大楠小学一年级留守学生登记表
留守儿童登记表

母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
小学留守儿童人数统计表(6个表)

姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童(学生)
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中:女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中:女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称:
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称:填表日期:年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明:填报对象为本校留守儿童(学生)的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称:填表日期:
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
留守儿童情况登记表

附件1
留守儿童基本情况登记表
填报学校:(盖章) 填报日期:
填表人(签名):留守办主任(签名):学校负责人(签名):
注:1.留守儿童:因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在( )中划“√”。
3.患病:患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.父母外出务工地点填写到XXX省XXX市。
7.本表填写规范完善后,装入留守儿童成长档案袋中保存。
一年级4班留守儿童表册

姓名张懿璃性别女出生年月200711民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2014年9月班主任彭俊枫班主任电话 1.8334E+10是否住校否就读学校/幼儿园校(园)长校(园)长电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄33文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况张德义36大专公务员健康无姓名年龄文化程度职业高显慧37本科教师姓名年龄文化程度职业姓名年龄文化程度电话电话附件1:毕节市在校(园)留守儿童关爱联系卡学校名称: 编号:2 纳雍县雍熙镇县府街县府路 号184********现务工单位广东省广州市黄爱梅初中雍熙一小卢启腾138********张权大专伯侄159********有无委托书现居住详细住址文昌阁办事处老场社区139********现务工单位湖南长沙与留守儿童关系联系电话工作单位或住址联系电话工作单位或住址联系电话雍熙一小159********工作或学习单位与留守儿童关系联系电话所在村民组负责人姓名本人面临的困难和问题所在村(居)委会支书或主任姓名注:1.本卡由留守儿童家庭所在村(居)委会配合辖区学校填写,应实事求事准确填报。
2.本表一式四份,乡镇政府、教管中心、村(居)委会和学校各一份。
3.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
年 月 日基本情况入学情况父亲情况母亲情况委托监护人情况学校“一帮一”情况社会“一帮一”情况家庭其他成员学生照片。
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填表说明:1、本表为各校留守学生花名册,各校按低年级到高年级有序排列,九年一贯制分小学部、初中部填报;2、留守学生:指父母双方或一 方常年或连续6个月外出务工的在家学生。3、“学习成绩栏”以上学期期末考试为依据,“成绩 A”指总分在全校同年级排名前25%,“成绩B”指总 分在全校同年级排名前26%--50%,“成绩C”指总分在全校同年级排名前49%--75%,“成绩D”指总分在全校同年级排名后25%。4、为从源头上减少留 守学生数量,专门设置了“家长务工工种”一栏,目的是为县域内企业提供更多用工参考,吸引留守学生家长回乡就业。5、为便于教育局汇总,请 各校填报时不要改变本表的默认设置格式。6、表一、表二于9月20日内上报教育股倪先媛处,电话:4608231,邮箱:570348406@
花名册
学习成绩 家长务工 工种
、留守学生:指父母双方或一 级排名前25%,“成绩B”指总 后25%。4、为从源头上减少留 。5、为便于教育局级 一年级 一年级 一年级 一年级 一年级 一年级 一年级 一年级
大楠小学
学校2015年秋季学期留守学生花名册
家庭住址 大楠义和村2组12号 大楠义和村1组81号 大楠麻秧村12组 大楠龙水村6组52号 大楠高山村7组1号 大楠义和村7组27号 大楠建农村2组25号 大楠金盆村6组22号 大楠龙水8组1号 大楠麻秧村11组26号 上学期 间住址 上放学 交通方式
表一:
序号 学生姓名性别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 牟燕 陈燕 陈乐涵 邓杰 邓苏芸 何嘉欣 张学东 陈建国 何思陆 王稀彤 女 女 女 男 女 女 男 男 男 女 出生 日期 2009/03/09 2008/12/14 2008/1/7 2008/8/9 2009/1/21 2009/1/11 2009/1/30 2008/9/25 2009/6/9 2008/10/29
双 单亲 家长姓名 亲 外出 外 牟建波 v 陈旭 v 陈 v 邓迁 v 邓志文 v 何德光 v v 陈绍元 v 何强 v v
上学 监护 与学生 期间 人姓名 关系 就餐 欧炳书 祖孙 v 付德友 祖孙 v 陈富才 祖孙 v 邓仕清 祖孙 v 邓泽君 祖孙 v 何水生 祖孙 v 刘凤兵 祖孙 v 陈明安 祖孙 v 何应富 祖孙 v 黄明元 祖孙 v