39--模块十五--病情观察及危重病人的抢救 --1新
病情观察和危重患者的抢救护理
(三)观察时机
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
(四) 观察内容
1 一般情况 ⑴表情与面容：如急性病容：病人表现为面色潮红、呼吸 急促、烦躁不安、口唇干裂、表情痛苦等；慢性病容：病 人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无 神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人 ⑵皮肤与粘膜：观察患者肤色，是否青紫、苍白、皮肤弹 性差、皮肤温度（高热、休克）。 ⑶饮食与营养：保证营养与热量的摄人：患病时机体处于 高代谢状态，体内能量消耗很大，机体免疫功能受损，代 谢障碍．内环境紊乱。故保证营养至关重要。尽可能采取 经口进食，不能经口进食者可采肠内、肠外。
三、低氧血症发生率高 严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%， 以颅脑、胸部外伤伴休克或昏迷者更易发生。有 的患者缺氧体征表现明显，如气促、呼吸困难、 发绀等；有的则缺氧体征不明显，仅有烦躁不安 ，临床上容易被忽略 。
四、伤后并发症和感染发生率高
严重创伤后由于机体的防御功能降低，伤口污 染严重，空腔脏器破裂，监测及治疗时各种导管 的应用等原因，使患者伤后并发症多，感染发生 率增高。不少患者因严重并发症而死亡，早期多 死于顽固性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官 功能衰竭等；而创伤感染所致的死亡占全部后期 死亡的78％。
多发伤患者的伤情既复杂又严重．抢救过程中实 施规范化、程序化的护理措施．能使抢救工作紧 张有序，且行之有效。 （一）现场急救护理 （二）转运途中的护理 （三）院内急救护理
1．首先；实施检诊程序。及早明确诊断配合医 师尽快实施检诊程序．包括一问、二看、三测、 四摸、五穿刺。 (1) 一 问：问外伤史、外力的方向、受伤部位 、伤后表现和初步处理．如患者不能主诉受伤情 况，应尽可能询问目击者或陪送人员。 (2)二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、受伤部 位的情况。
基础护理学-病情观察及危重患者的抢救和护理
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要 时给予吸氧或机械通气。
防止误吸
避免患者发生误吸，如需进食或饮水，应抬高床 头或采取半卧位，缓慢进食。
维持有效循环血容量
观察血压变化
01
密切观察患者的血压变化，以及是否有低血压、休克等症状。
防止深静脉血栓形成
对于需要长期卧床的患者，应采取措施预防深静脉血栓形成，如 穿弹力袜、定期按摩等。
心理护理与支持
提供心理支持
与患者保持良好的沟通，给予关心和支持，增强患者的信心和勇 气。
减轻焦虑和恐惧
通过解释、安慰和鼓励等方式，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
促进家庭和社会支持
鼓励患者家属和朋友参与护理工作，给予患者更多的关心和支持。
包扎
用无菌敷料或其他适宜的布料对伤口 进行包扎，以保护伤口并减少感染风 险。
抗休克治疗
补充血容量
通过输血或输液来补充血容量， 以恢复正常的血液循环。
应用血管活性药物
在休克治疗中，可能需要使用血 管活性药物来改善微循环。
纠正酸中毒
通过使用碱性药物来纠正酸中毒 ，以维持正常的内环境。
呼吸机使用及管理
THANKS
谢谢您的观看
适应症
呼吸机适用于各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸功能不全的患者。
使用方法
根据患者的具体情况，调整呼吸机的参数，如潮气量、呼吸频率、 吸氧浓度等。
管理
定期对呼吸机进行维护和消毒，以确保其正常运转和患者的安全。 同时，密切观察患者的呼吸情况，及时调整治疗方案。
03
危重患者护理
保持呼吸道通畅
观察呼吸情况
护理学基础第15课病情观察和危重患者的抢救教学教案
第15课病情观察和危重患者的抢救【教师】展示抢救室的管理和抢救设备（二）三、抢救室的设备（一）抢救床最好为多功能床，另备供胸外心脏按压用的硬板 1 块。
（二）抢救车抢救车内备以下物品。
1.急救药品见表 15-1。
2. 一般用物血压计、听诊器、开口器、手电筒、压舌板、舌钳、止血带、多项电源插座等。
3. 各种无菌物品及无菌包各种规格注射器、输液器、输血器、静脉切开包、气管切开包、导尿包、穿刺包、无菌手套、无菌导管、无菌敷料等。
（三）急救器械供氧装置、吸引器、心电图机、心脏除颤起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、人工呼吸机、电动洗胃机等。
【学生】思考、讨论。
【教师】展示危重患者的抢救技术（一）一、吸氧法氧气是生命活动必需物质之一。
吸氧法也称作氧气吸入法、氧疗，是通过供给机体氧气以提高动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
（一）缺氧程度的判断（见表 15-2）（二）氧气成分、氧浓度和氧流量的换算方式1. 氧气成分、吸氧浓度一般医院常用 99% 氧气或 5% 的二氧化碳和纯氧混合气体作为患者的供氧。
氧气在空气中占20.93%，低于 25% 浓度的给氧无治疗价值，在常压下低浓度给氧是相对安全的，吸氧浓度超过 60% 持续1 ～ 2 天就会发生氧中毒，患者表现为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。
对Ⅱ型呼吸衰竭患者，应低流量、低浓度持续给氧。
因为此类患者缺氧与二氧化碳潴留并存，由于二氧化碳分压长期增高，呼吸中枢对二氧化碳的刺激已不敏感，主要靠缺氧刺激外周化学感受器来维持呼吸，如果吸入高浓度的氧气，迅速缓解机体缺氧状态，缺氧兴奋呼吸的作用消失，呼吸会受到抑制甚至呼吸停止。
2. 氧浓度和氧流量的换算方式吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）（三）供氧装置1. 中心供养装置医院的氧气供给可集中由供应站供给，由管道输送至各病区床单位与门、急诊室。
危重患者的病情观察与抢救0811
异常血压的观察与护理
异常血压的观察
高血压：成人的收缩压
异常血压的护理
≥140mmHg,舒张压 密切监测血压 ≥90mmHg. 低血压：血压低于正常范观察病情 围且有明显的血容是量不 足的表现。常见于休克、 休息与活动 大出血。 脉压异常：脉压增大多见 于主动脉瓣关闭不全、主环境 动脉硬化等；脉压减小多 见于心包积液、缩窄性心情绪 包炎等
护 理
三、血压测量
注意特殊情况血压检测
部位的选择： 1.不宜在建有静脉通道的 同测上肢； 2.当上肢血压不能测到， 而患者无明显休克表现 者，应测下肢血压。如 大动脉脉炎等。
正常血压及其生理性变化
正常血压:
90mmHg≤收缩压≤139mmHg 60mmHg≤舒张压≤89mmHg 生理变化: 1、性别 2、年龄 3、昼夜节律 4、运动 5、环境 6、体型 7、体位 8、情绪 9、个体差异
Байду номын сангаас
促进呼吸功能的护理技术
清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 氧气吸入疗法 痰标本、咽拭子标本的采集
清理呼吸道分泌物的方法
叩击与震颤:
体位引流:
有效咳嗽: 湿化和雾化：
吸痰：
五、血氧饱和度监测
动脉血氧饱和度是用来表示血液中氧合血红蛋白比例的参数，即 HbO2/（HbO2+Hb），监测动脉血氧饱和度，为早期发现病人有无 低氧血症提供了有价值的信息。 测量动脉血中的血氧饱和度，必 要条件是要有脉动的动脉血流。临床上多采用具有动脉血流而组织 厚度又不厚的组织部位来安放传感器。常见的监测部位有手指、脚 趾、额头、耳垂等。 如果在测量过程中病人肢体的被测部位出现剧烈运动时，将会 影响到这种规则脉动信号的提取，从而使测量无法进行。当病人的 末梢循环严重不畅时，如休克病人，将会导致被测部位动脉血流减 小，使测量不准或无法测量。当外界有强光照射到血氧探头上时， 可能会使光电接收器件的工作偏离正常范围，导致测量的不准确， 因此血氧探头应尽量避免强光照射。指甲涂指甲油或同侧手臂测量 血压时，都会导致血氧饱和度测量困难。影响血氧饱和度监测的其 他因素：传感器位置安置不到位；指甲过长，涂指甲油影响信号检 测；强光环境对信号的干扰；休克病人，皮肤温度过低；在同侧手 臂测量血压时，影响末梢血管搏动，导致测量困难。
第十五章 病情观察及危重病人的抢救
第十五章病情观察及危重病人的抢救一、名词解释1、危重病人2、意识障碍3、洗胃法4、心肺复苏二、填空题1、抢救室内各种抢救用品应严格执行“五定”制度，即、、、、。
2、病人处于浅昏迷时，意识，无活动，对、刺激无反应，对刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。
3、瞳孔在自然光线下，直径为 mm，平均 mm。
病理情况下，瞳孔直径小于 mm为瞳孔缩小，瞳孔直径大于 mm为瞳孔放大。
4、简易呼吸器由、、及组成，抢救时，首先应，使病人头，托起，使面罩。
以次/min的速度，反复而有规律的进行。
一次挤压可有 ml空气进入肺内。
5、电动吸引器洗胃法，灌入液量一次不可超过 ml，如灌入过多，可有口鼻腔溢出，有引起的危险，以及发生的可能。
6、洗胃过程中，如病人感到，灌洗出的液体呈或出现现象，应立即，与医生联系。
7、中毒物质不明时，洗胃溶液可选用，吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，禁忌。
8、为幽门梗阻病人洗胃宜在饭后或时进行。
9、禁忌洗胃的病人是、、、。
10、1605、1059、乐果等中毒病人禁用溶液洗胃，敌百虫中毒病人禁用洗胃。
11、磷化锌中毒禁食类食物，以免促使的溶解吸收。
12、洗胃胃管插入长度为 cm。
13、漏斗胃管洗胃的原理是。
三、判断题1、严重休克的病人多出现铅灰色面容。
2、消化道疾病引起的呕吐为喷射性呕吐。
3、除旧性出血或慢性出血，呕吐物为咖啡色。
4、中心静脉压大于15—20cmlH2O表示右心功能不良。
5、意识模糊为最轻的意识障碍。
6、利多可卡因为抗心律失常药。
7、BLS技术包括ABC三个步骤。
8、口对口人工呼吸适用于自主呼吸的病人。
9、胸部按压与人工呼吸比例为15：2。
10、巴比妥类药物中毒宜选用硫酸镁洗胃。
11、洗胃溶液的温度为25-38℃。
12、电动吸引器洗胃，吸引器负压保持在13.3kPa左右，以免损伤胃黏膜。
13、中毒较重的病人，洗胃常采取右侧卧位。
四、选择题A1型题（单项选择）1、危重病人首先观察A.有无脱水酸中毒B.T、P、R、BP、瞳孔C.意识的状态D.肢体活动情况E.大小便情况2、洛贝林属于A.中枢兴奋药B.抗心律失常药C.强心药D.血管扩张药E.升压药3、利多卡因用于以下何种病例的抢救A.急性肺水肿B.心律失常C.呼吸中枢衰竭D.惊厥E.过敏性休克4、意识正常者不应出现A.失眠B.焦虑C.恐惧D.性格行为改变E.记忆力欠佳5、昏迷病人眼睑不能闭合应A.热敷眼部B.按摩眼睑C.滴眼药水D.用消毒巾遮盖E.盖凡士林纱布6、病人使用人工呼吸机后，如通气量合适，不应出现的症状是A.吸气时看到胸廓起伏B.肺部呼吸音清晰C.生命体征平稳D.情绪稳定E.皮肤潮红、出汗7、简易呼吸器使用中，错误的操作是A.先清理呼吸道分泌物B.解开病人衣领、腰带C.病人平卧头向后仰D.一次挤压300~400ml空气进入肺内E.挤压次数为16~20次/min8、用漏斗胃管洗胃时，灌洗液流出受阻可采取A.挤压移动胃管B.挤压橡皮球C.嘱病人做吞咽动作E.拔出胃管，换管重插9、病人在洗胃过程中，如有血性液体流出或虚脱现象应A.休息片刻，继续洗胃B.立即停止洗胃C.边观察边洗胃D.立即报告医师E.继续缓慢洗胃10、洗胃时每次灌入量不宜过多，其目的是防止A.窒息的发生B.胃酸浓度降低C.损伤胃黏膜D.胃液分泌减少E. 胃管堵塞11、洗胃时突然发生胃扩张，但不会引起A.迷走神经兴奋B.反射性心脏停搏C.血压升高D.促进毒物进入肠道E.增加毒物吸收12、心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是A.两肋弓高点上两横指，双手平行叠放B.两肋弓高点上两横指，双手垂直叠放C.胸骨左缘两横指，双手平行叠放D.胸骨左缘两横指，双手垂直叠放E.心前区，双手垂直叠放13、当有一名抢救者抢救心脏骤停病人时，人工呼吸和心脏按压的正确配合是A.1次人工呼吸，5次心脏按压B. 1次人工呼吸，15次心脏按压C. 2次人工呼吸，5次心脏按压D. 2次人工呼吸，15次心脏按压E. 1次人工呼吸，3次心脏按压14、胸外心脏按压的频率为A.40-60次/分B.60-80次/分C.80-100次/分D.100-120次/分E.120-140次/分15、胸外心脏按压时，应垂直向下用力按压，时胸骨下陷A.2-3厘米B.3-4厘米C.4-5厘米D.5-6厘米E.1-216、一位服毒昏迷病人被送到急诊室，其服毒物质不明，护士正确的处理措施是A.禁忌洗胃B.问清毒物名称后再洗胃C.观察后决定是否洗胃D.待清醒后再洗胃E.抽出胃内容物送检，选用温水洗胃17、病人刘某，因破伤风被安置在隔离室，表现为牙关紧闭，四肢抽搐，角弓反张，采取的安全防护措施何项不妥？A.用床档，防坠床B.取下假牙防窒息C.枕头横立床头，四肢用约束带以防撞伤D.纱布包裹压舌板垫于上下臼齿之间防舌咬伤E.室内保持充足光线，安静，以利于护理操作18、毛女士，35岁。
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❖ 心肺复苏 ❖ 氧气吸入法 ❖ 吸痰法 ❖ 洗胃法 ❖ 人工呼吸器的使用
抢救工作的管理
❖ 立即指定抢救负责人，组成抢救小组 ❖ 即刻制定抢救方案 ❖ 制定抢救护理方案 ❖ 做好抢救记录及查对工作 ❖ 安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨
论 ❖ 严格执行“五定”制度
抢
❖ ❖ ❖ ❖ ❖
模糊 嗜睡深
有错觉、幻觉、谵语等
昏睡
接近人事不省意 识状态
处于熟睡状态，不易唤醒。
昏迷
最严重意识障碍
浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动， 对光、声刺激无反应等
深昏迷：意识完成丧失，对各种刺激 甚至是强刺激均无反应。
第二节 危重患者的抢救
❖ 一、抢救工作的管理与抢救设备
❖ 抢救工作的管理 ❖ 抢救设备
第十五章 病情观察和危重患者的抢救
病情观察和危重患者的抢救
❖第一节 病情观察
❖ 病情观察的方法 ❖ 病情观察的内容
❖第二节 危重患者的抢救
❖ 抢救工作的管理与抢救设备 ❖ 常用抢救技术
病情观察方法
通过视、听、触、嗅觉等感觉 器官及辅助工具来获得患者资料的 过程。
病情观察内容
（一）一般情况 （三）意识 （五）心理状态 （一切布局、物品设 备管理应从应急出发。抢救工作应强调有严格的时间，严密 的组织管理。及时准确地观察和判断病情变化，熟练、有序 地实施抢救。通过本章学习，掌握病情观察的方法和内容， 熟练、准确地掌握抢救技术如：心肺复苏、洗胃术及呼吸机 的使用。
面对心脏骤停的病人，如何进行正确的心肺复苏？
（二）生命体征 （四）瞳孔 （六）自理能力
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
一
排 呕皮睡体表饮发 泄 吐肤眠位情食育 物 物与 与与
第十五部分病情观察和危重患者的抢救教学课件
❖心肺复苏 ❖氧气吸入法 ❖吸痰法 ❖洗胃法 ❖人工呼吸器使用
目的 评估 计划 实施
•立即实施心、肺复苏术
•保证重要脏器血氧供应，尽快 恢复心跳、呼吸
心肺复苏计划
❖ 目标/评价标准
1. 患者心跳、呼吸恢复、 2. 大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmHg以上 3. 面色、口唇、甲床等色泽转为红润 4. 散大的瞳孔出现缩小 5. 意识逐渐恢复、昏迷变，可出现反射或挣扎 6. 有尿
对于危重病人的一切医疗护理过程，一切布局、物品设 备管理应从应急出发。抢救工作应强调有严格的时间，严密 的组织管理。及时准确地观察和判断病情变化，熟练、有序 地实施抢救。通过本章学习，掌握病情观察的方法和内容， 熟练、准确地掌握抢救技术如：心肺复苏、洗胃术及呼吸机 的使用。
面对心脏骤停的病人，如何进行正确的心肺复苏？
（二）生命体征 （四）瞳孔 （六）自理能力
❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖
一
排 呕皮睡体表饮发 泄 吐肤眠位情食育 物 物与 与与
般 情
粘 姿营
况
膜 势养
的
观
察
意识障碍的程度
分期
特征
表现
嗜睡
最轻程度的意识 障碍
持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟 钝，停止刺激后又入睡
意识 意识障碍程度较 定向力障碍，思维和语言不连贯，可
救
定 定 定 定定
工
期 期 人 点数 检 消 保 安量
作
查 毒 管 置品 中
维灭 修菌
种的 “
五
定
”
抢救设备
❖ 抢救室： ❖ 抢救床： ❖ 抢救车：
急救药品 各种无菌急救包 一般用物
A. 急救器械：
常用的急救药物
危重病人的病情观察及抢救护理
危重病人的病情观察及抢救护理危重病人的病情观察及抢救护理是指对人体重要生命指标进行监测和评估，并在发现异常情况时，采取相应的抢救措施。
这是医务人员在现场及时有效救治病人的关键环节。
以下是对危重病人的病情观察及抢救护理的详细介绍。
病情观察是危重病人护理中最重要的工作之一、通过病情观察，可以及时发现病情变化，并采取相应的处理措施。
病情观察的内容包括以下几个方面：1.生命体征的观察：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的观察。
特别要关注体温的变化，因为体温异常往往是机体有炎症反应的表现。
2.神经系统功能的观察：包括意识状态的观察、瞳孔的变化、肌力的变化等。
意识状态改变可能是脑功能异常的表现，瞳孔的变化可能是颅内压增高的信号。
3.呼吸系统的观察：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标的观察。
呼吸异常可能是肺功能障碍的表现。
4.心血管系统的观察：包括心率、心音、血压等指标的观察。
关注心率的变化，可能是心律不齐等心脏疾病的表现。
抢救护理是在病情观察的基础上，对发现的异常情况及时采取相应的抢救措施，以保障危重病人的生命安全。
抢救护理的具体内容包括以下几个方面：1.保持通畅的呼吸道：保持病人呼吸道通畅，采取相应的呼吸支持措施，如气管插管或呼吸机辅助通气等。
2.维持循环功能：保持病人的血液循环，及时处理心肺复苏等危急情况。
3.控制感染：对于感染性危重病人，应及时给予抗生素治疗，控制感染的发展。
4.给予液体支持：对于血容量不足的危重病人，需要及时给予液体支持，保持循环稳定。
5.给予营养支持：对于体力消耗大的危重病人，需要及时给予营养支持，保持营养平衡。
综上所述，危重病人的病情观察及抢救护理是确保危重病人生命安全的重要工作。
通过病情观察，及时发现病情变化，并进行相应的抢救处理，可以有效提高病人的抢救成功率。
因此，在实施护理工作时，医务人员需要充分了解病情观察的内容和抢救护理的措施，并能合理应用。
只有这样，才能更好地保障危重病人的生命安全，提高其生存率。
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模块十五病情观察及危重患者的抢救任务一病情观察【新课导入】王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。
患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。
查体:P：98次/分，R32次/分，BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕骨后外伤有明显出血。
问题：1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？【职业综合能力培养目标】1.专业职业能力：能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。
2.专业理论知识：能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。
3.职业核心能力：培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。
【教-学-做】病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程一、病人观察的意义1.病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。
2.及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。
3.通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。
二、病情观察的内容和方法（一）病情观察的内容1.一般情况的观察（1）饮食与营养营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。
（2）面容与表情典型面容：急性病面容、慢性病面容、贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容（3）体位主动卧位、被动卧位、被迫卧位（4）姿势与步态常见的异常步态有:蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。
（5）睡眠观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。
睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。
（6）皮肤与粘膜观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。
如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等现象。
（7）呕吐呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。
（8）排泄物观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。
2.生命体征小先生是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。
当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。
（1）体温的变化体温突然升高多见于急性感染；持续高热表示表情严重；体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。
（2）脉搏的变化观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常。
（3）血压的变化测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常。
（4）呼吸的变化观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。
（5）脉搏氧饱和度是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况。
3.意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。
意识障碍是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
根据意识障碍程度不同分为：（1）嗜睡持续处于睡眠状态，但能备语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。
（2）意识模糊病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（3）昏睡病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。
（4）昏迷是最严重的意识障碍。
按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。
①浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。
②深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。
4.瞳孔（1）瞳孔大小与对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。
瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。
（2）瞳孔对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
4.自理能力观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。
根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。
5.心理状态心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。
8.其他常见症状的观察、特殊检查、治疗反应的观察等。
三、危重病人支持性护理（一）病情观察与记录及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。
要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。
如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。
（二）保持呼吸道通畅昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
（三）确保病人安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。
对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。
室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。
及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。
1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布，以防角膜干燥而导致角膜炎、结膜炎或溃疡的发生。
2.补充营养及水分3.维持排泄功能4.保持各种导管通畅5.维持肢体功能长期卧床的病人，如病情允许，做肢体被动运动或主动运动，每日2-3次，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症。
6.提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。
及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。
【课堂小结】任务1 病情观察一、病情观察的内容1.意识障碍分为：（1）嗜睡睡眠状态，轻度刺激唤醒，能正确回答问题（2）意识模糊病人可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
（3）昏睡熟睡状态，强刺激可唤醒，醒后答非所问（4）昏迷分为浅昏迷和深昏迷。
①浅昏迷意识大部分丧失，对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，②深昏迷意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，生命体征不稳定，2.瞳孔正常人瞳孔直径约为2～5mm。
瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。
二、危重病人支持性护理1.对意识丧失、谵妄或昏迷必要时可使用保护具。
对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板放于上下臼齿之间，光线柔和，动作轻稳，避免引起抽搐。
2.对眼睛不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布3.做肢体被动运动或主动运动，防止出现肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等并发症【案例分析】1.医生到来之前，接诊护士应做的护理工作：（1）建立静脉通路（2）止血、吸氧、配血【护考模拟】（ E ）1.护理危重病人，下列哪项措施是错误的A.眼睑不能自行闭合，覆盖凡士林纱布B.定时帮助病员更换体位C.为病员定时做肢体被动运动D.牙关紧闭，抽搐病员的病室光线应较暗E.发现病人心搏骤停，首先通知医生（ C ）2.病人处于熟睡状态中，很难被唤醒，强刺激可以唤醒病人，醒后答非所问，很快再次入睡，该病人属于以下那种意识障碍A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深昏迷（ D ）3.双侧瞳孔缩小见于A.颅内压增高B.阿托品中毒C.脑疝D.乐果中毒E.硬脑膜下雪种（ A ）4.患者处于浅昏迷时，可出现A.随意运动丧失B.浅、深反射均消失C.全身肌肉松弛D.呼吸不规则E.对任何刺激均无反应（ B ）5.正常人瞳孔直径是A.1～2mmB.2～5mmC.3～4mmD.4～5mmE.5mm以上（ A ）6.眼睑不能自行闭合时病人可能出现的并发症是A.结膜炎B.青光眼C.视网膜剥离D.白内障E.巩膜炎（ D ）7.下列药品不是升压药的是A.阿拉明B.肾上腺素C.多巴胺D.阿托品E.去甲肾上腺素（ E ）8.下列哪项会出现双侧瞳孔散大A.氯丙嗪类中毒B.吗啡药物中毒C.水合氯醛中毒D.脑出血E.阿托品中毒（ C ）9.呕吐呈喷射状，常提示A.食物中毒B.高位性肠梗阻C.颅内高压D.地位性肠梗阻E.幽门梗阻（ D ）10.抽搐患者在上、下臼齿间加垫的主要目的是A.防舌后坠B.防分泌物反流C.保护口腔粘膜D.防舌咬伤E.保护牙齿【课后作业】1.执护相关习题2.预习《人体学》中所讲的（1）动脉血氧分压的正常范围是多少？（2）缺氧的种类？。