一例患者安全案例的思考和改进
一例跌倒病人案例分析
一例跌倒病人案例分析时间:2014.7.24 地点：会议室主持人: 记录人：参加人员：（护士长）：昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原因,并提出有效的防范措施很有必要.下面让当时的值班护士将患者的基本情况及事情发生的经过向大家汇报一下。
（护师)：患者，男，67岁,系“头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周"入院，拟“颈动脉硬化”收住我科。
入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗.患者予7.23 06：30分洗澡后在卫生间门口发生跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点，协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常,立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。
安抚患者情绪，告知安全事项。
（护士长）:将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的发生。
（主管护师)：我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍,大家在平时的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。
在思想上,我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心.我觉得该患者发生跌倒的原因之一就是患者的安全告知和护理是欠缺的,需要加强. （护师）:我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的时候没有告知家人也没有通知护士来协助.我不知道该患者是害怕麻烦别人,还是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。
（护士）:患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等,常常需同时服用多种药物.如降压药，降血糖药，安眠药，镇静药等,特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
《患者安全案例研究》读后感_读后感_模板
《患者安全案例研究》读后感_读后感_模板《患者安全案例研究》读后感。
《患者安全案例研究》这本书让我深刻地意识到了医疗安全的重要性。
通过阅读书中的案例分析，我了解到在医疗过程中可能出现的各种安全问题，以及这些问题对患者和医疗机构的影响。
在书中，作者通过具体的案例分析，深入剖析了医疗安全问题的根源，以及如何预防和解决这些问题。
我从中学到了很多关于医疗安全管理的知识，比如如何建立一个安全文化、如何进行风险评估、如何改进医疗流程等等。
这些知识不仅对医护人员有指导意义，也对患者具有重要的启示作用。
通过阅读这本书，我意识到医疗安全是一个复杂而严肃的问题，需要全社会的共同努力来解决。
医护人员需要不断地提高自己的专业水平，医疗机构需要建立完善的安全管理体系，患者和家属也需要增强自我保护意识。
只有这样，我们才能共同营造一个安全可靠的医疗环境。
总的来说，这本书让我对医疗安全有了更深刻的认识，也让我意识到了自己在医疗过程中的责任和义务。
我相信这些知识对我的未来工作和生活都会有很大的帮助。
希望更多的人能够读到这本书，共同关注医疗安全问题，为建设一个更加安全的医疗环境贡献自己的力量。
一例患者安全案例的思考和改进(第2稿)
1 中国患者安全协作网北京工作组
北京大学第一医院 （北大医院） 介绍
目录 CONTENTS
2 案例回溯及分析
3 关于医院患者安全管理的几点思考
01
中国患者安全协作网北京工作组 北京大学第一医院（北大医院）介绍
Introduction of PSCC Beijing Working Group &PKUFH
02 案例回溯及分析 Case back and analysis 缺点：感应位移物体 适用于行走速度正常人员通过的场所。
解决办法：
加装红外传感器
缺点：反应慢
案例回溯
调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS 444.1-2014）
• 4.2门 • 4.2.1自动门应使用具有合格证的产品。
中国患者安全协作网北京工作组
中国患者安全协作网（北京工作组）成 立于2014年，组长单位为北大医院，引领 首都地区12家成员单位在全国范围内率先 建立“定期例会、案例分享、教育研究、 内部期刊”的工作模式，建立学习型组织， 传播患者安全文化。
截至2017年上半年，累计召开例会14次， 出版内刊13期，内刊发放2200册。分享不 良事件135件，专家点评案例85件，共计 达成专家共识40条，给医院、医务人员建 议230条。
2002年外科楼 2008年内科楼
平安大街
2012年新门诊楼
北海
1947年左右石头楼
1989年改建妇儿楼
故宫
1929年背阴胡同
南海
长安街
1917年后孙公园
1915年和平门
医院文化
院 训：厚德尚道 办院理念：以人为本 员工至上 办院方针：继承 创新 和谐 竞争 发展方向：员工工作的乐园
手术安全不良事件讨论记录范文
手术安全不良事件讨论记录范文一、观察与了解在医疗事故调查中，手术安全不良事件一直是备受关注的焦点，因为手术是患者接受治疗最危险的环节之一。
在手术中，患者可能会面临严重的并发症甚至生命危险，而手术安全不良事件正是与这些风险直接相关的。
因此，对手术安全不良事件进行及时并认真的讨论，对提高医疗质量、降低医疗事故的发生具有非常重要的意义。
二、事件分析1.问题描述手术安全不良事件是指在手术过程中由于医疗人员的疏忽、操作不当或者系统性的问题导致的患者安全风险。
这些事件可能包括手术部位错误、手术器械残留、手术感染、术后并发症等。
这些不良事件可能导致患者受伤，甚至死亡，给患者带来严重的身体和心理损害。
2.事件原因手术安全不良事件的原因可能是多方面的。
首先，医疗机构的管理和规章制度可能存在缺陷，导致医务人员在手术过程中操作不当。
其次，医务人员的专业水平、工作态度、协作能力等也可能会影响手术的安全性。
最后，患者本身的健康状况、疾病情况等也会对手术的安全性产生影响。
3.改进建议针对手术安全不良事件，我们需要从多个方面进行改进。
首先，医疗机构应加强对手术安全的管理，完善规章制度，加强对医务人员的培训和监督，提高他们的工作质量和效率。
其次，医务人员应加强自身的专业能力和责任心，严格按照操作规程进行手术操作，保证手术的安全性。
最后，患者和家属也应加强对手术的了解和关注，积极配合医务人员的工作，促进手术的顺利进行。
三、案例分析以肝脏手术为例，详细分析一起手术安全不良事件：1.事件描述患者XX因肝脏疾病需要进行手术治疗。
手术前，医务人员没有充分了解患者的病史和身体状况，导致手术过程中出现并发症，患者的生命受到威胁。
2.事件原因首先，医务人员对患者的病史和身体状况了解不够充分，导致手术操作不当；其次，手术中医务人员缺乏有效的沟通和协作，导致对患者的监测和护理不到位；最后，患者本身的病情也可能导致手术不良事件的发生。
3.改进建议在肝脏手术中，我们应该加强对患者的全面评估和了解，制定个性化的手术方案；加强医务人员之间的沟通和协作，提高手术的安全性；加强对术后并发症的监测和护理，降低患者的风险。
护理用药错误不良事件案例讨论范文
护理用药错误不良事件案例讨论范文在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
针对此事件，我们可以看到几个问题。
首先是护士在执行药物输液时出现了明显的错误，这可能与操作不规范、疏忽大意等因素有关。
其次，医疗机构在用药管理和质控方面存在漏洞，没有有效的制度和流程来确保药物使用的准确性和安全性。
最后，监督和检查力度不够，导致这样的错误事件屡有发生。
为了避免类似事件再次发生，我们需要采取一系列措施。
首先，加强医护人员的用药知识培训和技能培养，提高他们对药物的认识和操作的规范性。
其次，建立健全的用药管理和审核流程，强化用药的双重核查制度，确保用药的准确性和安全性。
再者，加强对医疗机构的监督和评估，建立完善的监督体系，及时发现和处理问题。
最后，提高医院的用药安全文化，让每位医护人员都时刻关注用药问题，不断改进和提高用药工作质量。
通过这次案例的分析和讨论，我们看到了护理用药错误不良事件的严重性，也明白了预防和避免这类事件的重要性。
希望医护人员和医疗机构都能引以为戒，从此事中吸取教训，共同努力提高用药安全水平，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。
在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
护理风险案例分析
01 02
护士个人素质不足
在面对高风险、高技能要求的护理操作时，护士的综合素质和技能水平 显得尤为重要。本案例中，护士缺乏必要的责任心、安全意识、技能水 平不足，导致操作失误。
沟通不畅
患者已告知护士有药物过敏史，但护士未引起重视，也未与医生进行有 效的沟通，导致信息传递不畅，增加了护理风险。
03
培训不足
针对缺乏责任心的问题，医院应加强对护理人员的职业道德教育和责任感培养，提高护理人 员的责任心和敬业精神。同时，建立健全的奖惩制度，对工作中出现失误的护理人员进行严 肃处理。
针对制度执行不到位的问题，医院应建立健全的培训和考核制度，对护理人员进行全面、系 统、科学的培训和考核。同时，加强监督和管理力度，确保各项制度和流程得到有效执行。
建立完善的风险防范机制
建立风险评估机制
对每位患者的护理风险进行评估，确定风险等级和需要采取的防 范措施。
制定应急预案
针对可能出现的紧急情况和突发事件，制定相应的应急预案，确 保能够及时采取有效的措施。
加强患者教育
对患者及其家属进行健康教育，提高其对护理风险的认识和防范 意识，共同配合医护人员开展风险防范工作。
CHAPTER 05
案例五：医院管理不当导致 的风险
案例描述
01
某三甲医院在2018年发生了一起医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故的主 要原因是医院管理不当，包括医护人员工作负荷过大、缺乏有效的沟通机制和 培训不足等。
02
该医院是一家大型综合性医院，日常业务繁忙，医护人员的工作压力较大。由 于医院缺乏有效的管理机制，医护人员经常面临工作负荷过重的问题，导致服 务质量下降。
医院对护士的培训和教育不够充分，导致护士在面对高风险病人时缺乏
护士病人安全报告
护士病人安全报告尊敬的领导：首先，我向您汇报近期在我所在医院内的护理工作情况，并就病人安全问题进行详细备忘录。
本报告基于最新的病人安全数据和我个人的观察，旨在向您展示我们对病人安全的关注和努力，并提出改进方案以进一步提升病人的安全水平。
一、病人信息在报告期内，我所在医院接收了共计150名住院病人，其中包括不同疾病类型和年龄段的患者。
首先，我将根据病人所面临的主要安全问题分类进行介绍，并提出相应的改善建议。
1. 跌倒和滑倒在报告期内，共出现了10例病人跌倒或滑倒的情况。
尽管我们已经采取了一系列预防措施，包括使用防滑地板、提供坚固的扶手和注意病人个体需求等，但仍有一些情况无法完全避免。
为了进一步降低跌倒和滑倒的风险，我们建议增加护士巡视频率，并提供病人安全教育，使他们意识到谨慎行走的重要性。
2. 医疗错误报告期内共发生了5起医疗错误，包括错误的药物给予和误诊等问题。
为了缓解此类问题，我们建议加强医护人员的培训，提高他们在药物管理和诊断方面的专业知识和技能，同时加强沟通，确保医疗团队之间的信息流畅，减少误解和错误。
3. 感染控制本报告期内共发现了8例院内感染，主要包括呼吸道感染和血液感染。
针对此问题，我们已经增加了手卫生的培训和强调，加强了感染控制措施，并加强了医疗器械和设备的清洁消毒。
为进一步提高感染控制水平，我们计划进行感染预防培训和定期评估感染控制实施的有效性。
4. 药物管理报告期间共发生了7起药物管理错误，包括给药时间、药物剂量和药物交互作用等方面的问题。
为了降低此类错误的发生率，我们计划加强医护人员的药品知识培训，并引入电子药物管理系统辅助药物分发和监控。
二、改进计划基于以上报告，我提出以下改进计划以进一步保障病人的安全：1. 增加巡视频率：加强护士巡视，降低病人跌倒和滑倒的风险。
2. 提供病人安全教育：向病人提供谨慎行走的教育，增加他们对跌倒风险的认识。
3. 加强医护人员培训：提高医护人员在药品管理和诊断方面的专业知识和技能，减少医疗错误的发生。
医疗安全不良事件分析,整改与总结
医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业，然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。
本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析，并提出整改措施和总结经验教训。
一、事件描述事件发生在某市某医院，患者A因心脏病入院治疗。
患者A在接受入院许可后，被转至心脏内科病房。
但不久后，患者A出现严重的呼吸困难，随即陷入昏迷。
经紧急处理后，患者A转入重症监护室进行抢救。
然而，最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。
二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后，医护人员未及时对其进行全面的评估。
这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题，也未能采取相应的护理措施。
2. 沟通不畅在患者A入院时，医生与护士之间存在沟通不畅的问题。
医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况，导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。
3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后，护士未能迅速判断患者A病情的紧急性，并未能有效地给予及时护理。
这可能与护士技术不熟练有关。
4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源，但在该医院中，重症监护室的床位有限，且人员配置不齐全。
这给患者的抢救带来了困难和延迟。
三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度，确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。
同时，通过培训提高医生和护士的入院评估能力。
2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制，确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。
医生应将病情清晰地告知护士和患者，护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。
3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训，提高其专业技术水平。
同时，建立定期的技能培训和考核机制，确保护士的技术能力持续提高。
4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备，并加强重症监护室人员的培养和配置。
同时，建立重症监护室与其他科室的有效协作机制，确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国医学科学院肿瘤医院 北京大学首钢医院 中日友好医院
中国患者安全协作网（北京工作组） 工作例会
内部期刊
北大医院的历史
1、 北大医院的历程：
• 1912年10月26日，北京医科专门学校（北京大学医学部前身）成立。 • 1914年12月30日，民国教育部批准北京医科专门学校设立诊察所（第一所国立医院）。 • 1915年2月15日，诊察所正式开诊。（北大医院诞生） • 1946年与北京大学合并，由此得名“北大医院”。 • 2000年北大与北医再次两校合并，更名“北京大学第一医院”。 • 2008年成为中央保健基地医院。
关于防范与减少意外伤害事件 的思考和改进
北京大学第一医院 医务处 2017年11月24日
1 中国患者安全协作网北京工作组
北京大学第一医院（北大医院）介绍
目录 CONTENTS
2 案例回溯及分析
3 关于医院患者安全管理的几点思考
01
中国患者安全协作网北京工作组 北京大学第一医院（北大医院）介绍
Hale Waihona Puke 例回溯案例回溯调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS444.1-2014）
人才培养的沃土 科学研究的殿堂 医疗服务的圣地 国际交流的中心 医院愿景：做医疗卫生服务的水准原点
有形载体赋予我院发展愿景
发展愿景：水准原点－寄托百年老院梦想
Vision: To be the benchmark for medical services
North China Fundamental Benchmark, in the yard of Women and children’s hospital of PUFH, established in 1915, the same year of the birth of PUFH
02 案例回溯及分析 Casebackandanalysis
案例回溯
微波雷达
优点：反应速度快 缺点：感应位移物体 适用于行走速度正常人员通过的场所。
解决办法：
加装红外传感器
缺点：反应慢
案例回溯
调查分析
《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》（WS444.1-2014）
• 4.2门 • 4.2.1自动门应使用具有合格证的产品。
Introductionof PSCCBeijingWorkingGroup &PKUFH
中国患者安全协作网北京工作组
l 中国患者安全协作网（北京工作组）成 立于2014年，组长单位为北大医院，引领 首都地区12家成员单位在全国范围内率先 建立“定期例会、案例分享、教育研究、 内部期刊”的工作模式，建立学习型组织， 传播患者安全文化。
北京大学医学部（原北京医科大学）
的附属医院
1、北京大学第一医院（1915年建院，院史102年） 2、北京大学人民医院（1918年建院，院史99年，1958年成为“北京医学院附属人民医院 ”，2000年后更名为“北京大学人民医院”） 3、北京大学第三医院（1958年建院，院史59年，我院左奇院长调该院任书记 一半骨干 参与创建北京大学第三医院） 4、北京大学第六医院（1942年，我院创办“神经精神科”，1980年3月，我院精神卫生 科独立建院，名为“北京医学院精神卫生研究所”，1992年更名为“北京医科大学第六 医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学第六医院” ） 5、北京大学口腔医院（1942年，我院成立“齿科”，1962年成为“北京医学院附属口腔 医院”， 2000年后随学校更名为“北京大学口腔医院” ） 6、北京大学肿瘤医院（1969年，我院组建的“肿瘤科”，1972年“肿瘤科”独立建所， 成为北京市肿瘤防治研究所，1995年成为“北京医科大学附属肿瘤医院”， 2000年后随 学校更名为“北京大学肿瘤医院”） 7、北京大学首钢医院（1949年建院，院史68年） 8、北京大学深圳医院（1999年建院，院史18年） 9、北京大学国际医院（2014年12月5日开业，院史2年） 10、北京大学滨海医院（天津市第五中心医院）（1949年建院，2014年12月17日授牌，院史68年）
2、历史成就：
• 国内首创专业：小儿科（1940）、泌尿外科（1946）、
肾脏病专业（1950）、综合医院心血管病房（50年代）、 小儿神经专业（50年代）等。 • 国内首创技术：改进静脉麻醉（1951） 、开展先心手 术（50年代）、肾移植手术（1960）、人工晶体植入术 （1983）、冠心病介入性治疗(1986)、胸腔镜手术 （1992）、保留神经的胸部小切口微创手术（1992）、 第一台自体血液回收机（1997）、气管移植术（2011）、 经皮心室重建术（2013）等。
l 截至2017年上半年，累计召开例会14次， 出版内刊13期，内刊发放2200册。分享不 良事件135件，专家点评案例85件，共计达 成专家共识40条，给医院、医务人员建议 230条。
中国患者安全协作网 （北京工作组）成员单位 北京大学第一医院（组长单位）
北京大学肿瘤医院 北京医院
中国医学科学院北京协和医院 首都医科大学宣武医院 中国医学科学院阜外医院
2002年外科楼 2008年内科楼
什刹海
平安大街
2012年新门诊楼
北海
1947年左右石头楼
1989年改建妇儿楼
故宫
中海
1929年背阴胡同
南海
长安街
1917年后孙公园
1915年和平门
医院文化
院 训：厚德尚道 办院理念：以人为本 员工至上 办院方针：继承 创新 和谐 竞争 发展方向：员工工作的乐园
• 自动门的开门信号是触点信号，微波雷达和红外传感器 是常用的两种信号源：
• 微波雷达是对物体的位移反应，优点：反应速度快。缺 点：一旦在门附近的人员静止不动后，雷达便不再反应， 自动门就会关闭。适用于行走速度正常人员通过的场所。
• 红外传感器对物体存在进行反应，优点：不管人员移动 与否，只要处于传感器的扫描范围内，它都会反应即传 出触点信号。缺点：红外传感器的反应速度较慢。适用 于有行动迟缓的人员出入的场所。