病人请假外出协议书文档
住院患者请假外出知情同意书（范文大全）
住院患者请假外出知情同意书（范文大全）第一篇：住院患者请假外出知情同意书住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间****年**月**日时分预计回院时间****年**月**日时分可联系电话：实际回院时间****年**月**日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分以下是本人的请假记录温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！第二篇：住院患者外出请假同意书住院患者外出请假同意书患者，因＿＿＿＿＿＿＿＿（说明具体请假原因）需请假外出，保证年月日时返回病房。
并同意：1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为，如饮酒、吸毒等；外出期间服药不得间断；2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；3、外出期间不做违法乱纪之事；4、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；如有身体不适必须及时回医院治疗；5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负；6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意；7、超时未归，或发生违反约定的行为，科室有权按出院办理。
医师已告知以上事宜，同意上述约定，并签字：有效联系电话：请假时间年月日时分医师签字：护士签名：本人因需请假外出，保证年＿月＿日时返回病房。
住院病人外出请假条
住院病人外出请假条篇一：住院患者请假外出知情同意书住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：；外出去向：外出时间年月日时分预计回院时间年月日时分可联系电话：实际回院时间年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话值班医师：护士签名：时间：年月日时分以下是本人的请假记录温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！篇二：住院病员外出请假条住院病员外出请假条我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。
请假时间自月日时分至月日时分返回。
在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：患者本人（签名+指模）：住院医生签名：时间：年月日时分住院病员外出请假条我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。
请假时间自月日时分至月日时分返回。
在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：患者本人（签名+指模）：住院医生签名：时间：年月日时分住院病员外出请假条我是住院部患者因本人有要事外出，特请假。
请假时间自月日时分至月日时分返回。
在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。
联系电话：患者本人（签名+指模）：住院医生签名：时间：年月日时分篇三：住院病人请假外出协议书铜仁仁爱眼科医院住院患者请假外出协议书患者姓名：科室：床号：住院号：患者因原因向我院提出离院外出请假。
患者请假协议书范本
患者请假协议书范本
甲方（单位名称）：__________
乙方（患者姓名）：__________
鉴于乙方因病需要请假，经甲、乙双方友好协商，就乙方的请假事宜达成
如下协议：
一、请假事由：乙方因__________病情需要请假治疗。
二、请假时间：自__________年____月____日至__________年____月____日止，共计__________天。
三、请假期间的工作安排：甲方将安排其他员工代替乙方工作，保证工作
正常进行。
四、请假期间的工资支付安排：乙方请假期间，甲方将按照国家相关规定
支付乙方工资。
五、请假期间的治疗情况通报：乙方请假期间，需按时向甲方报告病情治
疗情况。
六、请假期间的返岗安排：乙方治愈后，须提供相关医生证明，经甲方同
意后方可返岗工作。
七、协议解释权：本协议的解释权归甲、乙双方共同所有。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。
甲方（单位名称）：__________（盖章）
乙方（患者签字）：__________ 日期：__________。
住院患者外出协议书3篇
住院患者外出协议书3篇住院患者外出协议书1尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。
在住院期间，请你不要随意离开医院。
医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。
但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。
如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：乙方：__床号：__住院号：__联系电话：乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：1、乙方离开医院时间从__年__月__日__时__分至__年__月__日__时__分,离院期间医疗服务合同履行中止。
在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：__医生签名：年__月__日__时__分乙方（病人或监护人签名）：__与患者关系：__年__月__日__时__分__ 病人返回时间：__年__月__日__时__分值班医生或护士签名：__年__月__日__时__分病人或监护人签名：__年__月__日__时__分住院患者外出协议书2尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。
患者请假请假协议书范本
患者请假请假协议书范本甲方（医疗机构）：________________________地址：__________________________________联系电话：______________________________乙方（患者）：________________________身份证号码：___________________________联系电话：______________________________鉴于乙方因健康原因需向甲方请假，经双方协商一致，达成如下协议：第一条请假目的乙方因需进行____________________（具体医疗原因），需向甲方请假，以便在甲方指定的医疗机构外接受治疗。
第二条请假期限乙方请假期限自______年____月____日至______年____月____日止。
第三条请假期间的权利与义务1. 乙方在请假期间应遵守甲方的相关规定，不得从事与治疗无关的活动。
2. 乙方应按时向甲方报告治疗进展，并提供相关医疗证明。
3. 甲方有权根据乙方的健康状况和治疗进展，调整请假期限。
第四条请假期间的医疗服务1. 甲方应为乙方提供必要的医疗服务和咨询。
2. 乙方在请假期间如需甲方提供的医疗服务，应提前通知甲方。
第五条请假期间的费用乙方在请假期间所产生的医疗费用，由乙方自行承担。
第六条请假期间的保密义务乙方应对甲方提供的所有医疗信息保密，不得泄露给第三方。
第七条违约责任1. 如乙方未按本协议约定履行义务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
2. 如甲方未按本协议约定履行义务，乙方有权要求甲方承担违约责任。
第八条争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第九条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：____________________授权代表签字：________________________日期：______年____月____日乙方（患者）：________________________签字：________________________日期：______年____月____日。
医院病人外出协议书模板
【医院病人外出协议书】协议编号：__________甲方（医院名称）：__________________乙方（病人姓名）：__________________鉴于：1. 乙方因病情需要，经医院诊断，同意乙方外出。
2. 甲方为保障乙方外出期间的人身安全和医疗权益，特制定本协议。
根据上述情况，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：一、乙方外出期间，甲方应承担以下责任：1. 甲方应向乙方提供一份详细的病情说明，包括病情诊断、治疗方案、注意事项等。
2. 甲方应向乙方提供一份医疗建议书，内容包括乙方外出期间可能遇到的健康风险及应对措施。
3. 甲方应告知乙方外出期间需要携带的药物、医疗器械等，并确保乙方能够正常使用。
4. 甲方应密切关注乙方的病情变化，如有需要，及时调整治疗方案。
5. 甲方应确保乙方在回家期间，如有病情恶化，能够及时得到救治。
二、乙方外出期间，应遵守以下规定：1. 乙方应按照甲方的建议，合理安排行程，避免过度劳累。
2. 乙方应保持良好的生活习惯，按时服药，不得擅自停药。
3. 乙方应遵守交通规则，确保自身安全。
4. 乙方应主动向家人、朋友告知自己的病情和外出情况，以便及时得到关心和帮助。
5. 乙方应保持手机畅通，以便甲方随时联系。
三、违约责任：1. 若乙方在协议期内擅自停药、违反交通规则等，导致病情恶化或发生意外，乙方自行承担责任。
2. 若甲方未履行协议约定，导致乙方病情恶化或发生意外，甲方应承担相应的法律责任。
四、协议解除：1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。
2. 在协议有效期内，如遇以下情况，协议自动解除：（1）乙方病情恶化，需住院治疗；（2）乙方死亡；（3）双方协商一致。
五、争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他：1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
患者外出协议书
患者外出协议书背景在患者接受医疗治疗期间，外出是一个常见的需求。
然而，患者外出可能会对治疗进程和患者健康带来一定风险。
为了确保患者的安全和医疗治疗的有效性，制定一份患者外出协议书是非常必要的。
目的本患者外出协议书的目的是明确患者外出的流程、注意事项以及责任分工，以确保患者在外出期间能够得到必要的照顾和监护，并最大限度地减少患者的风险。
协议内容1.患者信息–患者姓名：–年龄：–性别：–联系方式：–医疗记录号码：–主治医生：2.外出事由和时间–外出事由：–外出时间：–预计返回时间：3.监护人信息–监护人姓名：–与患者关系：–联系方式：4.外出前准备–提供患者当前病情和治疗进程的详细说明。
–提供患者当前服用的药物清单及其使用方法。
–提供医疗保险信息和紧急联系人信息。
5.外出期间的注意事项–患者在外出期间需遵守医生的治疗建议和禁忌事项。
–如果患者在外出期间出现不适，应立即与监护人联系，并及时就医。
–患者在外出期间需定时服药，监护人负责提醒和确保其按时服药。
–患者在外出期间应避免参加潜在危险的活动，比如驾驶车辆或进行高强度运动。
6.患者责任–患者需保持与医生和监护人的及时沟通，及时报告身体状况的变化。
–患者需遵守医生和监护人的要求，并按时服药。
–患者需遵守法律法规，避免参与违法活动或危险行为。
7.监护人责任–监护人需确保患者的安全，提供必要的照顾和监护。
–监护人需遵守医生的指导，及时与医生沟通患者的病情和治疗进展。
–监护人需提醒患者按时服药，确保药物的正确使用。
协议生效与解除1.本协议自签署之日起生效，并在外出期间持续有效。
2.当患者返回医疗机构时，本协议自动解除。
3.如患者在外出期间发生意外或紧急情况，医疗机构有权解除本协议。
免责声明1.医疗机构和医生对患者外出期间发生的意外或紧急情况概不负责。
2.患者及其监护人需自行承担外出期间的风险和责任。
签署我已仔细阅读并理解本患者外出协议书的所有条款，并同意遵守协议中的规定。
病人外出协议书
病人外出协议书范本甲方（医疗机构）：_____________地址：_____________联系电话：_____________法定代表人/负责人：_____________乙方（患者/患者家属/监护人）：_____________患者姓名：_____________身份证号/患者关系：_____________联系电话：_____________住址：_____________鉴于患者_________（身份证号：_________）目前在本医疗机构接受治疗，因个人需求/特殊原因需暂时离开医院外出。
为确保患者安全及明确双方责任，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、外出事由及时间1.患者因_________（具体事由）需外出，预计外出时间为____年____月____日____时至____年____月____日____时。
二、甲方责任1.甲方在患者外出前，应对其进行必要的健康评估，并告知外出可能存在的风险及注意事项。
2.甲方应记录患者外出的具体时间、原因及联系方式，以备不时之需。
3.甲方在患者返回后，应及时进行身体检查，评估外出对患者病情的影响。
三、乙方责任1.乙方应确保患者外出期间有专人陪同，并负责患者的安全及日常照护。
2.乙方应保证患者按时返回医院，不得无故延长外出时间。
3.如患者在外出期间发生任何意外或病情变化，乙方应立即联系甲方，并尽快将患者送回医院接受治疗。
4.乙方应如实向甲方报告患者外出期间的详细情况，包括但不限于活动范围、接触人员、饮食情况等。
四、风险告知1.乙方已充分了解患者外出可能带来的风险，包括但不限于病情恶化、意外伤害等，并愿意承担由此产生的一切后果。
2.甲方已尽到告知义务，对于因患者外出而导致的任何不良后果，甲方不承担任何责任。
五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议自双方签字盖章之日起生效，至患者安全返回医院并接受甲方检查确认无异常后终止。
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商丘市长征人民医院（侯保全医生版）
住院病人外出协议书
甲方：商丘市长征人民人民医院科室
乙方：患者姓名床号住院号
联系电话
一般情况下院方规定乙方不能离开医院！但乙方因有特殊情况需要亲自离院处理（或回家住宿）！
由于乙方住院期间是接受医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已清楚了解病情及医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1.乙方离开医院时间从年月日时分至年月日时分，离院期间医疗服务合同中止。
在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2.离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3.乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4.甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5.乙方因离开医院后出现的病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6.此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：值班医生签名：护士签名：
乙方（患者或监护人）签名：与患者关系
年月日时分病人返回时间：年月日时分
值班医生或护士签名：
患者或监护人签名字：
年月日时分。