新 三级医院 2014医院核心制度解读(可用)

病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特 殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出 后及时完成。 • 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请 医务科人员参加。 • 对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析， 借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。 • 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字 确认后纳入病历。
多学科会诊
• 院内多学科会诊，会诊医师应由主任（副主任） 医师担任； • 组织院内多学科会诊时，申请会诊科室必须 （必须先下多学科会诊医嘱后，）提前一天向 医务科递交《院内多学科会诊申请表》（紧急 会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高 或副高以上医师）。
多学科会诊
• 医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊 专家名单反馈给申请科室，申请科室须提 前将《院内多学科会诊申请表》送达各受 邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织 会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊 专家须按时到达会诊地点，认真负责地完 成会诊工作。 • 院内多学科会诊应在指定时间内到达。
病例讨论
危重患者抢救制度
危重患者抢救制度
1. 危重患者的抢救工作，一般由科主任、正 （副）主任医师负责组织并主持抢救工作。 科主任或正（副）主任医师不在时，由职称 最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知 科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。 遇到疑难问题，要及时组织会诊。 2. 参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢 救工作者的医嘱，执行口头医嘱时应复诵一 遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时 补开医嘱。
三级医师查房制度
科主任、主任医师 •科主任、主任医师查房每周１-２次， •内容：重点是审查和决定急、重、疑难患 者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定 重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院 外会诊；决定重大手术及特殊检查治疗
三级医师查房制度
分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
分级护理制度
疑难病例讨论
• 入院1周以上诊断不明或者疗效较差 的病例；住院期间相关检查有重要发 现可能导致诊疗方案的重大改变；病 情复杂疑难或者本院本地区首次发现 的罕见疾病；病情危重或者需要多科 协作抢救病例以及科室认为必须讨论 的其他病例。
疑难病例讨论制度
• 讨论应由科主任提出并主持，本科医师、 护士长以及责任护士参加。 • 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收 集完备；讨论时由经管医师简明介绍病史、 病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师 应详细分析病情，提出开展本次讨论的目 的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的 人员针对该案例充分发表意见和建议；最 后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗 方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
首诊医师负责制度
• 复合伤或涉及多科室的危重病人抢 救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室 须执行危重患者抢救制度，协同抢救， 不得推诿，不得擅自离开。各科室分别 进行相应的处理并及时做会诊记录。
首诊医师负责制度
首诊医师抢救急、危、重症病人， 在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、 设备和技术条件所限，须由副主任及以 上医师亲自察看病情，决定是否可以转 院，对需要转院而病情允许转院的病人， 须由责任医师(必要时由医务科或总值 班)先与接收医院联系，对病情记录、 途中注意事项、护送等均须作好交代和 妥善安排。
首诊医师负责制度
• 对急、危、重患者，首诊医师应采
取积极措施负责实施抢救。如为非所属 专业疾病或多科疾病，应组织相关科室 会诊或报告医院主管部门组织会诊。危 重症患者如需检查和住院者，首诊医师 应陪同或安排医务人员陪同护送。 •
首诊医师负责制度
•
两个科室的医师会诊意见不一致时， 须分别请示本科上级医师，直至本科 主任。若双方仍不能达成一致意见， 由首诊医师负责处理并上报医务科或 总值班协调解决，不得推诿。
二、手术医师分级
(三)副主任医师
–低年资副主任医师 –高年资副主任医师
(四)主任医师
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主 持一级手术。 • 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基 础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二 级手术。 • 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展三级手术。 • 高年资主治医师：可主持三级手术。
危重患者抢救制度
3. 抢救过程应由责任医师及时、详实、 准确记录，抢救过程中来不及记录的， 应在抢救结束后6小时内补记。 4. 安排有权威的专门人员及时向患者家 属或单位讲明病情及预后，以期取得家 属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法 律法规的，应及时报医务科、护理部等 相应部门。 5. 科主任、护士长应定期对抢救病例组 织讨论，总结经验，吸取教训，不断提 高危重患者抢救水平。
三级医师查房制度
三级医师查房制度
副主任 医师以上
三级医师
主治医师 住院医师三Fra bibliotek医师查房制度住院医师 •住院医师每日上、下午至少各一次。 •内容：住院医师查房，要求先重点巡视危 重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者， 同时巡视一般患者；必要时请上级医师检 查患者
三级医师查房制度
主治医师 •主治医师查房每日一次。 •内容：主治医生查房，要求对所管病人分 组进行系统查房，检查医嘱执行情况及治疗 效果，尤其对新入院、危重、诊断未明、治 疗效果不好的病员进行重点检查
• 常规会诊一般须经主管医师提出，副主任 医师（及以上）同意后方可实施； • 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治 医师担任； • 常规会诊应在24小时内完成。
急会诊
• 紧急会诊应在10分钟内到达现场; • 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行 处理，根据实际情况请示上级医师指导或 由上级医师随后到达现场处理。
手术分级管理定期能力评价与再授权制度
手术分级管理定期能力评价
要求 • 定期对主持及参与的手术进行总结和自我评价 • 各手术科室在科主任主持下，由科室医疗质量 与安全管理小组定期对各级手术医师进行考评 • 一般情况下为每年一次,特殊情况下随时进行考 评。
手术分级管理定期能力评价与再授权制度
手术分级管理定期能力评价
考评内容： • 获得相应资格、职称的年限，主持及参与手术 的名称、级别和例数，对手术适应症、手术步 骤的认识等。
• 科室医疗质量与安全管理小组根据手术医师自 我总结内容和出现特殊情况时，对其实际工作 能力条件等进行考评。
分级护理制度
二级护理
•每两小时巡视一次。 •病情依据： (1)病情稳定，仍需卧床的患者； (2)生活部分自理的患者；
分级护理制度
三级护理
•每三小时巡视一次。 •病情依据： 生活完全自理，病情稳定并处于康复期的 患者；
特级护理
会诊制度
会诊制度
急会诊 常规会诊
会诊分类
院内多学科 会诊
院际会诊
常规会诊
指名会诊
• 会诊科室可根据病情，直接申请高级医师 会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必 须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊 科室应根据病情或申请会诊科室的要求派 相应医师前往会诊。
院际会诊
• (1)邀请院外专家会诊
• (2)受邀外出参加会诊
邀请会诊
• 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无 相应学科不能解决诊治，或者患者及其家 属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。 由经治科室向患者说明会诊费用等情况， 征得患者（或其家属）同意并签字后，填 写《院外会诊申请单》，内容包括拟会诊 患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、 会诊的目的、时间和费用、交通方式等， 由科主任签字后，报医务科审批备案后， 由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申 请科主任主持，并安排好陪同会诊人员， 主管医师报告病史和做好会诊记录工作。
手术分级制度
手术分级制度
一、手术分级 • 一级手术
依据技术难 度复杂程度 和风险度， 将手术分为 四级。
• 二级手术 • 三级手术
• 四级手术
手术分级制度
二、手术医师分级
(一)住院医师
–低年资住院医师
–高年资住院医师
手术分级制度
二、手术医师分级
(二)主治医师
–低年资主治医师
–高年资主治医师
手术分级制度
病例讨论制度
术前病例讨论
• 术前讨论应在术前72小时内完成。 • 凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前 讨论。 • 由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主 任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师、护 士长、责任护士及有关人员参加，必要时请医院职 能部门人员参加。 • 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、 可能出现的意外及防范措施。 • 讨论情况记入病历。
五、常规手术审批权限 • 1．一级手术：由副主任医师审批，主治医师 （及以上）医师签发手术通知单。 • 2．二级手术：由副主任医师审批，高年资主治 医师（及以上）医师签发手术通知单。 • 3．三级手术：由副主任医师或科主任审批，由 副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。 • 4．四级手术：由科主任审批，由高年资副主任 医师以上医师签发手术通知单，并报医务科备 案。
外出会诊
• 外出会诊时，应经医务科主任报分管院长 批准后方可外出。 • 急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个 工作日内补办书面手续。 • 填写《枣庄矿业集团中心医院医师外出会 诊登记表》
病例讨论制度
病例讨论制度
疑难病例 讨论 死亡病例 讨论
术前病例 讨论
临床病例 讨论
出院病例 讨论
病例讨论制度
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
• 高年资副主任医师及主任医师：可主持四级 手术以及新技术、新项目手术或经主管部门 批准的高风险科研项目手术。