宫颈LEEP刀治疗知情同意书

合集下载

妇科常用医疗知情同意书

15持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)术中出血；
2)继发感染；
3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
③介入治疗
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
保守治疗失败需要手术；
保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

宫颈leep知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整
我理解我的手术需要多位医生共同进行
我并未得到手术百分之百成功的许诺
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等
患者签名并加盖手印签名时间年月日
如果患者无法Байду номын сангаас署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者亲属签名并加盖手印与患者关系签名时间年月日
医生陈述
我已经告示患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题
医生签名签名时间年月日
贵阳市南明区人民医院
宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行检查治疗。其目的和预期效果是：。
术前发现□宫颈柱状上皮外移□纳氏囊肿□息肉□肥大□宫颈CIN病变，现采用LEEP刀（超高频电波刀）进行治疗。
宫颈LEEP刀手术可能导致以下并发症：
1.手术时出血；
2.术后宫颈组织修复不良；
3.术后息肉复发；
4.术后继发感染。
我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，以上这些风险可能会加大特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极的应对措施

利普刀手术知情同意书

利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。

手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。

4、术后糜烂面不愈。

5、盆腔炎等。

术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。

2.术后15天，25天，55天分别复查。

3.禁同房一个月，禁盆浴。

4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。

5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。

6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。

7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。

8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。

本人已知情，同意手术。

患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。

LEEP手术知情同意

安徽中医药大学第二附属医院
LEEP手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
1、宫颈刺激综合症；因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命；
2、少数因热刺激引起疼痛；
3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；
4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；
5、术后流血排液一月余；
您如对上述情况已经知晓，并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字：
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。

宫颈操作知情

宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。

医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。

包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。

2.术后感染盆腔炎，创面感染。

3.病变面积较大者，有再次手术的可能。

4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。

5.宫颈粘连，狭窄。

6.因特殊子宫扩张失损改为药流。

7.子宫穿孔。

8.吸宫不全。

9.吸漏。

10.继发不孕。

11.腰酸，腹坠痛。

12.人工流产综合症。

14节育器异位。

15.宫内节育器脱落。

16带器妊娠。

17.术中麻醉意外。

18.术后一周来院复查。

对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。

经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。

患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。

安岳县人民医院利普刀手术治疗知情同意书

患者知情选择
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我授权医师对手术切除的病变组织进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；⑹我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑺我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑻我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）
患者签名：签名日期：年月日时
患者授权亲属签名：签名日期：年月日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
利普刀手术治疗后注意事项：
⑴术后2月内禁止性生活、盆浴、游泳及阴道冲洗；⑵术后2-3天开始出现阴道排液较多，持续约2-4周；⑶术后10天左右创面脱痂，有少量出血，若出血多于月经量，则立即返院止血，期间避免重体力劳动；⑷术后第2周、第4周、第6周、第8周复诊以检查手术创面愈合情况，必要时外用药物，以促进上皮修复；⑸术后出现阴道分泌物恶臭、下腹痛等症状应及时到医院就诊。
利普刀手术治疗知情同意书
患者姓名：
年龄：
家ห้องสมุดไป่ตู้住址：
电话号码：
手术方式：□利普刀□宫颈锥切

手术知情同意书

1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。

鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。

2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。

3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。

4. 术后要采取适宜的避孕方法。

5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。

6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。

7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。

8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。

脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。

9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。

10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。

11. 术后注意事项详见单。

12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。

13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。

患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。

本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

宫颈LEEP刀术知情同意书

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

宫颈LEEP刀治疗知情同意书
患者姓名性别年龄民族
科室身份证号码
术前诊断：
拟实施手术方式：
拟实施麻醉方式：
拟实施手术时间：
术中、术后可能出现的并发症和意外：
1、术中出血，损伤正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后分泌物增多、感染、出血。

4、术后有二次手术的可能。

5、其他不可预料的不良后果。

我已经详细阅读以上内容，对医生详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

患者签字：
医生签字：
日期：年月日
1、术后保持外阴清洁干燥。

2、禁盆浴和性生活1---3月。