门诊病历及处方书写规范 ppt课件

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病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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门诊病历书写要求
➢ 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检 查资料等。
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门诊病历书写案例
➢ （诊断）急性扁桃体炎 ➢ （处理）Rx（1）阿莫西林0.25x24 #x1盒 ,2 # Tid po ➢ （2）利咽解毒颗粒20包 1包Tid po ➢ (3)草珊瑚含片 30# 2# Tid 含服 ➢ （4）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
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门诊病历书写案例
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门诊病历书写要求
➢ 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。
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门诊病历书写要求
➢ 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记 录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门诊病历书写案例
➢ （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
➢ （2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
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➢ （3）心肌酶检查（正常范围）
➢ （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po
➢ （5）稳心颗粒10gⅹ20包 10g Bid po
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病历书写要求
➢ 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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病历书写要求
➢ 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
➢ (体格检查)一般情况好，急性面容，体温38度， ➢ 鼻咽粘膜光滑，咽隐窝无新生物，口咽粘膜明显
充血，双舌鄂弓充血肿胀，双扁桃体Ⅱ度肿大， 隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡水 肿。 ➢ 会厌无红肿，双侧声带无充血肿胀。 ➢ 右额下可触及一1x2肿大淋巴结，质韧，边界清， 活动有触痛 。
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门诊病历书写案例
➢ （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心 尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏， 约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（）。
➢ 初步诊断：1.频发性室早 2. 病毒性心肌炎？ 3 冠心 病 4高血压病（Ⅰ级，高 危）
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
门诊病历及处方书写规范
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病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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门诊病历书写要求
➢ 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。
➢ 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作 单位或住址、药物过敏史等项目。
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门诊病历书写要求
➢ 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。
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门诊病历书写案例
➢ 平望联丰社区卫生服务站2016-03-08 ➢ （主诉）发热、咽痛伴吞咽痛3天 ➢ (现病史）患者3天前受凉后自感发热、咽痛伴吞咽痛，
未自测体温。自发病来伴头痛，全身乏力，无张口困难， 无寒战、抽搐，无呼吸困难。
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门诊病历书写案例
➢ （既往史 ）无“高血压、糖尿病”史，无“风湿 性心脏病、肾炎“史。无药物过敏史。
➢ 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等。
➢ 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
➢ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
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病历书写要求
➢ 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
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病历书写要求
➢ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印 的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写要求
➢ 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。