海市立医院医师手术分级明细表（2012版）c本科室开展的手术目录(包括一、二、三、四级,部分科室需进一步细化各级手术的内容，如普外四个亚科）d 本科室手术医师分级管理数据库2 第二部分各类表单主要包括以下内容：2。
1威海市立医院重大(越级）手术审批表（样表，一份放在病历中,一份上交医务科）2。
2 本科室越级手术统计汇总表2。
3 科室手术医师违规情况登记表2。
4 医师手术能力科室年度评价意见表（二)医师麻醉资质准入授权管理篇1 第一部分文件、通知、制度类主要包括以下内容: 1。
1 将上级有关文件、院内相关文件制度、重要通知按时间先后顺序打印并存入文件夹；1。
2 相关科室需打印或建立如下内容存入文件夹： a 威海市立医院麻醉医师资格分级授权管理制度b 威海市立医院麻醉医师分级明细表(2012版）c 本科室开展的麻醉目录d 本科室麻醉医师分级管理数据库2 第二部分各类表单主要包括以下内容：2.1威海市立医院重大（越级)麻醉审批表（样表,一份放在病历中,一份上交医务科)2。
介入诊疗医师资质授权管理制度与流程-共6页
××××医院介入诊疗医师资质授权制度与流程综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。
其中，非血管介入疾病诊疗是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断断和治疗的技术。
为了确保介入诊疗操作的安全和质量，明确各级医师操作权限，根据《综合介入技术管理规范》结合我院实际，特制定本制度与流程。
一、介入诊疗医师资质授权制度（一）、综合介入诊疗医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。
2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。
3.经过省级以上卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：（1）有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
（2）经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
（二）、专业护士及其他技术人员经过相关综合介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
拟从事综合介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的系统培训。
拟从事三级以上综合介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。
二、介入诊疗医师资质授权流程申请者向所在科室提出书面申请，填写《介入诊疗资质授权申报表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医疗技术管理委员会评审，分管副院长审批。
附件综合介入诊疗手术分级目录一级手术1. 一般动静脉造影术和其它部位插管造影术2. 一般部位的经皮穿刺活检术3. 经皮肝穿胆道造影术4. 胸、腹腔置管引流术5. 中心静脉置管术6. 胃十二指肠营养管置入术7. 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术8. 经皮瘤内注药术9. 经皮一般畸形血管硬化术10.透视下金属异物取出术11.经皮穿刺或经T型管取石术二级手术1．各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）2．输卵管再通术3．肺大疱及胸膜腔固化术4．经皮肾造瘘术5．消化道支架植入术6．肾上腺动静脉造影术7．经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术8．鼻泪管成形术9．经皮腰椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术10. 肝、肾囊肿消融术11. 经皮穿刺肿瘤热消融术（射频/微波/激光消融）12. 经皮穿刺肿瘤冷消融术（氩氦冷冻术）13. 经皮胃造瘘术三级手术1．经皮经肝食道胃底静脉栓塞术2．经皮肝胆管内外支架术3．脾动脉栓塞术4. 宫外孕介入治疗术5. 肿瘤相关的血管支架植入术6．精索静脉曲张硬化栓塞术7．泌尿系支架置入术8. 除神经系统以外的外周动脉/静脉栓塞术9．颈外动脉分支栓塞/化疗术10．经皮椎体成形/椎体后凸成形术(除外上段胸椎和颈椎)11. 心血管内异物取出术12. 各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）13. 经皮血管药盒置入术四级手术1. 颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术2. 经皮颈椎间盘切吸/激光气化/臭氧注射术3. 气管支气管支架植入术4. 上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形术5．经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）6. 头颈部放射性粒子植入术7. 颅面部高血循病变的辅助性介入栓塞术8. 其它准予临床应用的新技术。
2019年超声介入准入申请-范文模板 (4页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==超声介入准入申请篇一：03版介入手术医师资质准入申请表与再授权表附件介入手术医师资质准入申请表申请医师签名科室职称科主任签名：介入手术准入专家组审批：考核意见：签名：日期：医务处复核、备案：附件2 介入手术医师资质准入再授权审批表篇二：介入(手术)医师准入资质制度与审批程序手术/介入医师资质准入制度及审批程序一、成立手术/介入医师资质准入制管理委员会（见附件一），由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主任担任委员。
主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。
委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应科室主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。
职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。
委员会下设办公室，办公室设在医务科。
职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。
各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。
二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类（见附件二）1、Ⅰ级手术普通常见的小手术，简单、易操作，手术难度和风险较小。
2、Ⅱ级手术各种中等手术，手术难度和风险一般，比较容易操作。
3、Ⅲ级手术包括手术过程较复杂、技术难度较大的各种大手术以及对临床经验和操作技术要求较高的各种微创腔镜手术。
4、Ⅳ级手术手术过程复杂、手术技术难度和风险极大、新开展手术及需要多科合作同时进行的手术。
（二）各级医师手术分级（附件三）（三）手术医师资质准入审批标准1、Ⅰ级手术由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练；2、Ⅱ级手术由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；3、Ⅲ级手术由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；4、Ⅳ级手术由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上。
介入诊疗医师资质与授权管理制度
介入诊疗医师资质与授权管理制度1.目的：为规范我院介入诊疗技术的临床应用及保障质量安全，根据国家卫生行政部门下发的《医疗技术临床应用管理办法》、《手术分级管理制度》、《心血管介入诊疗技术临床应用管理规范》、《综合介入诊疗技术临床应用管理规范》、《外周血管介入诊疗技术临床应用管理规范》、《神经血管介入诊疗技术临床应用管理规范》文件要求，结合我院实际情况，制定该制度。
2.使用范围：介入科室、开展介入手术的医师3.定义：3.1 神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径对头颈部和脊柱脊髓病变进行诊断或治疗的技术。
3.2 心血管疾病介入诊疗技术，是指经血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。
3.3 综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。
其中，非血管疾病介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术；肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。
3.4 外周血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。
4.内容：4.1 管理组织架构建立院科两级医疗技术资质及授权动态管理组织。
院级为医疗技术临床应用管理委员会，科级以科室为单位成立科室医疗技术管理小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名）。
4.2 手术医生权限4.2.1 实施心血管疾病介入诊疗技术应当由本机构执业的医师决定，实施按照三级及以上手术管理的心血管疾病介入诊疗技术应当由5年以上主治医师及以上专业技术职务任职资格的本机构执业医师决定，术者由符合本制度要求的医师担任。
手术(介入)医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书3-7-16
手术（介入）医师资格分级授权管理制度与程序及授权申请书（一）手术（介入）分级原则：手术（介入）系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗。
依据其技术难易度、风险度和复杂性分为一、二、三、四级手术:手术过程简单、技术难度较低、风险度较小的各种手术。
手术过程不复杂、技术难度一般、风险度中等的各种手术;手术过程较复杂、技术难度较大、风险度较大的各种手术;手术过程复杂、技术难度大、风险度大的各种手术； （有下列情况之一者）：（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞的；（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；（3）各种原因导致毁容或致残的；（4）可能引起司法纠纷的；（5）同一病人24小时内需再次手术的（非计划重返手术）；（6）外院医师来院参加手术者；（7）重要脏器切除、截肢、大器官移植。
（8）伴心脑血管疾患或严重性全身器质性疾病的；（9）年龄280岁的高龄患者。
6、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。
麻醉前评估（ASA ）III 级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。
（二）手术（介入）及有创操作医师分级管理原则：根据执业医生取得卫生技术资格，受聘技术职务和从事专业技术岗位工作年限而确定：1、住院医师（1）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以内。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士研究生毕业从事住院医师工作2年以上。
2、主治医师（1）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以内。
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士研究生毕业从事主治医师工作2年以上。
3、副主任医师：（1）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后毕业从事临床副主任医师工作2年以上。