人为错误原因分析及防范第六讲器械
人因失误及防人因失误工具PPT课件
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1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
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1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
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1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
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1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
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三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
1) 信息发送者：说出要传递的信息；
2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出
肯定的答复或重新发送信息。
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三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
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人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。
02_防错技术解析
来料检验，SPC， 供应链
DOE，重新设计 Robust DOE GR&R
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三、Poka-Yoke – 含义
yokeru
归避
Date:2011/10/11
poka
疏忽错误
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四、防错技术归纳及控制方法
消除错误是最好的防错方法。 因为其从设计（产品 及流程设计）角度即考虑到可能出现的操作错误并 用防错方法进行预防,或者更改设计使错误发生的机 会为零。 这是从源头防止错误和缺陷的方法，符合 质量的经济性原则。
Date:2011/10/11
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（3）计数器
计数器是跟踪数量的指示器—部品数量， 转换数量，击打的数量，产出的数量，或 者某机器或操作的异常的数量。 Example: 某一过程要制造不同型号的部件，每件产品 上要攻十个螺纹孔，使用单头钻床。 改善前：工人必须目视检查所钻的孔并点数 。此法过于依赖工人的警觉，时常会出现漏 钻现象。
Date:2011/10/11
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二、两类防错模式的比较
2、POKA-YOKE的观点
隨著技术的发展和客戶要求的提高，质量标准也越來越高，美國质量管理大师菲 利浦．克勞士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标准。很明显 仅仅靠“培训和惩罚”的传统防错方法所取得的改善效果与新的质量标准相去甚远。 为了适应新的质量标准，企业管理人員須杜绝失误，而要杜绝失误，須首先弄清楚 产生失误的根本原因，然后針对原因采取对策。前面我們已讨论过，传统方法可以 防止产生失误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘記等原因所造成的失误 无法靠培訓和惩罚來消除。日本丰田汽車公司的工程師SHIGEO SHINGO 通过长期研 究，建立了一套新的防錯模式——POKA-YOKE，其基本原理为：用一套設备或方法 使操作员在操作时直接可以明显发现缺陷或使操作失误后不产生缺陷。操作员通过 POKA-YOKE完成自我检查，失误会变得明白易見，同时，POKA-YOKE也保证了必须滿 足其设定要求，操作才可完成。
浅析航空装备维修安全的人为差错及预防
浅析航空装备维修安全的人为差错及预防一、人为差错的概述人为差错是指航空维修人员，因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空维修工作发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常，设备损坏或人员伤亡等不良后果。
著名的“墨菲定律”指出：“凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机”。
航空维修活动中人为差错的发生受多种因素的影响，其发生无规律可循，具有很大的不确定性。
“墨菲定律”给我们的启示是：想要消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。
我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
二、人为差错的基本特征一是必然性。
墨菲定律指出，做某件事情，如果存在发生着发生差错的可能性，那么差错迟早要发生。
即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早会发生。
二是突变性。
人为差错导致的故障或引发的事故，往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
三是可传递性。
维修人员在操作过程中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可发展成再下一个差错，即差错可以积累，具有可传递性的特征，且这种传递规律是非线性的，可能具有放大作用。
四是不确定性。
人为差错的发生受到多种因素的影响，它的发生没有什么规律可寻，具有很大的不確定性。
某一个独立的人为差错可能不会以事故或事故征候形式表现出来，但当它积累到一定的量或在某种条件下时，就会引起维修事故或征候。
人为差错的发生具有必然性，并不是说人为差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防人为差错具有能动作用。
一般地讲，直升机维修差错发生，并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上，存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。
在这三种条件中，人是起主导作用的条件，这是因为航空装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的。
人为差错的原因分析及对策(正式版)
文件编号：TP-AR-L3817In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.（示范文本）编订：_______________审核：_______________单位：_______________人为差错的原因分析及对策(正式版)人为差错的原因分析及对策(正式版)使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。
电能生产的连续性和不可储存的特点，决定了我国电力企业以“安全第一，预防为主”作为电力生产的方针。
由于大型机组在电网中的特殊地位，其运行的可靠性一直受到电力行业的关注。
一个现代化的大型电厂总是为能稳定产生合格品质的电能而设计和制造的，但同时又需要人来操作和维护。
而人作为自然的机体，出现操作上的失误总是难免的。
广义地说，大多数机组的失效，无论是设计不合理，还是制造质量不过关或运行操作的失误，都是由于人的原因造成的。
机组调试投入商业运行之后，设备本身的可靠性在不断改进之后逐渐提高，达到了一个比较稳定的水平，此时，人的可靠性就显得非常突出。
1 汽轮机人机系统及其可靠性1.1 汽轮机人机系统汽轮机人机系统是指汽轮机设备和操作运行人员共同组成的系统。
运行人员通过识别各种信息掌握汽轮机的运行工况，并根据运行规程和汽轮机的状态及外界负荷的要求，随时对汽轮机的运行状况进行调整。
作为运行人员的调整对象，汽轮机通过各种传感器和二次仪表显示其所处的状态，为运行人员提供信息。
原因分析与纠正预防措施课件
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相关术语解释
纠正
纠正
措施
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如何进行原因分析
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如何进行原因分析
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如何进行原因分析
1、为什么BOM出错？ 2、为什么 ……？ 3、为什么 ……？ 4、为什么 ……？ 5、为什么 ……？
并不能导致事件发生 ( 原因链中位
于直接原因后 )
根本原因：事件的基础原因,如果寻找正确将防
止再次发生 ( 原因链的末端 )
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原因链：
相关术语解释
外因、偶 然性
内因、必 然性
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相关术语解释
纠正correction： 为消除已发现的不合格所采取的措施。
注：纠正可涉及：返修、返工或降级。
因，防止不合格的发生。预防措施应与潜在问 题的影响程度相适应。
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纠正预防措施的目的
降低或消除异常给我们带来损失 减少或杜绝同类异常再次发生
减少或杜让绝潜我在们异常的的发工生作 结果更完美！
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相关术语解释
原因分类：
直接原因：直接造成事件的原因 ( 原因链的第
一结 )
间接原因：对事件产生有间接影响，但其本身
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鱼骨图（4M1E）
•Man --- 人员 •Machine --- 机器 •Material --- 材料 •Method --- 方法 •Environment --- 环境
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装设备维护保障中人为差错原因分析及预防措施
装设备维护保障中人为差错原因分析及预防措施作者：崔宏福张丕宇张显镇来源：《中国科技纵横》2016年第17期【摘要】在装设备使用维护保障过程中，人是最重要和最活跃的因素。
同时，人为差错易引发装备安全问题甚至事故，人为差错都是由一定的原因引起的，通过分析导致人为差错的内部原因和外部原因，采取针对性措施预防和解决，人为差错就会消除或者得到改善，人的可靠性就会提高，工作的安全性一定程度上得到了提高。
【关键词】人为差错原因分析预防人为差错极易引发安全问题，甚至造成装备损坏、人员伤亡。
细致分析维护保障中易发生的人为差错的时机和原因，制定行之有效的预防方法，杜绝人为差错，防止发生影响安全的问题，是我们需要认真考虑思考、慎重对待的课题。
1 基础技能掌握不熟练，紧张心理造成的差错易发人群：从事装设备维护保障工作时间较短，处于带教期或刚开始独立工作阶段的新员。
发生原因：理论基础不牢靠，实际操作不熟练，维护保障应具备的思维模式、自然反应和习惯动作还未牢固建立，缺乏相关技巧和经验，对某些危险情况没有察觉能力，对某些工作不清楚或执行任务不当而又不敢及时汇报和请教。
例如：开错氮气压力输出阀门，氮气软管未连接牢靠供气等。
预防方法：一是严把带教考核关。
带教计划步骤清晰，内容全面，符合实际，精选业务骨干与新员结对。
上岗考核时，严格审查把关，从源头把住人为差错关口。
二是把握好重点阶段。
针对不同人员的不同特点，适当延长单独上岗时间。
三是严格复查把关。
对新员进行的工作，要经过专门复查确认无误后再进行下一步工作。
2 自以为是，随意操作造成的差错易发人群：从事维护保障工作一段时间，有一定工作经验和操作技能的专业人员。
发生原因：工作注意力不集中，复查把关不及时。
粗心大意，错误执行维护程序；无视规章制度，违反规定，盲目蛮干，对违章浑然不觉。
例如：拆卸螺钉滑丝，未按规定使用专用定力工具进行定力等。
预防方法：一是加强维护作风培养。
培养高度负责的职业精神和严谨细致的维护作风，加强安全法规学习，严格按章操作；二是坚持读卡操作，防止错忘漏；三是针对易发生差错的工作项目，加强各类人员防差错训练。
人机差错事故致因分析，来看看！【标杆精益】
人机差错事故致因分析，来看看！【标杆精益】01人机差错致因近些年，在研究安全问题时，人们提出了一门学科，叫做人机工程学，或者叫工效学，它研究的是人和设备、和环境之间如何来配合，于是就产生了人机环。
再详细一点就是人机物料环，即人和设备、和环境、和材料之间的关系，事故的发生经常是由于人的操作错误而出现，尤其新设备到了以后事故率就高，就是因为使用不熟练，操作不习惯，人机配合出现了问题，人机之间的差错就会导致人机差错。
人机差错是由这样几个原因导致的，一个是设施的状况，环境、材料的状况如何，这种状况就使得人在操作的时候很容易导致事故的发生，设备本身有设计缺陷或后天的缺陷，使得人无法正确的来使用它，设备的性能达不到。
比如汽车刹车不灵，性能没有达到设计性能，制造出来的性能不够，踩一下刹车以后弹不起来，这就是性能方面的问题。
环境不良，大环境不适合操作，也容易导致操作当中出问题。
比如大雾情况下就不宜开车，如果要在能见度特别差的大雾天行驶，结果就容易发生连续追尾，这就是说环境使得人和机配合当中出现了问题。
因为人们习惯于在能见度比较好的情况下来驾驶，结果能见度突然之间不好，适应不了，人和机之间就会出现手忙脚乱，就出现不知道应该怎样操作设备的情况。
第二是矛盾的活动，人和机之间应该协调，操作非常熟练才能得心应手，手忙脚乱就是矛盾的活动，使用一台新设备，不知道怎么用，于是手忙脚乱就会导致人机的差错。
矛盾的活动出现的原因包括:第一是体质的条件，体质条件不够，没有那么大的力气，搬运重物就很容易失手砸脚，所以，人在搬重物的时候，根据不同的情况，重物超过人体重1/3时就容易出现事故。
第二种情况是匹配水平，例如在安装检修时，设备远远高出工作人员的身高，高度不匹配，如果不借助外界的设施，人就无法操作，勉强操作就可能导致事故.第三种情况是活动预期，去从事一项工作时，自己心理想的和操作的情况差距太大，超出了自己的预期，这样也容易出现事故。
防人因失误工具使用时避免出现的情况
防人因失误工具在使用时避免出现的情况一、自我检查1)执行任务前没有理解程序的步骤;2)当失去视觉接触或身体接触而注意力不集中时，没有再次进行自我检查；3)执行任务时打电话或与另一人交谈；4)没有按照指导文件进行自我检查；5)一次或同时执行两个以上的操作；6)连续、快速地执行多个操作；7)出现问题或不确定时继续行动；8)没有注视将要操作的设备；9)没有花时间来验证实际响应/结果与预期是否相符。
二、监护1)执行人执行速度过快以致监护人没有机会进行干预和预防错误发生；2)监护人执行此项任务经验不足或者监护人比执行人年纪小很多，不愿纠正执行人的错误；3)监护人认为执行人会进行自我检查，因而没有严格地进行自我检查；4)执行人相信监护人能发现任何问题，因而在采取行动时注意力不够集中；5)执行人和监护人在执行任务时无意间交换了角色；6)执行人要求正在执行高风险任务的人进行监护；7)监护人没有密切观察执行人的行为；8)监护人不能发现具体设备已经发生改变；9)监护人没有做好防止执行人执行错误行为的准备；10)执行人或监护人使用口头交流或另一人进行观察，而没有亲自进行确认或自我检查；11)监护人尚未做好监护准备，执行人就已经开始行动。
三、独立验证1)在执行组采取行动期间，验证组距离执行组非常近；2)验证组和执行组使用的是同一个设备状态指示（仪）；3)验证组仅依据工艺指示仪来判断设备状态（备用流量路径或其他工况会导致工艺指示仪不可靠）；4)在初次采取行动前，验证组和执行组一起到达设备所在的位置；5)在执行独立验证前，执行组告诉验证组已经做了什么、哪些没做；6)执行组和验证组合作执行同一项工作或同一项机组状态变化任务。
四、三向交流1)发送方没有用接收方姓名提醒接收方注意；2)发送方从接收方后面讲话或者在沟通时没有与接收方进行眼神交流；3)发送方对其所说或所听内容不负责；4)发送方或接收方在使用电话或无线电时没有说明其姓名或工作地点；5)发送方试图与已经专心于另一对话的人员沟通；6)发送方一次提供的信息量太大/多项行动；7)发送方没有提供接收方充分理解信息所需要的信息；8)发送方没有核对接收方是否理解了该信息；9)接收方不愿意要求澄清信息内容；10)接收方在收到发送方第三步确认之前就采取了行动；11)在需要记忆的内容超过两项时接收方没有将信息记录在纸上；12)接收方获得的信息与立即任务没有关联；13)接收方注意力已经在其他任务上；14)没有采用正规沟通法以“加快”任务进度；15)提供信息时的声音不够响亮以致听不见；16)吐字不清；17)所述内容（内容）与说话方式（感觉）有冲突；18)对于数字-字母代号没有采用语言表达；19)采用了含义不同但发音相似的词；20)采用方言而不是特定或标准用词；五、使用/遵守规程1)认为规程/工作包/图纸经过精心编写，内容完全正确；2)工作前没有仔细阅读规程；3)没有充分理解规程目的；4)没有确定/检查初始条件；5)规程存在技术错误或不具备可使用性；6)执行规程时不了解关键/主要步骤；7)在有正规规程时却采用了未经检查的文件或数据单；8)规程使用者无资质；9)坚信“优秀工作者不需要规程”；10)同时执行多个规程；11)是执行人员不直接阅读规程；12)对凭记忆直接采取行动的规程不了解；13)跳过规程中某些不重要的步骤和环节；14)采用了已经废止的规程、工作包或图纸修订版；15)未经适当授权就在步骤采用“不适用”标记；16)明知执行书面规程会导致事故还是一意孤行；17)将规程或工作包某个环节用于该规程/工作包指定用途以外的任务。
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据报道：美国平均每年医疗器械不良 事件报告为20万份。 据美国研究表明，这一数量不足实际 发生情况的1%，即预计每年2000万份。
导致医疗器械不良事件的原因： 与产品预期用途相伴随的固有风险； 器械性能、功能故障或损坏； 标签、使用说明书存在错误或缺陷； 上市前研究的局限性； 医务人员人为错误，等。
医疗器械不良事件是指获准上市的、 合格的医疗器械，在正常使用情况下， 发生或可能发生的任何与医疗器械预期 使用效果无关的有害事件。 与医疗器械不良事件有关的医疗纠纷中， 包含人为错误。
国家药品不良反应监测中心资料：
自2003年至2007年药物涂层支架可疑 不良事件196份。表现为血栓形成、支 架贴壁不全、过敏反应、再狭窄等。
医疗设备安全防范措施 1、设立医学工程部门开展医疗器械 安全管理工作，及时处臵、上报安全 事件。二级以上医院应当设立医疗器 械临床使用安全管理委员会。
2、建立医疗器械临床准入、采购论 证和技术评估制度、供方资质审核及 评估制度、验收制度。按照相关法律、 法规的规定审验生产企业和经营企业 的《医疗器械生产企业许可证》、 《医疗器械注册证》、《医疗器械经 营企业许可证》及产品合格证明等资 质。
2010年，国家药品不良事件监测中心 共收到医疗器械不良事件报告68191 份，较上年增长28%。 2010年，卫生部医院管理研究所组织 对全国6个省、市99所医院（三级医院 56所、二级医院43所）6种临床风险 高的医疗设备进行质量评估，总不合 格率大于30%。
医疗器械不良事件全球协调工作小组 曾明文说，在器械相关治疗责任事故 中有60%～70%是由于使用不当造成 的。 国内公认的统计学数据表明，医学装 备质量风险源于3个方面：设备“先天” 问题占10%～20%，使用问题占 50%～60%，系统故障占20%～30%。
自2004年至2012年底，国家药品不良 反应监测中心共收到关于接骨板的可 疑医疗器械不良事件报告6092份。主 要表现为钢板断裂、弯曲、松动，排 异反应、异常疼痛、骨折不愈合、感 染等。
自2002年至2010年9月国家药品不良反 应监测中心共收到8例关于静脉输液针 与静脉留置针配合使用的可疑医疗器械 不良事件报告。表现为输液时静脉输液 针折断，断端残留于静脉留置针肝素帽 内。其中7例事件涉及患者为婴幼儿。 静脉输液针折断，断端会残留在肝素帽 内，如发现、处理不及时，锋利的断针 会刺入血管壁及软组织内，引发出血、 感染、异物反应等损伤。
2008年，国家药品不良反应监测中心 共收到可疑医疗器械不良事件报告 40940份，是2007年报告数量的3.3倍， 同比增长230.9%。其中，可疑死12月，国家药 品不良反应监测中心共计收到涉及病 人监护仪的可疑不良事件报告2414份， 主要表现为信息失真。其中测量错误 最多，共计790例，包括心电波形错误 272例、血压测量错误238例、心率测 量错误190例、血氧饱和度测量错误55 例及呼吸参数测量错误35例。
9、骨科植入器械断裂或螺钉松动。 10、辅助检查设备故障，影响质量及 不能及时检查。 11、误用N2、CO2为氧气。 12、气管插管过深、误入食管。
13、呼吸机管道连接错误、气管套管 堵塞。 14、穿刺针、导管、引流管（条）断 裂留臵体内。 15、电刀灼伤、漏电电伤。 16、备用供电失效。
17、手术器械锈蚀、变形影响正常使 用。 18、异物反应、感染。 19、监测、检验数据错误延误诊治。 20、影像图像失真，影响诊断。
自2002年到2008年静脉留臵针可疑不 良事件594份。主要表现为：留臵针 漏液；套管脱落；套管堵塞；套管断 裂；穿刺部位红肿、疼痛，静脉炎等。 其中留臵针套管在血管内断裂10例。
自2006年至2008年外周插管中心静 脉导管可疑不良事件18份。表现为中 心静脉导管断裂、脱落滑入体内共6 例，占35.29%。
常见医疗器械不良事件： 1、呼吸机、起博除颤器等在抢救病人 过程中突然发生故障； 2、心脏外科手术中，体外循环机停传； 3、肾透析机在进行血液透析时，突然 出现故障；
4、手术中麻醉机失灵； 5、内窥镜手术进行时器械断裂； 6、高压氧舱使用中故障、突然起火； 7、婴儿温箱温控失灵--温度过高或 过低； 8、心脏起搏器电池耗竭，病人死亡；
自2003年至2007年骨科植入物可疑不良 事件786份。表现为：断裂566例、过敏 33例、无菌炎症43例、不愈合44例、疼 痛35例、弯曲14例、松脱25例、感染8 例、其它18例。 可能发生原因：患者不遵医嘱，过早负 重；手术者选材不当；质量原因。
自2002年至2008年高压氧舱可疑不良 事件10份。其中死亡3例，表现为氧舱 起火。其他表现为氧气加湿罐破裂； 测氧仪示值偏差大；主舱加压阀失灵； 对讲系统失灵；氧舱开门受阻等。
自2002年至2010年底，国家药品不良 反应监测中心共收到有关输液泵、注 射泵的可疑医疗器械不良事件报告575 份，其中输液泵359份，注射泵216份。 主要表现为：输注速度控制异常、不 能泵入药液、死机、输注管路漏液等。 其中表现为输注流速异常的报告有216 份，涉及输液泵155份（43%），涉及 注射泵61份（28%）。
自2002年至2011年10月，国家药品不 良反应监测中心共收到有关婴儿培养 箱的可疑医疗器械不良事件报告332份， 主要表现为温度失控、通风系统故障、 皮疹、划伤等，其中温度失控167例、 通风系统故障50例、划伤4例。
９８年８月１９日，怀孕七个月的林某 到某市医院诊断为先兆早产。８月２２ 日上午产下两个女儿，体重分别为１２ ００克和１１００克。 医院将双胞胎放 进仅有的一台恒温箱中进行特别护理。 不料，“特别护理”开始不久，婴儿的 身体状况却急转直下。 8月30日和9月3 日，双胞胎相继离开人世。 经技术监督 局测试后发现温箱存在报警装置失灵及 温度传感器探头灵敏度低，温箱内温度 明显升高，面板液晶温度没有明显变化。