护理文书质量PDCA
PDCA与护理质量管理
“鱼骨图”挑刺 “戴明环”解题
PDCA循环案例分享
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1、分析现状，找出存在的问题：
P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 4. 制定措施，提出行动计划
范例：护理文书书写缺陷
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2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素
P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生问题的各种原因或影响因素3. 找出影响的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应资源
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3、找出影响的主要因素：
P(计划）1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 4. 制定措施，提出行动计划
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D(实施）5. 实施行动计划
C（检查）6. 评估结果（分析数据）
▲自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 ▲科室质控护士或护士长对护理文书进行审签▲护士长随时抽查在架病历 ▲重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ， 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改。
PDCA循环，又称为“戴明环”，是美国质量管理专家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。
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什么是PDCA循环?
PDCA 循环分为四个阶段
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等级医院评审工作要求运用PDCA管理工具
医院等级评审标准与PDCA
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率(持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填;医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等.因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组,通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动,以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI)成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3。
11.1,按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料:(1）2014年1月—3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估(2014年1月-3月）时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2)存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%.2、针对护理文书质控中的问题改进措施:(1)对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多,较严重的问题质控会质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项上重点强调，要求全院科室引起注意。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
四、护理文书存在问题分析
护理人员因素 文书自身因素 工作 缺追 溯性 工作量大 护士专业知识不够 文书种类多 护士缺乏责任心 安全意识缺乏 新进人员培训不够 业务学习培训不够 科室自查 文书空格细化
• 护 理 文 书 缺 项 原 因 分 析
督查 不够
个人自查
法律法规培训不够 书写规范培训不够
管理原因
三、目前护理文书存在问题
（三）护理记录单
• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。 • 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观 察跟踪记录。 • 患者症状叙述缺乏专业术语。 • 病人出入量统计错误，单位错误。 • 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别 字。
三、目前护理文书存在问题
（三）护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
八、护理文书检查结果处理
实施质控前后护理文书缺陷检查结果
实 存在问题 缺 陷 数 24 54 50 32 施 非缺 陷数 180 150 154 172 前 缺陷率 合计 实 缺 陷 数 6 18 17 20 施 非缺 陷数 198 186 187 184 后 缺陷率 合计
处理医嘱 体温单 护理记录单 护理评估单
• 4、科室组织安排学习护理文书书写标准及 相关法律法规的学习，让护士明白正确书 写护理记录不仅是为了落实标准要求，也 是为了运用法律手段维护医患双方合法权 益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗 事故及纠纷，强化风险意识。
七、护理文书质量再检查
• 实行分层负责，层层把关，将环节质量和 终末质量控制有机的结合，首先是文书书 写者要自我质量检查，下一班负责对上一 班进行质量检查;科室质控护士及护士长对 出科护理文书进行审查。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA循环在护理文书质量持续改进中的应用
达 不 到质 量 持 续改 进 效 果 。采 用 Ｐ Ｃ 管 理 方 法 以后 ， 过 分 ＤＡ 通
１ ２ 方 法 ．
表 ２ 医 嘱单 逐 月 检 查质 量 改 进 情 况 份
表 ３ 手 术 记 录 单 逐月 检 查 质量 改进 情 况
一
轮 又 一 轮 循 环 以后 ， 决 了一 些 实 际 问 题 。 ４个 月 的 时 间 虽 解
然 短 暂 ， 解 决 了护 理 文 书 中存 在 的时 间 记 录不 准 确 、 面 刮 改 但 书 等 问题 ， 且 其 他 问 题 发 生 率 也 在 逐 月 下 降 ， 理 文 书 质 量 上 并 护 升 ， 到持 续 改 进 目 的 。在 今 后 的 工 作 中 ， 继 续 应 用 Ｐ Ｃ 达 将 Ｄ Ａ 工 作 方 法 进 行 护 理 文 书质 量 管 理 。
ＣＨ Ｉ ＥＳＥ Ｎ ＧＥＮ ＥＲ ＡＬ ＮＵ Ｒ Ｓ ＮＧ Ｄｅ ｅ ｂｅ ０１ １ ８ Ｎｏ． ２Ａ Ｉ ｃｍ ｒ２ ０ Ｖｏ ． １
Ｐ Ｃ Ｄ Ａ循 环 在 护 理 文 书 质 量 持 续 改进中 的应用
刘秀玲 ， 范玉玲 ， 聂俊青 ， 曹叶仙
关 键 词 ： ＤＣＡ 循 环 ； 理 文 ； 量 持 续 改 进 Ｐ 护 质
参考文献 ：
［１ 潘绍山， 方敏， 始振． 代护理管理学［ ． １ 孙 黄 现 Ｍ］ 北京 ： 学 技 术 出 科
版社 ， ０ ０ ２ ２ １ ． ２ ０ ： １ —２ ５
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
持续改进
03
根据效果评估结果，对改进措施进行调整和完善，实现护理文
书质量的持续提高。
Part
05
行动阶段（A）在护理文书问 题持续改进中的应用
总结改进经验
在行动阶段，护理团队需要总结在护理文书问题分析中获得的经验，包括识别问题的准确性、改进措施的有效性以及 改进过程中的困难和挑战。制定新的改进计划 Nhomakorabea数据整理
收集护理文书问题改进过 程中的相关数据，包括问 题发生率、改进效果等。
STEP 03
数据反馈
将收集到的数据反馈给相 关人员，让他们了解改进 工作的效果，及时调整和 优化改进措施。
对收集到的数据进行整理 和分析，提取有价值的信 息，为进一步改进提供依 据。
Part
04
检查阶段（C）在护理文书问 题改进中的应用
02
计划阶段（P）在护理文书问 题分析中的应用
识别问题
总结问题
通过检查、观察、反馈等方式，全面 收集护理文书存在的问题，如书写不 规范、内容不完整、记录不及时等。
分析问题
对收集到的问题进行分类、归纳和整 理，找出主要问题和次要问题，明确 改进的重点和方向。
分析问题原因
深入调查
对护理文书问题的产生进行深入调查，分析问题的根本原因，如制度不健全、培训不到位、监管不严格等。
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查 （Check）和行动（Act）四个阶段不断循环，实现持续改进的目标。
PDCA循环是由美国质量管理专家W.E.Deming提出的，它提供了一个标准化、 系统化的管理流程，帮助组织发现问题、分析原因、采取措施，并不断优化工作 流程和提升绩效。
检查改进效果
护理文书pdca年度总结
护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。
本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。
1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。
我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。
在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。
2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。
3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。
4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。
2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。
1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。
2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。
3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。
4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。
3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。
1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。
2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。
3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。
4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。
4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。
1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。
2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。
3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。
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原因分析
护士认知 责任心欠
评估单、输血单
制度执行不好
输血记录单填写不
填写不完整
对佳标 准了 解 不
流程不严格 漏项
规范漏 评 估 人 签
工作检查 漏入院时
够
字
护
不够
间
理
文
书
术 时 间便未次数及 药敏结或果降未温及符时号记录
3、 加大护理文书书写的培训力度。 4、 要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历 5、 加强责任心，细心检查，做到班班查，互相
督促。 6、 实施奖罚措施
处理（Action）：
检查（Check）：
1、 标准化：制定妇科护理文书质控小组
1、科室护士长对科室护理质量每周进行一次
2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反 馈。
低 医嘱护士、医生
时记录
抽血漏漏签签字名医生重
呼吸写错行或 转入、新病人漏血压、
打医嘱太多
漏写
体重 引流量记录时间未更
体温单 改
医嘱单
已回的特殊检查仍用铅笔 标注
是否展开调查与改进： √ 展开 PDCA 调查与改进
偶发性异常，不需调查
计划（Plan） 1、改进方案 ①定期组织全科人员学习相关法律法规 和病历书写规范
结并提出处理意见及改进措施
3、 培养慎独精神
对患者病情掌 握不够，床头显 标识，夜间未开 地灯，/病人的
全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改 进措施并与当事人进行有效的沟通
3、目前妇科护理文书书写质量等到改善， 仍需持续质量改进。
2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨 干任组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质 量重点检查 1-2 次，并有记录，对发现的问
题及时报告护士长，护士长在晨会上进行总
实施（Do）： 1、 合理调配人员，做到按需排班。 2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规
范。
②加大管理力度，进行护理人员思想教 育。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单 等模板，组织全科学习。
④个班加强责任心，及时正确绘制体温 单，输血记录单等
。
2、时间：2015 年 8 月 01 日至 2015 年 9 月 01 日
新余市人民医院妇科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
妇科 科室名称
质量管理年 2015 年 9 月 01
编号
份
日
质量管 加强护理文书书写质量 理主题
预期目标 护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间
2015 年 8 月 01 日
2015 年 9 月 01 日
结果
护理文书书写不规范
护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏 问题叙述 项严重，比如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间