住院病人外出请假条

住院病人外出请假条

住院部：

我是你院科室号病人，因收住入院接受治疗，因今天时间（有事、回家、串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵所无关，特申请请假。

医师签章：

医院签章：

请假人：

一联存根年月日时分

住院病人外出请假条

住院部：

我是你院科室号病人，因病收住入院接受治疗，因今天时间（有事、回家、串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵所无关，特申请请假。

医师签章：

医院签章：

请假人：

二联患者留用年月日时分