综合论的事故模型(通用版)
安全设计分析与验证作业：3.事故致因理论与事故模型
从描述性模型可以向数学模型发展，由定性分析逐 步向事故预测定量化发展，为事故预测与判定奠定 基础。
2020/12/8
北航可靠性与系统工程学院
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常见的事故致因理论
事故频发倾向论 事故因果论 能量转移论 扰动起源论 轨迹交叉论
从调查原因逐渐转向解释过程； 从宏观说明逐渐转向微观描述。
状态与事件
事件是指系统状态的转变。
行为与扰动（Perturbation)
外部影响的变化。
系统运行或生产活动可以看作是一系列指向预 期的结果的相继出现的事件，其中包含系统各 元素间的相互作用和外界的影响。这些相继事 件在一种“自动调节”的动态平衡中进行，并 向预期的结果发展。扰动及其累加会破坏这一 平衡而导致事故。
社会技术理论基于如下两个基本原理：
社会和技术因素的交互决定了组织的成功（或者失败）， 两者之间的关系往往是非线性的。
单独优化一方面只会使局面更加复杂而难以控制。
红绿灯交通系统
2020/12/8
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事故模型的新发展
复杂系统中事故的新特点：事故属于涌现现象 (Emerging phenomenon)。
2020/12/8
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事故致因理论与事故模型
I know it's hard to understand, but sometimes painful things like this happen. It's all part of the process of exploration and discovery. It's all part of taking a chance and expanding man's horizons. The future doesn't belong to the fainthearted; it belongs to the brave. The Challenger crew was pulling us into the future, and we'll continue to follow them.
最全版!安全管理理论模型
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了 操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
Incidents
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
起因物 肇事人
致害物 受害人
接
事故
触
事故经过
综合原因论事故模型
社会因素
经济
文化
社
学校教育
会
因
素
民族习惯
社会历史
法律
管理因素
生产中的 危险因素 （事故隐患）
（物的环境因素）
不安全状 态
偶然事件 触发
起因物
事故损失
物体 加 害 物质 物
能量
管理缺陷
不安全行 为
（人的原因）
事故 现象
肇事人
自己 受 害 人 他人
事故因果论
A1
A2
A3
A4
事故
连锁型
B
A
事故
E
多因致果型
C
D
瑟利模型
人、机和环境
感觉
对危险的构成有警告吗？
感觉到了这警告吗？
YN
认识
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？
YN
构成
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
YN
YN
无危险
迫近的危险
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
事故模式理论详解
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不安全、不 卫生行为
间接原因 本质原因转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
事故模型
一．泄漏由于设备损坏或操作失误引起泄漏从而大量释放易燃、易爆、有毒有害物质，将会导致火灾、爆炸、中毒等重大事故发生，因此后果分析首先要考虑泄漏。
1． 泄漏情况分析 2． 泄漏量的计算 1） 液体泄漏量液体泄漏速度可用流体力学的伯努力方程计算，其泄漏速度为：2gh )p p (2A C Q 0d 0++=ρρ（4-1）式中 Q 0——液体泄漏速度，kg/s ；C d ——液体泄漏系数，按表4-49选取； A ——裂口面积，m 2；ρ——泄漏液体密度，kg/m 3； p ——容器内介质压力，Pa ； p 0——环境压力，Pa ；g ——重力加速度；9.8m/s 2； h ——裂口之上液位高度，m ；表4-49 液体泄漏系数C主要取决于容器内介质压力与环境压力之差和裂口之上液位的高低。
当容器内液体是过热液体，即液体的沸点低于周围环境温度，液体流过裂口时由于压力减小而突然蒸发。
蒸发所需热量取自于液体本身，而容器内剩下液体的温度将降至常压沸点。
在这种情况下，泄漏时直接蒸发的液体所占百分比F 可按下式计算：HT T C F 0p-= （4-2） 式中 C p ——液体的定压比热，J/kg ·K ； T ——泄漏前液体的温度，K ； T 0——液体在常压下的沸点，K ； H ——液体的气化热，J/kg ；按式4-2计算的结果，几乎总在0～1之间。
事实上，泄漏时直接蒸发的液体将以细小烟雾的形式形成云团，与空气相混合而吸收热蒸发。
如果空气传给烟雾的热量不足以使其蒸发，有一些液体烟雾将凝结成液滴降落到地面，形成液池。
根据经验，当F>0.2时，一般不会形成液池；当F<0.2时，F 与带走液体之比有线性关系，当F=0时没有液体带走（蒸发），当F=0.1时有50%的液体被带走。
2） 气体泄漏量气体从裂口泄漏的速度与其流动状态有关。
因此，计算泄漏量时首先要判断泄漏时气体流动属于音速还是亚音速流动，前者称为临界流，后者称为次临界流。
事故模型
综合论的事故模型(通用版)
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改综合论的事故模型(通用版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process综合论的事故模型(通用版)综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。
事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。
可用下列公式表达。
生产中的危险因素+触发因素=事故这种模式的结构如图2-26所示。
事故的直接原因是指不安全状态（条件）和不安全行为（动作）。
这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。
所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。
造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。
所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。
很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。
美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。
事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。
调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。
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事故模式理论(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------事故模式理论(精品)事故模式理論事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數學抽象，是描述事故成因、經過和後果的理論，是研究人、物、環境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。
即事故模式理論是從本質上闡明工傷事故的因果關係，說明事故的發生、發展過程和後果的理論，它對於人們認識事故本質，指導事故調查、事故分析及事故預防等都有重要的指導你作用。
目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對我國影響較大的主要有如下幾種：事故因果類型、多米諾骨牌理論、系統理論、軌迹交叉論、能量轉移論等。
現分別介紹如下：一、事故因果類型事故因果類型包括：事故因果類型連鎖型一個因素促成下一因素發生，下一因素又促成再下一個因素發生，彼此互爲因果，互相連鎖導致事故發生。
多因致果型（集中型）多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發生。
複合型某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，複合造成事故。
圖 5-1 連鎖型圖 5-2 多因致果型因果是有繼承性的，1 / 21是多層次的．一次原因是二次原因的結果．二次原因又是三次原因的結果，一起事故的發生經常是多層次、多線性原因的複雜的組合。
二、多米諾骨牌理論多米諾骨牌理論：它認爲傷亡事故的發生是一連串事件，按一定順序互爲因果依次發生的結果，這些事件有如五塊平行擺放的骨牌，第一塊倒下後就引起後面的牌連鎖式地倒下。
圖 5-3 多米諾骨牌模型 M 人體本身(受社會環境和管理因素影響) 。
P 按人的意志進行的動作，指人爲過失。
H 爲人的不安全行爲和物的不安全狀態的危險性。
D 爲發生事故。
A 受到傷害。
用概率理論來作進一步分析：以 A0代表傷亡事故發生這一事件(傷亡事故事件) ，以 A1-A5代表五塊骨牌表示的事件。
事故因果论
事故因果论事故致因的重要理论之一。
事故因果类型有集中型、连锁型和复合型，还有多层次型。
几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。
见图1。
图1 多因致果集中型有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”，见图2。
图2 因果连锁型某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。
单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的，见图3。
图3 集中、连锁复合型因果是继承性的，是多层次的。
一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。
见图4。
多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。
图4 因果继承性示意图它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。
一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。
按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A1)促成人为的过失(设为A2)；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(设为A3)；后者促成了意外事故A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡的事件A5。
五因素连锁反应构成了事故(A0)。
见图5。
图5 伤亡事故五因素伤害之所以产生是由于前面因素的作用。
在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。
防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。
图6 移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如P(A3)=0，则伤亡事故的概率P(A0)=0。
这时随机事件变为不可能事件，就可避免伤亡事故的发生。
由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全动作或机械物质危害。
要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。
为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。
明了事故原因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。
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Safety management is an important part of production management. Safety and production are in
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综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。
事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。
可用下列公式表达。
生产中的危险因素+触发因素=事故
这种模式的结构如图2-26所示。
事故的直接原因是指不安全状态（条件）和不安全行为（动作）。
这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。
所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。
造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。
所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一
定类型的事故和伤害的过程。
很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。
美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。
事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。
调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。
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