浙江省医保管理相关制度
2020年浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医院制剂支付管理暂行办法(全文)
附件1浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医院制剂支付管理暂行办法第一条为进一步做好基本医疗保险、工伤保险和生育保险医院制剂支付管理工作，根据国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》要求，结合本省实际，制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险、工伤保险和生育保险医院制剂支付管理按照设区市推荐、专家遴选、动态调整的原则，科学确定纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围（以下简称基金支付范围）医院制剂目录；坚持中西医并重，结合基金负担能力，合理确定保障水平，保障人民群众用药需求。
第三条纳入基金支付范围的医院制剂，应当是经省药品监管部门批准或备案，取得医院制剂注册批件或者备案号的治疗性医院制剂，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。
第四条取得医院制剂注册批件或者备案号的定点医疗机构，申请将医院制剂纳入基金支付范围的，可向所在地设区市医疗保障部门提出，并提供以下材料：1．《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件，如委托配制的，提供医院制剂委托配制证明材料；2．医疗机构制剂注册批件复印件或省药品监管部门网站公示的传统中药制剂备案信息截图；3．经药品监管部门批准在医疗机构之间调剂使用的批准文件。
第五条以下情形的医院制剂不纳入基金支付范围：（一）主要起滋补、保健作用的制剂；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的制剂；（三）用于预防和避孕的制剂；（四）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的制剂；（五）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的制剂；（六）酒剂、茶剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（七）已经停止配制的制剂；（八）其他不符合国家和省有关规定的制剂。
第六条设区市医疗保障部门收到医疗机构申请后，对相关材料进行审核，并根据当地基金负担能力及用药需求，提出纳入基金支付范围的医院制剂推荐名单，并报省级医疗保障部门。
浙江退休人员医保政策
浙江退休人员医保政策一、政策背景退休人员的医疗保障是社会发展的重要组成部分。
为了更好地保障浙江省的退休人员的医疗需求，浙江省出台了一系列退休人员医保政策，以确保退休人员能够享受到合理的医疗保障。
二、参保范围和条件1. 参保对象：所有在浙江省工作满15年的退休人员都可以参加浙江省退休人员医疗保险，包括原企业、事业单位、机关、军队及其他经济组织退休人员。
2. 参保条件：退休人员需要符合以下条件：（1）持有有效的居民身份证；（2）已满60周岁；（3）已经取得了退休或者退职的身份；（4）连续缴纳省级退休人员医疗保险费满15年。
三、医保待遇1. 医疗费用报销：退休人员在就医时，可以享受到以下费用的报销：（1）医疗费用报销比例：最高报销比例为80%，其中统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为10%。
（2）报销范围：医疗、门诊、住院、药品费用等；（3）报销限额：根据不同的医疗项目和药品，设有不同的报销限额。
2. 门诊慢性病管理：退休人员患有慢性病的，可以享受到门诊慢性病管理的服务，包括慢性病诊疗、用药指导、健康教育等。
通过规范的管理，可以更好地控制慢性病的发展，提高生活质量。
3. 家庭医生签约服务：退休人员可以选择签约家庭医生，享受定期体检、健康管理、健康咨询等服务。
通过签约家庭医生，可以建立健康档案，提升健康管理水平。
四、费用支付1. 缴费方式：退休人员每月根据个人所得水平缴纳医疗保险费用，费用由个人缴纳和企事业单位补贴共同组成。
2. 养老金代扣代缴：退休人员的医疗保险费可以通过养老金代扣代缴的方式进行缴纳，方便、快捷。
五、政策保障1. 医保定点机构：浙江省设有医保定点机构，提供统一的医疗服务。
退休人员可以在定点机构就医，享受医保报销待遇。
2. 医保互联网服务：浙江省医保部门开通了医保互联网服务，退休人员可以通过互联网查询医保信息、报销进度等，方便快捷。
六、政策宣传和培训为了让退休人员能够更好地了解医保政策，浙江省开展了一系列的政策宣传和培训活动，包括宣传册、宣传片、培训班等形式，提高退休人员对医疗保障政策的认知度和参保率。
浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见
浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见文章属性•【制定机关】浙江省人民政府办公厅•【公布日期】2016.10.24•【字号】浙政办发〔2016〕134号•【施行日期】2016.10.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省人民政府办公厅关于深入推进城乡居民基本医疗保险制度建设的若干意见浙政办发〔2016〕134号各市、县（市、区）人民政府，省政府直属各单位：近年来，全省各地积极整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，有力推进了城乡居民基本医疗保险统筹发展。
为进一步深化全省统一的城乡居民基本医疗保险制度建设，促进全民医保体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），经省政府同意，现提出如下意见：一、明确主要目标按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，建立完善全省统一的城乡居民基本医疗保险制度，统一参保范围、统筹层次、资金筹集、保障待遇、经办服务、基金管理和医保监管，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。
加强城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险、医疗救助及其他医疗保障制度的有机衔接，构建更加紧密的多层次医疗保障体系。
二、统一参保范围凡浙江省内不属于职工基本医疗保险参保范围，符合以下条件之一的人员均可参加城乡居民基本医疗保险：具有浙江省户籍的居民；在浙江省内就读的全日制学生；国家、省、市和县（市、区）规定的其他人员。
三、统一统筹层次强化基金统筹共济，稳步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，协同推进大病保险市级统筹。
加强基金分级管理，落实各级政府基金支付风险防控责任。
建立健全城乡居民基本医疗保险市级调剂金制度，规范市级调剂金筹集、使用和管理，建立市级调剂与县级基金风险防控挂钩机制。
有条件的设区市可探索实行城乡居民基本医疗保险基金统收统支。
四、统一资金筹集坚持多渠道筹资，实行个人缴费和财政补助相结合为主的筹资方式。
浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知
浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知文章属性•【制定机关】浙江省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2015.12.31•【字号】浙人社函〔2015〕129号•【施行日期】2015.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知浙人社函〔2015〕129号各市、县（市、区）人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局：现将人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号，以下简称《指导意见》）转发给你们，并就做好我省基本医疗保险定点医药机构管理工作提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、全面落实协议管理。
各统筹区医保经办机构要根据《指导意见》的要求，结合本地实际，科学制定基本医疗保险定点医药机构管理的申请、审核、评估等流程，实现分段把关、分人负责、相互制衡；要综合考虑统筹区参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，合理设定评估规则，按照公平、公正、公开的原则，将服务质量好、内部管理严、群众评价优的医药机构纳入医保定点协议管理范围；要完善基本医疗保险定点医药机构协议条款，建立健全医保经办机构与医药机构之间的谈判机制；可通过购买服务等方式，引入第三方专业力量，加强对医药机构及医生日常医疗服务行为监管；要完善定点协议管理档案，做到医药机构申请基本医疗保险定点医药机构管理规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开。
二、切实加强行政监管。
各统筹区医保行政部门要严格按照国务院和《指导意见》的要求，认真落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）关于取消医保定点行政审批事项相关要求，切实转变管理职能，从原来以事前审批为主向以事后监管为主转变，杜绝变相审批等行为；要对医保经办机构制定的基本医疗保险定点医药机构管理工作程序、申请条件、评估规则、协议谈判、协议签订等开展行政监管，对医保经办机构和定点医药机构履行协议管理情况定期开展第三方评价。
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2022.03.29•【字号】浙医保发〔2022〕14号•【施行日期】2022.03.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知浙医保发〔2022〕14号各市医疗保障局：根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》精神，进一步推进我省医保支付方式改革，加快建立管用高效闭环的医保支付机制，省局制定了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》。
现印发给你们，请认真组织实施。
浙江省医疗保障局2022年3月29日浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，结合浙江省支付方式改革实际，制定本行动计划。
一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，采用“两条腿”走路，从2022年到2024年，分期推进门诊支付方式改革，迭代升级住院DRG支付方式改革。
2022年底，完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设，继续推进浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录修订工作；2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组（以下简称：APG）支付方式改革；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。
二、工作任务聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、螺旋式推进改革工作，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。
医保改革 浙江实施方案
医保改革浙江实施方案
医保改革是当前我国医疗体制改革的重要内容之一，浙江作为我国经济发达的
省份之一，医保改革的实施方案备受关注。
在医保改革的实施过程中，浙江省制定了一系列的方案，旨在提高医保覆盖面，优化医疗资源配置，降低医疗费用负担，提高医疗服务质量。
下面我们就来详细了解一下医保改革在浙江的实施方案。
首先，浙江省加大了对基本医保的补充和完善力度，提高了参保人员的报销比
例和报销范围。
对于慢性病患者、特殊病种患者以及低收入群体，医保报销比例得到进一步提高，大大减轻了他们的医疗费用负担。
此外，浙江还建立了医保定点机构绩效考核机制，对医疗服务质量进行评价，提高医疗服务的水平和质量。
其次，浙江省推行了跨省异地就医直接结算政策，方便了外出务工人员和留学
生等群体的就医。
这项政策的实施，使参保人员在异地就医时无需先垫付费用，减轻了就医的经济压力，也方便了他们的就医过程。
另外，浙江省还加大了对医疗机构的监管力度，建立健全了医保基金使用监督
机制，严厉打击医保欺诈行为，确保医保基金的安全和合理使用。
同时，加强了对医疗服务价格的监管，合理控制了医疗服务价格，确保了医保基金的可持续发展。
此外，浙江省还积极推进了医保信息化建设，建立了全省统一的电子医保结算
平台，实现了医保信息的互联互通，提高了医保结算的效率和准确性，方便了参保人员的就医报销。
总的来说，浙江省的医保改革实施方案在提高医保覆盖面、优化医疗资源配置、降低医疗费用负担、提高医疗服务质量等方面取得了显著成效。
在未来，浙江省将继续深化医保改革，不断完善医保制度，为全省人民提供更加优质、高效的医疗保障服务。
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知
浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG 点数付费评价暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2023.10.30•【字号】浙医保发〔2023〕32号•【施行日期】2023.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知浙医保发〔2023〕32号各设区市医疗保障局，省级医疗机构：现将《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》印发给你们，请遵照执行，原《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》（浙医保发〔2021〕50号）同时废止。
执行中如有问题和意见，请及时向省医疗保障局报告。
附件：1.医疗机构DRG点数付费评价表2.指标及术语解释浙江省医疗保障局2023年10月30日浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法第一条为有效推进基本医疗保险DRG点数付费改革，提升患者获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省医疗保障条例》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。
第二条评价工作遵循“公开、公平、公正”原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。
第三条本办法适用于全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。
第四条DRG点数付费评价内容包括：（一）组织管理和制度建设：DRG点数付费组织架构、保障措施等。
制度建设包括病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等。
（二）数据质量和目录管理：病案质量、结算清单和医保目录管理。
（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI 值）、三四级手术占比、住院服务人头数。
（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、提供医疗服务不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。
浙江省医疗保险条例
浙江省医疗保险条例医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
以下是店铺分享给大家浙江省医疗保险条例，一起来看看浙江省医疗保险政策吧!浙江省医疗保险条例2017浙江省医疗保险政策参保人员和疾病全覆盖目前，我省大病保险已经覆盖2634万人，建立统一的大病保险制度后，预计全省5069万名基本医保参保人员都能纳入大病保险保障范围。
“按规定，大病保险政策中‘大病’的概念是按医疗费用界定的。
”该负责人说，这不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了前期各方比较关注的部分罕见病，将覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，较好维护大病保险政策公平性。
费用越高支付比例越高大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。
大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10至15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。
2017浙江省大病医疗保险政策首批纳入15种急需药目前大病治疗往往涉及高值药品，而很多高值药品和治疗手段并没有纳入现有基本医疗保险目录。
由于医保基金资源供给的有限性，在起步之初，不可能将所有高值药品同时纳入大病保险支付范围。
接下来，我们将按照公开、公平、公正的原则，通过谈判，将大病治疗必需、群众呼声强烈、疗效明确的高值药品逐步纳入我省大病保险支付范围。
医保财政补助又提高了政策：提高城乡居民基本医疗保障财政补助标准：2015年，城乡居民基本医疗保障各级财政补助标准提高到每人每年400元以上，其中，省财政对全省两类六档地区转移支付标准分别提高到每人每年255元、231元、204元、154元、103元和54元。
解读：在很多人印象里，医保是分“级别”的，比如城市户口的人，可以享受城镇居民医保，农村户口的人，享受新型农村合作医疗，它的简称是“新农合”。
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医保科工作制度1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行社保中心的各项政策规定。
2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。
按新政策要求，随时调整相关规定。
3、负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。
对内协调和相关科室的全面工作（药方、计算机房、物价员、财务科等）。
4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。
有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。
5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
定期检查相关政策的落实和执行情况。
6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。
7、负责管理失业保险手续的办理。
8、负责商业保险的相关工作。
9、负责生育保险的相关工作和员工计划生育审核报销。
10 、负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险的相关工作。
11、自觉遵守院内的各项规章制度。
12、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。
13、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。
14、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。
15、做好对院内各科室培训沟通工作，使医院内体系无缝连接平稳运行。
浙江省医保管理工作制度一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。
优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。
未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。
医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。
对新入院的医保病人，应通知病人必须在24 小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。
门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2 年，住院病历至少保存15 年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。
病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。
9、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单（如牙科收费单）及记账单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。
自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病( 肝炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病)不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。
患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。
治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。
使用蛋白类制品应达到规定生化指标合，并经医教科审批方可使用，有效期最长为5 天。
门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，按并建议书中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，在治疗卡有效期内刷卡记账。
三、费用结算管理1、严格按《临海市区城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。
刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。
绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。
一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。
医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查圈存转发和上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20 分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。
严禁修改数据库中的索引和触发器。
5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据，严禁添加就医流水。
为了更好的开展该项工作，市医保中心要求定点医疗机构在完善内部管理制度的同时，在制度规定中必须具备以下内容：一、降低参保人员个人负担的管理办法。
含诱导参保病人使用全自费项目、将统筹支付项目由参保人员自费，在医保支付系统外收全自费项目等方面的管理措施。
二、控制药品费用占医疗总费用的比例的措施。
三、控制自费药品占医疗总费用的比例的措施。
四、医保目录内药品备药率及使用率管理办法。
五、杜绝冒名顶替就医、挂床住院、分解住院情况的管理办法。
六、杜绝推诿重症病人、或过度降低基本医疗水平的管理办法。
七、超剂量开药的管理办法。
八、建立按季度向医院各（病房）科室通报执行医疗保险政策情况的制度。
九、合理使用大型设备检查、治疗、贵重药品的内部管理制度。
信息科工作制度一、在院长领导下，逐步健全医院的信息管理，负责病案、医疗统计、计算机中心、收费处、出入院结算处、图书馆、机关各室微机、网站的管理工作，进行信息资源的开发和信息技术的应用。
二、对所属各部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度和请示报告制度，工作有计划、有落实、有检查。
三、定期组织政治、业务学习．统一认识，协调一致，不断提高业务水平，以适应现代医院管理的需要。
四、定期组织督促、检查全院各科室、各部门计算机使用与管理工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈和医药卫生文献资料。
五、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。
六、组织医院病案管理委员会会议，协同做好病案质量把关工作。
七、督促统计室完成各项卫生统计资料及报表，做好统计资料的分析、利用及反馈。
八、经常检查、督促下属各部门，保证各项制度和各类人员职责的落实。
按照国家有关规定，做好信息的保密工作。
医院医保管理制度一、成立院内医保管理领导小组，负责本院医保服务工作的统一领导，检查院内医保工作的制度执行情况。
二、认真组织全院员工学习医保政策，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，实行首诊负责制和因病施治原则，合理检查，合理用药，合理治疗。
三、本院员工在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对就诊人员的医疗保险专用病历卡及医疗保险卡.(IC 卡)。
四、严格遵守药品处方限量管理的规定。
并根据《处方管理办法（试行）》的规定保存医保处方备查。
五、收治住院病人应严格掌握住院标准，并按因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，刷卡结算。
不得挂名住院，转嫁住院，分解住院和伪造住院。
莆田同乡网/医疗影视广告网/医疗广告制作!六、尊重参保人员对就医费用的知情权，使用自费药品或自费诊疗服务项目时，在非紧急情况下，应事先征求本人或家属同意，并为住院病人提供每日医疗费用清单。
七、加强医院内药品的管理，保证为参保人员提供优质有效的药品，确保参保职工的用药安全。
八、严格执行国家、省、市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。
九、全院员工必须严格执行上述制度，违者一经查实，严惩不贷。
医保管理制度我院根据医保相关政策制定以下管理制度：一、对医保患者要验证卡、证、人。
二、定期对在院患者进行查房，并有记录。
三、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24 小时必须住院。
四、住院期间医疗卡必须交医院管理。
医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
五、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
六、医保患者住院必须使用专用处方及专用审批单据，要漏项填写，防止简化缺项。
所有处方必须经患者本人及家属签字。
七、医疗保险费用实行总额控制，每季度一平衡，轻患、重患平均计算，超出总额主治医生自付。
八、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。