肝肾综合征治疗进展_谢永鹏

肝肾综合征治疗进展谢永鹏，侯 玥，臧秀贤，初 喆(吉林大学第一医院急诊科，长春 130021)肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征，是终末期肝病常见的临床并发症，发病率约为 8％[1]。

该病一旦发生，病情危重、进展迅速、临床救治困难、病死率高，预后很差，因而临床上提高对HRS 的认识、采取积极防治措施以改善预后非常重要。

现对HRS 近年治疗进行回顾性总结，报告如下。

1 肝肾综合征简介1.1 临床特点 HRS 主要的临床特点有：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠、动脉血压降低；尿检结果与肾前性氮质血症相似，而与急性肾小管坏死相反；彩色超声检查显示肾动脉内径明显变窄，肾血流量显著减少，肾脏阻力指数增加[2]。

1.2 诊断标准 国际腹水协会(international ascites club ，IAC) 2005 年提出的肝肾综合征的新诊断标准：(1)肝硬化伴腹水；(2)肾小球滤过率降低，血清肌酐＞133 mmol /L ；(3)停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少2d 后血清肌酐无降低收稿日期：2010-05-24 修订日期：2010-06-08作者简介：谢永鹏(1984-)，男，在读硕士，研究方向为消化系统疾病的诊断与治疗。

通信作者：臧秀贤，E-mail: zhangxiuxian@摘要：肝肾综合征(HRS)是严重肝病常见并发症，病死率高。

发病机制尚不十分明确，临床表现主要为功能性肾衰竭，对其正确诊断非常重要。

治疗主要是针对循环动力学改变及肾灌注不足等环节，选择具有较强的全身血管收缩作用，而对肾动脉无影响的血管活性药，加上血管扩张剂，以逆转高动力循环状态，并借助血液净化系统改善肾功能；针对门静脉高压环节给予经颈静脉肝内门-体分流(TIPS)治疗；最佳治疗是肝移植。

HRS 应采取积极预防措施。

关键词：肝肾综合征中图分类号：R575 文献标识码：A 文章编号：1001-5256（2011）05-0558-04The development of treatment of hepatorenal syndromeXIE Yong-peng, HOU Yue, ZANG Xiu-xian, et al. (Department of Emergency, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)Abstract: Hepatorenal syndrome (HRS) is a common complication of serious liver disease with a very high mortality. Its pathogenesis is not very clear. The main clinical symptom is the functional renal failure, which is crucial for the correct diagnosis of this kind of disease. The treatment is mainly aimed at the changes in circulation and the insuf fi ciency of renal blood capacity. We can choose the vasoactive drugs which have strong action on the systemic vaso-contraction but with a minimal effect on renal blood fl ow. In addition, in order to correct the states of hyperdynamic-circulation, it should be used in combination with the plasma expansion. And blood puri fi cation system can be used to improve the renal function. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) should be used to reduce portal hypertension, and the best treatment for HRS is to implement liver transplantation. Strenuous efforts should be made to prevent the occurrence of HRS.Key words : hepatorenal syndrome(下降至≤133mmol /L)；白蛋白推荐剂量是1g·kg -1·d -1，最大剂量100g /d ；(4)无休克；(5)当前或最近未使用肾毒性药物；(6)不存在器质性的肾损害，如尿蛋白＞500 mg /d ，镜下血尿(每高倍视野下超过50个红细胞)和/或肾脏超声异常。

HRS 需与由肾脏(利尿)或肾外液体丢失所致的肾前性急性肾衰竭相鉴别。

因此，即使没有失液史，也应在停用利尿剂和扩容后评价肾功能，以排除血容量轻度减少这一可能病因。

目前临床上规范化治疗主张采用静脉给予白蛋白扩容，而不是等渗盐水，因为在随机试验中观察到自发性腹膜炎(SBP)及HRS 患者使用白蛋白的扩容效果显著优于等渗盐水和羟乙基淀粉[3,4]。

对于休克后出现肾衰竭患者，目前更倾向于诊断为急性肾小管坏死。

1.3 临床分型 Ⅰ型为HRS 的急性型。

自发地发生于严重的肝脏疾病患者，但常与一些促发因素紧密相关，如严重细菌感染、自发性腹膜炎(SBP)、胃肠道出血、大手术、肝硬化合并急性肝炎等。

肾功能急剧恶化为其主要临床特征，其标准为两周内scr 超过原水平2倍至＞221μmol /L 。

预后险恶，两周内病死率可高达80％，死亡原因多由于肝衰竭合并肾衰竭或肝衰竭合并内脏出血等所致[5]。

若肝功能得以恢复，肾功能也可能自发恢复。

Ⅱ型通常发生在利尿抵抗的腹水患者，进展相对缓慢，肾功能恶化过程可超过数月，最主要的临床问题是严重腹水，且对利尿剂反应差或无反应。

目前认为Ⅰ和Ⅱ型HRS并不是同一疾病的不同表现，而是不同的临床综合征。

Ⅱ型HRS可能代表了真正的功能性肾衰竭，而Ⅰ型HRS与其他原因如感染性休克和重型胰腺炎相关的急性肾衰竭相似。

多脏器衰竭(包括心血管、肾脏、肝脏和脑功能的急性损伤)和肾上腺功能相对不全在Ⅰ型 HRS 常见，而在Ⅱ型 HRS 少见[6]。

尽管HRSⅡ型患者平均存活时间长于Ⅰ型患者，但预后仍十分险恶。

有学者提出 HRS 还存在另外两型，即Ⅲ和Ⅳ型。

Ⅲ型HRS指在已有肾脏病基础上发生的HRS，特别是HBV和HCV感染患者的肾小球肾炎(免疫复合物沉积)或酒精性肝硬化(IgA沉积)，这些病例可以通过蛋白尿和/或血尿，或肾脏超声检查异常(肾脏体积缩小，形态和结构不规则)来明确。

Ⅳ型HRS指暴发性肝衰时发生的 HRS。

2 内科治疗2.1 HRS的防治防治措施包括避免大量放腹水和过度利尿；避免使用或慎用肾毒药物；同时防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱等。

部分肾衰的诱因，如早期发现并得到合理治疗，常可改善预后。

2.2一般支持疗法一般支持疗法主要有：注意饮食，食用低蛋白、高糖和高热量饮食，以降低血氨、减轻氮质血症，并使机体组织蛋白分解降至最低限度，肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入，并给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质；积极治疗肝脏原发病及并发症，如上消化道出血，肝性昏迷，维持水、电解质酸碱平衡；减轻继发性肝肾损害，积极控制感染，继发细菌感染时，宜选用三代头孢菌素，因其疗效好，肝肾毒副作用小，而应避免使用氨基糖苷类等肾毒性较大的抗生素[7]。

2.3扩容治疗扩容治疗可作为HRS的基础治疗。

一般认为，HRS血液动力学属低排高阻型或有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时，可试用扩容治疗，临床上扩容一般用白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、代血浆或腹水浓缩回输等。

液体入量每日应限制于500～1000ml 内，过度扩容可引起肺水肿、曲张的静脉破裂出血或加重稀释性低钠血症等危险，故扩容时应严密观察生命体征变化[6]。

2.4缩血管药物迄今临床常用的缩血管药物有三大类：血管加压素类似物(如：特利加压素、鸟氨酸加压素)、α-肾上腺素受体激动剂(如：去甲肾上腺素、米多君)及生长抑素类(如：思他宁及奥曲肽)。

其治疗的基本原理是使过度舒张的内脏动脉血管床收缩，维持有效血容量，从而改善循环功能，并进一步抑制内源性缩血管系统活性，最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的。

三类缩血管药物与白蛋白联合应用治疗 HRS，尤其对于Ⅰ型HRS，可以有效延长患者生命[8]，成为目前研究的主要方向，并为临床内科药物保守治疗奠定了基本治疗方案。

2.4.1血管加压素类似物特利加压素(Terlipressin)是一种新型的人工合成的长效血管加压素制剂，具有很强的血管收缩功能，目前也发现它具有降低肾素、增加肾血流量的作用。

静脉应用此药可每4～6h给0.5～2.0mg，持续使用至血清肌酐值＜132.6μmol/L，或最长维持15 d，治疗有效的患者一般在用药12～24h内尿量增加，数天后GFR增加。

Sanyal等[9]在对特利加压素治疗HRS的临床研究证实特利加压素能明显改善肾功能(血清肌酐下降至＜130μmol/L 或下降至少20％)，34%患者病情稳定逆转，明显高于安慰剂治疗(13%)，生存期延长180d。

Dobre等[10]对320例HRS患者治疗疗效分析，同样证明特立加压素治疗效果明显，但因其不仅能收缩内脏血管，同时能收缩冠脉血管和外周血管，可以引起心肌梗死、心律失常、肠缺血和外周组织缺血，缺血事件发生率增高。

因此在评价特立加压素治疗作用时，必须严密观察可能发生的不良反应[11]。

通过目前国内外大量的临床数据表明，该药与白蛋白联合应用已成为目前对HRS的一线治疗方案[12]。

而鸟氨酸加压素虽有效，但由于其引起的缺血并发症更为常见，现已基本不用或十分谨慎应用。

2.4.2α-肾上腺受体激动剂 Duvoux等[13]临床用去甲肾上腺素(NA)与白蛋白、利尿剂联合治疗Ⅰ型 HRS，效果较好，83％的HRS患者恢复，恢复的平均时间为7d。

去甲肾上腺素的疗效与特利加压素相比差异无统计学意义[14]，而花费较少，临床更适合选择。