LTRA在哮喘治疗中的重要性解读
白介素-12与支气管哮喘
国外医学呼吸系统分册２００２年第２２卷第６期白介素．１２与支气管哮喘中日友好医院呼吸内科（北京１０００２９）陈欣综述林江涛审校摘要白介素一１２（ＩＬｒ一１２）是近年来发现的一种特异性促进细胞免疫功能的细胞因子，它通过调节Ｔ辅助细胞亚群（Ｔｈ）的分化在支气管哮喘的发病和治疗中占有重要地位。
本文就ＩＬ－１２与支气管哮喘的关系作一简要综述。
关■词支气管哮喘；白介紊一１２１９８９年，Ｋｏｈａｙａｓｈｉ等【１Ｊ从人类淋巴细胞中发现并提纯了一种能够刺激ＮＫ细胞增生的细胞因子，命名为ＮＫ细胞刺激因子（ＮＫｓＦ）。
１９９０年，Ｓｔｅｒｎ等ｕ２１纯化得到一种新的细胞因子，取名细胞毒性淋巴成熟因子（ｃｙｔｏｔｏｘｉｃｌｙｒ０．ｐｈｏｅｙｔｅｍａｔｕｒａｔｉｏｎｆａｃｔｏｒ．ＣＬＭＦ）。
通过研究基因结构发现，ＮＫＳＦ和ＣＬＭＦ是同一种细胞因子。
现在统称为白介素一１２（ＩＬ－１２）ｔ３Ｊ。
１ＩＬ－１２的产生途径和基本结构ＩＬ－１２是由巨噬细胞、单核细胞、树突状细胞（ＤＣ）ＥＡ及表皮内的朗罕细胞等抗原提呈细胞（ＡＰＣ），经过２个不同的刺激途径产生“』。
第一个途径是由各种细菌、真菌、原虫、病毒或者它们的产物直接作用于ＡＰＣ，诱导出ＩＬ－１２，称作非Ｔ细胞依赖性途径。
另一个途径是通过ＡＰＣ和活化的Ｔ细胞相互作用而诱导产生ＩＬ－１２，称Ｔ细胞依赖性途径。
ＩＬ．１２的相对分子质量（Ｍｒ）为７５ｋｕ，由二硫键将Ｍｒ分为４０ｋｕ和３５ｋｕ的两个亚基（ｐ４０和ｐ３５）连接成异源二聚体糖蛋白，也称ｐ７０。
人类ＩＬ－１２的ｐ４０和ｐ３５的编码基因分别定位在染色体组的５ｑ３１－－３３和３ｑ１２～１３［５．６］。
细胞必须同时表达这两个基因才能产生有活性的ＩＬ－１２。
ＩＬｌ２有３种受体（ＩＬ－１２Ｒ）：低亲和力受体、中亲和力受体和高亲和力受体。
活化的ＣＤ４＋、ＣＤ８＋Ｔ细胞和ＣＤ５６＋的ＮＫ细胞表面均表达ＩＬ－１２Ｒ，但在Ｂ细胞上不表达ＩＬ－１２Ｒ。
LTRA在咳嗽变异型哮喘中的应用
• •
• 哮喘是导致非吸烟成人慢性咳嗽最常见的病因。 • 咳嗽常伴随呼吸困难和喘息，它可能是典型哮喘的 前兆症状，也可能为哮喘的主要或唯一症状。后者 被称为咳嗽变异性哮喘(CVA)。
• 对于所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因
是哮喘（A类建议，强力推荐）6
6. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006(Supplement); 75S-79S.
国内外指南指出： CVA与典型哮喘的治疗原则相似1,6
2006ACCP指南、2009中国咳嗽指南均一致指出：
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(6): 407-413. 6. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006(Supplement); 75S-79S.
规范升级，步步为营
—— 孟鲁司特在咳嗽变异性哮喘(CVA)中的应用
08-2017-RESP-1158171-0001
仅供医学药学人士阅读
目 录
CVA —— 不可忽视的慢性咳嗽 遵循指南，CVA的治疗需规范升级
LTRA在CVA中的治疗地位
• CVA：咳嗽变异性哮喘 • LTRA：白三烯受体拮抗剂
仅供医学药学人士阅读
9. FitzGerald JM, et al.GINA. 2015
仅供医学药学人士阅读
遵循支气管哮喘指南推荐， CVA的治疗同样需要“循序渐进、规范升级”
中国哮喘指南推荐的支气管哮喘治疗原则9：
降级
第一级
按需使用速效 2-激动剂
选择一种 低剂量ICS (吸入型糖皮质激 素） 可选择的 控制药物 白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）
白三烯受体拮抗剂在治疗CVA中的地位(no margin source)
异性哮喘(CVA)中的地位
Slide1
目
CVA的流行病学 CVA的诊疗现状
CVA的诊断 CVA的鉴别诊断
录
CVA的治疗
白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗CVA中的地位
各国指南对LTRA治疗CVA的推荐
孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据
Slide2
6.刘吉录,等. 成人咳嗽变异性哮喘误诊的回顾性研究.临床肺科杂志.2006;11(1):121.
Slide6
加强认识，帮助正确鉴别CVA
• CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断
CVA 慢性咳嗽特点
• 刺激性干咳，较剧 烈 • 夜间咳嗽为主
UACS/PNDS
• 咳嗽、咳痰， 伴鼻塞、鼻腔 分泌物增加等 鼻、鼻窦、咽、 喉部等不适
油烟、灰尘、异味 或冷空气 (-) 痰细胞学检查： •嗜酸粒细胞比例 ≥2.5% X线胸片(-) 肺通气功能(-)
进食酸性、油腻食 物
其他诊断依据
• 支气管舒张剂治疗有 效
针对基础疾病治 疗能有效缓解咳 嗽
• 排除其他嗜酸粒细 胞增多性疾病 • 口服或吸入糖皮质 激素有效
24h食管PH值监测： 肺通气功能(-) •Demeester积分 具有下列指征之一： ≥12.70，和 •有过敏性疾病史 (或)SAP≥75% 或过敏物质接触史 食管阻抗检测或胆 •变应原皮试(+) 汁反流监测 •血清总IgE或特异 性IgE增高 • 抗反流治疗后咳 •咳嗽敏感性检查 嗽明显减轻或消 增高 失
CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3
• 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一 临床表现的一种特殊类型的哮喘1 • CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3
儿童哮喘常规药物表一览表
药物种类常用品种、剂量及用法备注控制类药物ICS低剂量100~200ug/d〔＜5岁250 ug/d〕中剂量~500 ug/d高剂量>500 ug/dICS是哮喘长期控制的首选药物孟鲁司特(LTRA)≥15岁，10mg，每日1次；6～14岁，5mg，每日1次；2～5岁，4mg，每日1次。
孟鲁司特颗粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。
可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿，可局部预防运动诱发性支气管痉挛LABA：〔沙美特罗和福莫特罗〕吸入沙美特罗〔施立稳,施立碟〕粉雾剂胶囊：50μg；气雾剂：每喷25μg(60喷、120喷〕。
舒利迭〔沙美特罗/丙酸氟替卡松〕规格：50ug/100ug×60喷，50 ug /250 ug×60喷，50 ug /500 ug×60喷信必可〔布地奈德/福莫特罗〕规格：80ug/4.5ug/60吸LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗。
福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。
ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反响，尤其适用于中重度哮喘；患儿的长期治疗。
目前有限的资料显示了5岁以下儿童使用LABA的平安性与有效性。
茶碱：茶碱缓释片规格：0.1/片成人和12岁以上儿童起始量从0.1开始茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。
控制治疗时茶碱的有效血药浓度在28～55μmol/L(5～10mg/L)。
最好用缓释(或控释)茶碱，以维持昼夜的稳定血液浓度。
长效口服β2受体冲动剂沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗硫酸沙丁胺醇控释片(全特宁、惠百释)：8mg/片，成人8mg bid盐酸丙卡特罗〔美喘清、美普清、扑哮息敏、异丙奎喘宁、普鲁卡地鲁〕：成人：50μg，q12h；>6岁：25μg或5ml，q12h；≤6岁：1.25μg/kg，qd～bid次；班布特罗有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿童。
儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020完整版)
儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020完整版)哮喘的发病机制涉及多种因素，包括遗传、环境、免疫和神经等方面。
常见的危险因素包括过敏原、空气污染、气候变化、病毒感染等。
在儿童中，哮喘的发病与遗传因素和环境因素的交互作用密切相关。
3.诊断标准儿童哮喘的诊断主要基于临床表现和肺功能检查。
根据指南，儿童哮喘的诊断应包括以下三个方面：1）反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；2）可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍；3）排除其他呼吸系统疾病的可能性。
二、常见疾病鉴别哮喘的临床表现与其他呼吸系统疾病有时相似，容易造成诊断上的困难。
常见的需与哮喘鉴别的疾病包括支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核等。
在临床实践中，应根据病史、体格检查和辅助检查等综合判断，以确保正确诊断和规范治疗。
三、诊断和监测指标评估哮喘的诊断和监测需要依靠客观指标，以确保治疗的有效性和及时调整治疗方案。
常用的指标包括峰流速、呼气峰流率、肺功能试验、气道炎症标志物等。
在评估指标时，应充分考虑患儿的年龄、身高、性别等因素，并结合临床表现进行综合分析。
四、难治性和重症哮喘的诊治流程部分儿童哮喘患者由于病情较为复杂或治疗效果不佳而被归为难治性或重症哮喘。
对于这类患者，应进行全面的评估和治疗，包括确定诱因、加强药物治疗、应用生物制剂等。
必要时，可以考虑使用呼吸支持治疗或手术治疗等方法。
五、哮喘分级治疗方案哮喘的治疗应根据病情的严重程度进行分级，以制定相应的治疗方案。
常用的分级标准包括GINA和NHLBI等。
治疗方案应根据患儿的具体情况进行个体化制定，并在治疗过程中不断调整和优化。
在治疗中，应注意避免药物的滥用和不当使用，以免产生副作用和耐药性。
六、医患沟通和患儿教育医患沟通和患儿教育是哮喘治疗中不可或缺的环节。
医生应与患儿及其家长建立良好的沟通和信任关系，详细了解患儿的病情和治疗情况，并提供必要的指导和支持。
同时，应加强患儿的自我管理和健康教育，培养其自我保健和疾病预防的意识和能力。
咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊治和白三烯受体拮抗剂(LTRA)的临床疗效
Asthma
CVA患者典型哮喘患者的共同特征
咳嗽症状
气道高反应性
气道炎症 抗哮喘治疗有效
4. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志 2016,39(5):323-354. 6. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志 2016,39(9):1-24.
CVA的气道炎症与典型哮喘类似
16.0
15.0
14.7*
14.0
13.0 CVA患者 (n=47)
典型哮喘患者 (n=75)
组间差异：*P=0.001。
研究设 计： 一 项 对乙 酰甲 胆碱激 发试 验数 据的 回顾 性分析 ， 旨 在比 较咳 嗽变 异性哮 喘 （ CVA ） 患儿和 典型哮 喘 （ CA ） 患儿用 力 肺活量 的变 化
3. 赖克方，等. 国际呼吸杂志 2011,31(9):645-647.
误诊往往导致误治，因此正确诊断非常重要
一项慢性咳嗽患者的诊疗现状调查显示3：
止咳药和抗生素的使用率超过90%
完全缓解+明显缓解的患者不足11%
患者百分比 (%)
100 93.73% 91.58%
80
75.45%
n=558
60 38.89%
1. 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组. 中华儿科杂志 2012,50(2):83-92. 2. Lai K, et al. Chest. 2013;143(3):613-620.
慢性咳嗽存在严重的误诊误治现象
一项慢性咳嗽患者的诊疗现状调查显示3：
就诊医疗机构数
3.26个
80.82%
曾被诊断为“支气 管炎、慢性支气管 炎或慢性咽炎”
9. Yoo Y, et al. Allergy. 2004;59(10):1055-1062.
轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识(2023版)解读PPT课件
汇报人：xxx
2023-12-27
治疗篇 • 患者管理与随访篇 • 总结与展望篇
01 引言
共识背景与意义
支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见 的慢性呼吸道疾病，全球范围内患者 数量庞大，且近年来呈上升趋势。中 国作为世界上人口最多的国家，哮喘 患者数量也相对较多，因此制定适合 中国人群的哮喘诊断和治疗指南具有 重要意义。
辅助检查与评估
肺功能检查
是诊断哮喘的重要手段，包括通气功能检测、支气管 激发试验、支气管舒张试验等。
呼出气一氧化氮检测
可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物，呼气峰流速 日间变异率也有助于诊断。
影像学检查
胸部X线或CT检查可排除其他肺部疾病，如肺炎、肺 结核等。
诊断标准与流程优化
诊断标准
结合患者病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断，符合哮喘诊断标准的可确诊。
向患者及其家属普及哮喘的基本 知识，包括发病原因、症状表现 、治疗方法等。
指导正确使用药物
教会患者正确使用吸入装置，确 保药物能够准确到达肺部，提高 治疗效果。
提高患者对疾病的
认知
帮助患者认识到哮喘是一种慢性 疾病，需要长期规范治疗，从而 提高治疗依从性。
规范随访制度保障长期效果监测和及时调整方案
本次共识涵盖了轻度支气管哮喘的诊断、治疗、预防和管 理等方面，内容全面，为临床医生提供了全面的指导。
诊断标准明确
共识明确了轻度支气管哮喘的诊断标准，包括症状、体征 、肺功能检查等方面，有助于提高诊断的准确性和一致性 。
治疗策略更新
共识更新了轻度支气管哮喘的治疗策略，强调了早期干预 、个体化治疗、长期管理等原则，有助于提高治疗效果和 患者生活质量。
儿童支气管哮喘吉纳方案1
儿童支气管哮喘(2008年修订)前言支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。
众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。
本指南是在我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据，并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。
【定义】支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理，免疫、病理特点不同，哮喘的临床类型不同，对药物治疗反应和协凋配合程度等的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。
一、诊断标准1 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。
2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。
4 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸人速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇( Salbutamol)]后l5min第一秒用力呼气量(FEVl)增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸人）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV；增加≥l2%；(3)最大呼气流速(PEF)每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。
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1. , . N J . 2001;344:350–362. 2. . J . 2005;115539–S545.
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哮喘遗传学合作研究（），3个族群中的314个家庭的数据显示：
哮喘和过敏的人种差异以及相关表型
平均1， % 中位，
1
100 *p<0.001
84.9a
88.7
80
没有炎症
哮喘
炎症
本页幻灯是一种艺术再现。
引自： , M J 2003;111(1 )14; , 2000:1172-1185.
J 2003;111(1 )1836;
J 2002;165:108-116; M, J 2003;111(1 )3742; , . . , :
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半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用
在哮喘治疗中的重要性
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在哮喘治疗中的重要性
• 白三烯在哮喘发病过程中的重要性 • 炎症在哮喘中的重要性 • 白三烯:早期哮喘和贯穿疾病始终的重要介质
• 哮喘：异质性性疾病治疗中的挑战 • -哮喘异质性的概述 • 与哮喘异质性相关的因素 • 对药物治疗反应的变异情况 • - 对哮喘异质性的临床处理
嗜酸性粒细胞
单核细胞
1 = 半胱氨酰白三烯1； = 外周血单核细胞 引自： J 2001;163:226-233.
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白三烯的生物学特性
• 强烈的气道平滑肌收缩效应是半胱氨酰白三烯的主要活性
作用，其强度是组胺的100~1000倍
嗜酸性粒细胞聚集
气道黏膜水肿
黏液分泌过多
支气管阻塞
1, L
哮喘控制评分
安慰剂 泼尼松龙
3.0 0.605
0.386
0.019
2.5
2.0
0
吸烟者 14
曾吸烟者 10
从未吸烟者 26
5
0.865
4
3
2
1
0
–1
吸烟者 14
0.108
曾吸烟者 10
0.004
从未吸烟者 26
摘录自 R . J . 2003;168:1308–1311，承蒙美国胸科学会惠允
过敏性鼻炎 1. . J . 2001;108:357–362. 2. . J . 2004;169:386–392. 3. . J . 2008;178:325–331. 4. . J . 2006;43:553–558. 5. C . . 2005;35:612–618. 6. . . 1987;62:125–134. 7. R . J . 2003;168:1308–1311. 8. J . . 2005;35:723–727.
60
40
20
0 非裔美国人 白种人 （256） （292）
95.6
拉丁裔人 （80）
免疫球蛋白E 0.0001；0.0005 转载自 . J . 2001;108:357–362，承蒙 , , 惠允
400
350
335.4
357.3
300
250
*p<0.0012001 Nhomakorabea5.2b
150
100
50
0 非裔美国人 白种人 （256） （292）
白三烯是气道炎症的重要介质
根据最新的哮喘治疗指南： 2011…
半胱氨酰白三烯是哮喘的关键介质之一，是强效的致支 气管收缩和促炎因子，主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞 产生，是唯一一类被抑制后肺功能和哮喘症状改善的炎 症介质
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白三烯：早期哮喘和贯穿疾病始终的重要介质
其他炎症介质
白三烯
拉丁裔人 （80）
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平均1，%预计值 平均 ，%预计值
一项对研究中488名轻至中度持续性哮喘患者的分析显示：
哮喘的不同表型：
肥胖和哮喘变异-肺功能
1
83
*p≤0.01
82 82
81
80 79
79
78 77
77
76
75
0
正常
超重
肥胖
（133） （125） （228）
用力肺活量 0.01，方差分析（）；<0.001 转载自 . J . 2006;43:553–558，承蒙J 惠允。
94
*p≤0.01
92 92
90
89
88
86 84
84
82
0
正常
超重
肥胖
（133） （125） （228）
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一项对研究的事后资源利用分析显示：
哮喘的不同表型： 过敏性鼻炎和哮喘变异
急诊情况
患者比例，%
4.0
0.029
3.5 3.6
3.0
2.5
2.0
1.5 1.7
1.0
0.5
0
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炎症在哮喘中的重要性
• 哮喘是一种炎症疾病
• 哮喘诱发支气管阻塞和气道高反应性，从而产生症状
• 因此，对轻至中度持续性哮喘患者首先治疗炎症是一
种合理的治疗方案
: : A . . 95-3659B. , : , 1998; L 2001;95:703-719.
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黏液运输降低
阳离子蛋白释放， 上皮细胞受损
气道上皮细胞
黏液分泌增加
嗜酸性 粒细胞涌入
水肿
血管
炎症细胞（肥大细胞、 嗜酸性粒细胞）
= 半胱氨酰白三烯 1995;16:304-309.
感觉神经 （纤维）
收缩和增殖
气道平滑肌
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半胱氨酰白三烯1受体对炎症细胞的作用
肺巨噬细胞
平滑肌细胞
10. H. . 2001;56 ( 66):7-11.
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哮喘：异质性疾病治疗中的挑战
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哮喘：临床概述
• 哮喘的主要特点1： • 气道炎症 气道高反应性 气流阻塞 • 异质性疾病= 不同的临床表型1 • 表型变异是指以下方面存在差异2 ： • 自然病史和症状严重程度 • 不良预后风险 • 症状控制和对治疗的反应
单纯哮喘患者
哮喘+过敏性鼻炎患者
（597）
（893）
一项针对为期52周研究中合并和不合并过敏性鼻炎哮喘患者医疗措施使用/哮喘发作情况的事后分析。 J . . 2005;35:723–727.
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一项纳入59名哮喘患者的随机、安慰剂对照、交叉研究显示：
吸烟与哮喘变异: 降低对口服糖皮质激素的反应
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与哮喘异质性相关的因素：小结
多种不同基因、生理和环境因素可诱发哮喘。 在种族和性别差异研究中，研究人员发现了基因差异对哮喘 严重程度和进展造成影响的证据。1–3 生理和生物因素，包括肥胖，也会对哮喘造成影响。4 环境因素，包括社会经济地位和诱发因素暴露情况（季节性 过敏原、烟草烟雾等）以及合并症（如）均可导致哮喘风险 升高并加重哮喘症状。5–8
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哮喘：临床概述
• 哮喘的主要特点1： • 气道炎症 气道高反应性 气流阻塞 • 异质性疾病= 不同的临床表型1 • 表型变异是指以下方面存在差异2 ： • 自然病史和症状严重程度 • 不良预后风险 • 症状控制和对治疗的反应
1. , . N J . 2001;344:350–362. 2. . J . 2005;115539–S545.