一起工艺串料事故的故障树分析

１ 事 故经 过简 介
地 装 了 混 合 油 品 ；同 时 Ａ 罐 ２ ０ 溶 剂 油 混 入 Ｂ ０
罐 １０ 溶 剂 油 中 。 １
某 车 间 Ａ、 Ｂ罐 分 别储 存 ２ ０ 溶 剂 油 （ 积 质 ０ 体
量 为 ０７ ／ｍ ）１０ 溶 剂 油 （ 积 质 量 为 ０７ ． ｇ 。、１＃ ０ ｃ 体 ．６
３ 结 语
Ｅ ＝ Ｘ ， ５Ｘ １ ３｛ ２Ｘ ， １ ）
Ｅ＝ Ｘ ， ５Ｘ １ ５｛ ４Ｘ ， １ ｝ Ｅ＝ Ｘ ， ｌ ７ ｛ ３Ｘ ｌ ｝
Ｅ＝ Ｘ ， ＩＸ １ ４｛ ２Ｘｌ １ 】 ｝ ，
Ｅ＝ Ｘ ， １ Ｘ Ｉ ６｛ ４Ｘ０ ｌ ， ｝ Ｅ＝ ＸｌＸ ， Ｉ ８｛ ， ５Ｘ２ ）
［Ｉ 全 、 康 和 环 境 ，０ ６ ６ １ ：８—２ Ｊ＿ 安 健 ２０ ，（ ）ｌ ０
＠ ２９ 第 卷 ２ ｏ 年 ９ 第１ ０ 期
令 要 求 将 Ａ、 Ｂ罐 的 ２ 溶 剂 油 、 １ 剂 油 分 ０ １０ 溶
收 稿 日期 ： ０ ９ ０ — ８ ２０ — ６ ２
别 通 过 启 泵 和 自流 对 ２ 和 ４、 和 ３ 货 位 进 行 １ 装 车 ，其 中 ２ ０ 溶剂 油 启 泵 装 车 、 １ 剂 油 自 ０＃ １０溶
图 ２ 故 障 树
Ｔ上 艺 串料 ； 司泵上 操作 失误 ； ： ： Ａ： １ 主操 未及 时监 控 ； ３ Ｃ 装车 人 员未及 时 察觉 ； １０ 溶剂 油 自流流 程错 误 ； ： ： Ｄ：１ Ｅ Ｔ作 失 误 Ｆ 判断 失误 ； ： ］ 作失误 ； 主操判 断失 误 ；： ： Ｇ 主操 ＿ Ｈ： Ｉ未及 ｆ ∈ ； ｔ 络 …＇
２２３ 求最 小 径集 中各 基 本事 件 的结 构重 要度 ．．
根据 最 小径 集 中基 本事 件 出现 频 率和 频次 的
实 际情 况 ， 采取 使 用近 似判 别 原则 ， 到基 本 事件 得 重要 度 排序 为 ：
２ 徐文缠． 对一起 汽车槽车装车过程 中发生 闪燃 着火事件的分析
ｃ ， ，两 种 油 品在 启 泵 装 车 时 通 过 同一 机 泵 实 ｍ）
现 。 车 间装 车货位 按设 计 都 能灌装 这 两种 油 品 ， 该 装 车员 通过 在 自控 装 车 系统 上设 置 油 品装 车 质量 数来 控 制装 车 机泵 的启 、 。在 没有 装 车 作业 时 ， 停
泵工 、 主操 ２ ０ 溶 剂 油 未 收 到 料 ， ０ 司泵 工 对 工 艺 进 行 检 查 ， 现 ２ ０ 启 泵 出 口流 程 改 错 ， 即 停 发 ０ 立 泵 ， 通 知 班 长 ， 时 班 长 通 过 Ｄ Ｓ液 位 监 控 系 并 此 Ｃ 统 发 现 Ｂ罐液 面 呈 上 涨趋 势 。 报 车 间后 车 间 立 上 即联 系 相 关 部 门进 行 处 理 。此 次 事 故 造 成 ２ 、 ４ 装 车 位 本 应 装 ２ ０ 溶 剂 油 的 ２台 汽 车 槽 车 错 误 ０
件 ｘ 、 ｘ。 发 生 ；第 三 是 控 制 基 本 事 件 ｘ 、 ，ｘ 、 。不
ｘ 、 ｘ 不 发 生 。 ２Ｘ 、 ４
即： 在每 次进 行 工艺 流程 动 改作 业 时 ， 须及 必
时核 对 改动 的 流程 ， 保流 程更 改 正确 ； 强 对员 确 加 工 的职业 技 能素 质培 训 ； 强对 Ｔ艺 、 作 纪律 等 加 ＿ ［
Ｅ＿ Ｘ ， ５Ｘ ｌ １｛ １Ｘ ， １ － ｝ Ｅ＝ Ｘ ， １ Ｘ ２｛ １Ｘ ｉ ｌ １ ＇
确。
ｂ 委托 相关 技 能培 训部 门及 劳 动部 门对 员 丁 ）
强 化 培训 后进 行 职业 技能 鉴定 ，要求 员 工必 须 具 备 所从 事 岗位 的专 业技 术 素质 。
ｃ 细化 《 １ Ｔ艺考 核 管理 规定 》 加 强 了对 工艺 、 ， 工 作 纪律 等执 行情 况 的检 查 和考 核 。
流 装 车 。 司泵 工 打 开 ２ （ 溶 剂 油 进 泵 阀 ，关 闭 ０） ＃
作者简介： 彭锋 ， 注册安全 工程师 ， 注册安全评
价 师 ，仪表 助 理 工 程 师 ，９６年 毕业 于 中 南工 １９ 业 大学 工业 自动化仪 表 专业 ，现 为 中国石化 巴 陵石 化有 限责任 公 司烯 烃事 业部 成品 油 车 间安 ห้องสมุดไป่ตู้ 工程 师 ， 事安全 管 理 工作 。 从
障 树分 析方 法进 行 评估 管 理 ，对 企业 安 全生 产具
有促进作用 。
４ 参考 文献
ｌ 国家 安 全 生 产 监 督 管 理 总 局 编 ． 全 评 价 （ 三 版 ）Ｍ］ 京 ： 安 第 ［ ． 北 煤 炭 ＿ 业 出 版 社 ，０ ５ Ｔ ２ ０
Ｐ＝ Ｘ ｌ １ ３ ｛ ｌＸ２ ， ）
Ｅ＝ Ｘ ， ｌ Ｘ１ ９ ｛ ｌＸ０ ２ ， ｝ Ｅ ｌ｛ ２Ｘ１ Ｘｌ ｌ Ｘ， ０ ２ ＝ ， ｝ Ｅ３｛ ４Ｘｌ Ｘ２ ｌ Ｘ ， ０ ｌ ： ， ｝ ２２２ 求 取最 小径 集 ．．
Ｅ０｛ ２Ｘ ， ｌ ｌ Ｘ ， ５Ｘ２ ＝ ｝ Ｅ２ ｛ ４Ｘ ， ｌ ｌ Ｘ ， ５Ｘ２ ＝ ｝ Ｅ４ｆ ３ＸＩ ｌ ， ２ ＝Ｘ ｝
２０ 溶 剂 油 泵 上跨 线 阀 ，于 １ ０井 ０时 ４ ０分 启 动 泵 ， 待泵 出 口压 力 升 高 后 开 泵 出 口阀 ， 时通 过 对 讲 同
ＳＡＦＥ ＴＹ ＨＥＡＬ ＴＨ ＆ ＥＮＶＩ ＲＯＮＭＥＮＴ
０
风 险 评 价
２ 故 障树 编 制及 分 析
ＩＸ ２＝ （ ）ＩＸ ）ＩＸ ） ＩＸ ＞（ ＝ （ ） ＩＸ ＞（ ＞（ ＝ （ ）ＩＸ ） ＩＸ ）ＩＸ ） （ ＝ （
执行 情况 的检查 ； 强对 员 工进 行 安全 意识 培 训 ； 加
通 过 各种 渠道 促 使员 Ｔ 提高 ＿ 责 任心 。 Ｔ作 此次 事故 发 生后 ，该 炼 厂认 识 到 工作 中的不
足， 先后 采取 以下措 施进 行 整改 ：
ｘｌ ： 责任心不强； Ｘ： 带情绪 ｌ作 ；，培训不到位； 违章上岗； ｌ Ｘ： 厂 Ｘ：
溶剂 油 送料 管 线 泄压 通过 保 持相 关 罐 根 阀与 机 泵
跨线 阀常 开来 执行 （ 此泄 压 流程 与 溶 剂油 自流装
车流 程相 同 ） 。装 车工 艺 流程 见 图 １ 。
２
４
１
３
图 １ 装 车工 艺流程
某 年 ３月 １ ０日 １ ０时 ３ ５分 ， 当班 人 员 接 指
通 过 故 障树 分 析 法 对 工 艺 串 料事 故 的分 析 ， 不 仅 形 象 准确 地 描 述 了事 故 发 生 的原 因 ， 且 深 而 人 系 统 地揭 示 了导 致 该 事 故 发 生 的基 础 原 因 ， 并 就 企业 如 何 避 免 类 似事 故 提 供 了最 佳 方 案 。 故 障树 分析 法作 为 安全 系统 工程 中的一 种重 要 分析 方法 ， 能对 事故 进行 定性 、 定量 分析 。炼化 企 业在 进行 工程 设计 、事故 排查 等工 作 时运 用故
受 各 种 因素 的影 响 ，在 炼 化企 业 生 产 过程 中
发 生工 艺 串料事 故 也屡 见 不鲜 。 年 ３月 ， 某 某炼 厂 成 品车 间在 一特 种 油 品通过 机 泵灌 装 汽 车槽 车 的 过 程 中发 生 工艺 串料事 故 。现 运用 故 障 树分 析 的
方 法进 行 原 因分 析 与对 策措 施 研究 。
最 小径 集 表示 系统 的安 全性 ， 求取 该 故 障树 的最小 径 集 ， 能得 到 避免 工艺 串料事 故 发生 的最
佳 途径 。根据 该故 障树对 应 的成 功树 ， 得最 小 求
径 集为 ：
Ｐ＝ １ ２ ３ ４ １ｆ ， ， ， ｝ ＸＸ ＸＸ
Ｐ＝｛ ， ， ０ ２ Ｘ３ Ｘ１ Ｘ５ ｝
２ １ 绘 制 故 障树 图 （ 图 ２ ． 见 ）
２３ 防 范措施 的制订 ．
通 过最 小径 集 及各 基本 事 件 的结 构重 要 度 可 得知 ， 使 ． 艺 串料 事故 不 发生 ， 佳 方案 为 控制 要 ［ 最 基本 事 件 ｘ． ｘ 发 生 ； ． ．不 、 第二 方 案 是控 制 基 本事
操 对 现 场 流 程 进 行 动 改作 业 后 ， 须在 动 改 流 程 必
复核 本 上 画 出工 艺 流程 网 ， 由班 长 或 主操 在 现 场
以及 记 录 本 上 进 行 二 次 复 核 ，确 保 流 程 更 改 正 ２２ 故 障树 分 析 。 ２２ １ 求 取 最小 割 集 ．． 使 用 布 尔代数 进 行 简化 运算 后 ， 到最 小割 得 集为 ：
Ｘ ： 岗 ； Ｄ Ｓ液 位 监控 系统损 坏 ； 通 讯对讲 机 损坏 ； 脱 ｘ ： Ｃ ｘ： ｘ ： 开对讲 机 ， 度过 小 ； 泵后 未及 时通 知 ； 未打 开 Ｘ： 启 ｘ 发生 异常 后未 及 时通知 ； 未核 对 流程 ； 流程核 对错 误 ｘ ｘ
ａ 制定 《 ） 动改 流程 复核制 度》 要 求每 次外 ，
风 险 评 价
一
起工艺 串料事故的故障树分析
彭 锋
（ 国 石 化 巴陵 石 化 有 限 责 任 公 司 烯 烃事 业 部 ， 南 岳 阳 ４ ４ １ ） 中 湖 １ ０ ４
关键 词 ： 车槽 车 ； 汽 工艺 串料 ； 障 树分 析 故
机 通 知 装 车 员 和 主操 。 １ ０时 ５ ２分 装 车员 通 知 司