14 房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧
房室折返性心动过速合并房室结双径路的射频消融治疗
２ ０ ３ ； ． Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｃ ｒ ｉｌｇ ００ ２ ２ ｐｒ ｍｅ ｔｏ ａ ｄ ｏｏ ｙ， ｔｅ Ｆ ｆ ｈ Ｐ ｏ ｌｓ Ｈｏｐ ｔｌ Ｆ ｄ ｎ Ｕ ｉｅｓｔ Ｓ ａ ｇ ａ ｈ ｉ ｔ ｅ ｐｅ ｓ ｉ ， ｕ ａ ｎｖ ｒｉ ａ ｙ， ｈ ｎ ｈ ｉ ２ ０ ４ ；．Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｃ ｒ ｉｌｇ Ｈｕ ｄ ｎ ｏｐ ｔｌ Ｓ ａ ｇ ａ ２ ０ ４ ０２ ０３ ｐ ｒｍｅ ｔ ａ ｄ ｏｏ ｙ， ａ ｏ ｇＨ ｓ ｉ ， ｈ ｎ ｈ ｉ ０ ０ ０ ｏ ａ
ｗａ ｓ ＺＨ Ｕ ｅ ｑ ｎ ｙ Ｗ ｎ ｉｇ
ＪＩ Ｘ ｉｘｉ ｇ Ｅ ｎ ｎ
ＤＡ Ｌ 。 ＺＨ ＯＵ ｑ ａ Ｙｉ ｕ ｎ
ＣＡ Ｎａ ｓ ｅ ｇ ｉｈ ｎ
Ｌ Ｎ ｏ ｓ ａ Ｙ ｕｈ ｎ
Ｇ Ｊ ｎｏ Ｅ ｂ ｕ
１ Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｃ ｒ ｉｌｇ ． ｐ ｒｍｅｔｏ ａ ｄ ｏｏ ｙ，Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏｐ ｔｌ Ｆ ｄ ｎ Ｕ ｉｅｓｔ Ｓ ａ ｇ ａ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ， ｕ ａ ｎｖ ｒｉ ａ ｙ， ｈ ｎ ｈ ｉ
关 键 词 房 室折 返 性 心 动 过 速 ； 房 室 结 双径 路 射 频 消融 中图 分 类 号 Ｒ ４ ． １ ５ １７ 文献标识码 Ａ
Ｒａ ｉ ｆ ｅ ｅ ｃ ｌ ｔｏ ｆ Ａｔ ｉ ｖ ｎｔｉ ｕ ａ ｅ ｒ ｎｔ Ｔａ ｈｙ ａ ｄｉ ｔ ｔ ｉｖ ｎｔ ｉｕ ａ ｄ ｌ Ｄｕ ｌＰａ ｈ－ ｄ ｏ ｒ ｑｕ ｎ ｙ Ａｂ ａ ｉ ｎ ｏ ｒｏ ｅ ｒｃ ｌ ｒ Ｒｅ ｎｔ ａ ｃ ｃ ｒ ａ ｗｉｈ Ａ ｒｏ ｅ ｒ ｃ ｌ ｒ Ｎｏ ａ ａ ｔ
朱文青 解新 星。 戴 力。 周 一泉 蔡 乃 绳 林 佑善 葛均 波
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
房室结折返性心动过速的临床治疗体会
房室结折返性心动过速的临床治疗体会摘要】目的讨论房室结折返性心动过速诊疗体会。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论发作轻症者服适量镇静剂可能有效。
对发作频繁、持续时间长、症状明显及血流动力学不稳定者，需采用抗心律失常药物预防发作。
对发作频繁而药物治疗效果不理想者，导管消融因具有较高的安全性和有效性而成为这类患者的一线治疗方法。
【关键词】房室结折返性心动过速诊断治疗房室结折返性心动过速是PSVT的最常见类型，多无器质性心脏病，女性多于男性，频率为140-250次/分，节律规则。
阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。
1.急性期处理多数患者呈短暂发作，能自行或经刺激迷走神经后终止，持久而症状明显者应予以药物治疗，极少数需给予电转复或电起搏治疗。
(1)迷走神经刺激迷走神经刺激(如Valsalva法、颈动脉窦按摩、冷水面部浸浴等)可终止心动过速或影响房室传导，且发作后宜尽早进行，冷水面部浸浴对婴儿效果最好。
(2)抗心律失常药物无血流动力学障碍者首选腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米(异搏定，verapamil)、地尔硫桌(恬尔心，diltiazem)。
2)钙通道阻滞剂：能减少钙离子内流，延长房室结有效不应期，减慢传导。
用药之前应先试用刺激迷走神经的方法。
维拉帕米的推荐剂量为首剂5mg稀释后静注，3-5分钟注射完，常于静注后5分钟内起效，15分钟内达高峰浓度，15-30分钟内迅速下降，无效时隔30分钟再静注5-7.5mg。
地尔硫桌推荐剂量为首剂20mg，必要时再给予25-35mg，90%以上的PSVT在用药结束后5分钟内终止。
副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。
有报道钙通道阻滞剂可导致循环衰竭，故在婴儿与新生儿中不推荐。
静脉应用负荷量的β受体阻滞剂后再给予钙通道阻滞剂的患者在PSVT终止后常可出现严重心动过缓。
3)普罗帕酮(心律平，propafenone)：属Ic类抗心律失常药，抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减慢，轻微延长动作电位及有效不应期。
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？
房室结折返性心动过速的治疗方法有哪些？治疗包括终止发作以及预防复发：1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。
有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。
多数患者需要进一步处理。
(1)刺激迷走神经的方法：①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。
成功率可达54%。
②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。
切忌过分用力压。
青光眼、高度近视患者禁用。
老年人不宜应用。
③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。
一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。
在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。
切忌同时按压双侧颈动脉窦。
有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。
④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。
适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。
常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg稀释于l5%葡萄糖液20m中缓慢静脉推注;或用甲氧明(美速克新命)20mg加入5%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注;或用间羟胺(阿拉明)10mg加入5%葡萄糖液100ml中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg左右水平。
用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。
如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。
严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。
有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。
切忌快速注射，这类方法已较少应用。
(2)抗心律失常药物治疗：①普罗帕酮(心律平)：为首选药物。
射频消融治疗房室折返性心动过速的临床分析
成功 ； 或通 过心房起 搏心 室完全预激 时寻找 到最早心
室激 动点 （ 维 的心 室插 入 端 ） 为 消融 靶 点 消融 ， 纤 作
右侧旁 路 消 融 无 参 照 物 及 右 侧 旁 路 的 解 剖 特 点 有
关 ；３ 该部位 的血 流量较 大 ， （） 热量 随血 流丧 失较
多， 致使靶点局 部温度 难 以升高 。两 组 电生理 检查 结果 比较 差异 无 统计 学意 义 （ 除外 “ ａａ Ｍ ｈｉ ｍ纤 维 ”比 较 ） 。
融 电ห้องสมุดไป่ตู้ 的稳定及贴靠好 ， 密切注意心 电及影像变化。
１５ １ 消融终点 ８波消失 ， ． ． 电生理检查证实 旁路的
图、 ｓ电图及体 表 同步 １ ｃ ２导联 心 电图 ， 断旁 路 ， 判 左
或右侧位置及 诱 发 Ａ Ｒ ， 察心 动过 速 时心 电激动 Ｖ Ｔ观
顺序变化 ； 通过 电生理检查确定 Ａ Ｒ Ｖ Ｔ的类型 ； 再经股 静脉或动脉 ， 人温控 标测 消融 电极 （ Ｂ ） 送 Ａ Ｌ 进行 具体
波 ） 。 ， １４ 房 间隔穿刺术 经右股静脉置人 Ｓ ， ． Ｌ 长鞘管 ， 送 入房间隔穿刺针 ， 分别前后位 （ Ｐ 和右前斜 ３ 。 Ｒ Ｏ Ａ ） ０（ Ａ
应用 Ｓ Ｓ１． Ａ ００统计 软 件 ， 用 ｔ 采
广东医学 ２１ 年６ ０ ２ 月第３ 卷 ｌ期 Ｇ ａｇｏｇ ｄ ａ ｏ ３ 第 １ ｕｎｄｎ ｉ ｌ ｕ Ｍｅ ｃ ！
ｉ± ｓ
２ ２ 消融结果 ．
６ ０例 患者 中 ，０ 例 手术成 功 ， １ ６１ ９例
复发 ， 出现并发 症 ； 术成 功率为 ９ ． ％ ， 发率 ７例 手 ８５ 复 １５ ， 发症 发 生 率 １ １ ； 手 术 时 间 为 （ ００± ．％ 并 ．％ 总 ４． １ ． ） ｉ， 均ｘ 曝光 时 间为 （ ５ ５± ． ） ｉ ， ０ ６ ｍｎ 平 线 １ ． ４ ２ ｍ ｎ 放
房室结折返性心动过速射频消融有关问题的探讨
治愈 Ａｉ Ｔ 而避免 了房室 阻滞 的发 生。杜 日映等 通过 ＇ ． ￣ 回顾分析 ｌ 年 来遇到的 ｌ 例 房室阻滞指 出 ： 电中出现交 Ｏ ６ 放 界性搏动 ， 论频率 快慢 ， 不管 是 Ａ波 在前 还是 ｖ渡在 无 也 前， 只要 Ａ波与 ｖ波呈 １ １ ： 的关系继续放电都不会发生房室 阻滞。 因为此时表 明结性 搏 动 向上与 向下 传导都 是 好 的。
维普资讯
・
７ ・ ４
中 国心脏起搏与心 电生理杂志 ２Ｏ ０２年第 ｌ 卷 第 １ ６ 期
房 室结 折返 性 心动过 速 射 频消 融有 关 问题 的探 讨
周菁
提要
丁燕生
房室结折返性心动过速 （ Ｘ Ｒ ） Ａｉ Ｔ 的电生理 机制基本明确 ， Ｎ 射频消融方法肯定 ， 仍存在一些 问题值得探讨 。 但
滴异丙 肾上腺素）残 存慢径传导 ， 至保 留回波 均可ｌ ， 甚 ｜。近 来研究发现 ． 部分 Ａ Ｎ Ｉ复 发可能与 其房 室结本身 电生理 Ｖ Ｒ＇
特性有关 ， 础 状 态 下 Ａ 一 长 的患 者 心 动 过 速更 易 复 基 ２
传， 即观察快径逆传是否被 阻断 ， 其是发生房室 阻滞 的危险 因素之一…。因此 ， 笔者仍 应强 调慢径消融
快径可能 不是一组纤维 ， 但无 法区分 ， 目前慢径 消融 还可 在 能发生房室 阻滞 的情况下 ， 消融快径逆传只可能更增 加房室
阻滞的危 险性 ， 而慢径 消融 中出现交界性心律时观察 室房逆
慢径消融终 点是否以彻底阻断慢径为指标尚有争 议． 厩
往研究报道消融后以心动过速 不能诱发为终点（ 包括静脉点
笔者分析探讨 了以下几个方面 ： ①慢径 消融还是快径消融 ； Ｖ Ｔ消融 中出现交界性 ＇ 速（ ）③Ａ Ｉ ②Ａ ＮＲ ｔ动过 ； Ｖ￣Ｔ慢 Ｌ 径消融终点 与复发率问题 ； ＠疑难 Ａ Ｎ ｖ Ｋｒ的射频消融 ； 消融 中慢径 阻断 的判断 指标 ； 自发 而末诱 发 的 Ａ Ｎ Ｔ ⑤ ⑥ Ｖ Ｒ
14房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧
儿童AVNRT的消融
• 特点：易出现AVB • 房室结体积小，在His附近操纵导管即可
导致暂时一度、二度、或者完全性AVB • 密切观察大头导管位置及心内体表电图
变化 • 选用较小消融功率 • 7岁以内小儿严格选择适应症
心动过速不能诱发时的处理
•
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。12:23:5812 :23:581 2:23Friday , October 30, 2020
•
安全在于心细，事故出在麻痹。20.10. 3020.1 0.3012:23:5812 :23:58 October 30, 2020
•
踏实肯干，努力奋斗。2020年10月30 日下午1 2时23 分20.10. 3020.1 0.30
•
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。1 2:23:58 12:23:5 812:23 10/30/2 020 12:23:58 PM
•
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 10.3012 :23:581 2:23Oc t-2030- Oct-20
•
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。12:23:5812 :23:581 2:23Friday , October 30, 2020
（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度 以上的传导阻滞
成功标准
（1）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
（2）房室结前传跳跃现象存未消失， 但用导阻滞
三度房室传导阻滞的预防
• 交界性心率频率过快(≥150次/分),提示消 融部位临近快径或希氏束
• 典型心动过速病史，如无1：1慢径前传 和/或跳跃现象，不建议消融
特殊类型房室结折返性心动过速的射频消融策略
过速 ， 异 丙 后 检测 诱 发 １： 用 １传 导 的 ＡＶＮＲ 继 Ｔ， 续 消融 至无 慢径 前传 ， 能诱 发 心 动过 速 ， 无 复 不 １年
摘 要 ：目的 ： 讨 特 殊 类 型 的房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 （ 探 ＡＶＮ Ｔ） 疗 方 案 。方 法 ： 院 １ ９ Ｒ 治 我 ９ ８年 １ 至 ２ ０ 月 ０ ６年 ６月
经射频消融治疗 的 ＡＶＮＲ Ｔ患者 ３ ６例 ， ２ 回顾性 分析其电生理特点及射频 消融策略 。结果 ：２ ３ ６例 中 ３ ３例消融成 ２ 功 ， ９ 复发 ， 中 ７ 有 例 其 例复发者 均为保留慢径前传 以不再诱发 ＡＶ Ｔ为消融终 点； ＮＲ ３例失败者 ， １例发 生 Ⅲ度房
经射 频 消 融 治 疗 的 ＡＶＮＲＴ 患 者 ３ ６例 ， ２ 男 １ ８例 ， １ ８例 ， 龄 最 大 ７ ５ 女 ６ 年 ５岁 、 小 １ 最 ４岁 。其
中多 径 路 ＡＶＮＲ ６例 ， 慢 型 ＡＶＮＲＴ１ Ｔ５ 快一 ４例 ， ＡＶＮＲＴ伴房 室 ２： １传导 ４例 ， 径参 与 ＡＶＮＲ 慢 Ｔ 及 Ｉ型房 扑 ２例 ， 慢 径 而未 能 诱 发 ＡＶＮＲ 有 Ｔ８例 ，
发 ， 二次射 频 消 融未 留慢径 前传 ， 第 至今无 复发 。 ３ ４例 ＡＶＮＲ 伴 房 室 ２：１传 导 的 电生 理 ） Ｔ 特 点及 射频 消 融策 略［ ： ５ 阵发 性心 悸发 作多 年 ， 表 ］ 休 心 电 图诊 断房 速 ２： １传 导 ， 内电生 理 ， 心房 心 ＳＳ
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心脏电生理检查
• 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I
II
V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
分型
• • • • 慢快型AVNRT 快慢型AVNRT 慢慢型AVNRT 左侧慢快型AVNRT
电生理诊断
•
房室交界区的解剖
折返的必备条件
• 相关的两条传导径路 • 传导速度差异 • 存在一定的匹配关系
AVNRT心内电生理检查
心房刺激
• S1S1: ①AH递减传导 ②AH跳跃 ③AH长短交替 • S1S2: ① AH跳跃 ②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT ③只见快径前传AH＜ 200ms,递减,不诱发AVNRT ④快慢径同时传导
儿童AVNRT的消融
• 特点：易出现AVB • 房室结体积小，在His附近操纵导管即可 导致暂时一度、二度、或者完全性AVB • 密切观察大头导管位置及心内体表电图 变化 • 选用较小消融功率 • 7岁以内小儿严格选择适应症
心动过速不能诱发时的处理
• 静点异丙肾 • 缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前 刺激（S1S2S3）缩短心房功能不应期 • CS刺激 • 异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路 传导特征
三度房室传导阻滞的预防
• 交界性心率频率过快(≥150次/分),提示消 融部位临近快径或希氏束 • VA阻滞 • PR或AH延长 • 消融电极向上移位,阻抗升高
复发率
• 慢快型 + 0.6%
• 慢慢型 ++
• 快慢型 +++
7.7%
+多少代表复发率高低
AVNRT消融
成功率98.8% 复发率2.3% 并发症发生率0.8%
电生理诊断
快慢型 占10%, CS A波领领 先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序 同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直 线, AH<200ms,平均90ms 慢慢型 罕见, CS A波领先, 一次以上的跳 跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS 之A与V排列几乎成一直线
心动过速不能诱发时的处理
• 典型心动过速病史+典型AVNRT体表心 电图+静点异丙肾不能诱发：改良慢径消 融终点为1：1慢径前传消失和/或跳跃现 象消失 • 典型心动过速病史，如无1：1慢径前传 和/或跳跃现象，不建议消融
快慢型AVNRT的消融
• 快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的 逆传支，最早逆传心房激动点在右房后 下间隔CS口附近 • 80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功 • 20%在CS口内或者近端消融成功 • 建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博 放电增加三度AVB风险
慢慢型AVNRT的消融
• 慢慢型AVNRT应用两条慢径（左侧后延伸 和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传 和顺传支 • 消融前传慢径：为维持AVNRT的关键支 • 消融逆传慢径：多在CS口内或者近端： 疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率 高
• 慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直 线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内 传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领 先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或 为负值, HV=35-55ms, AH≥200-220ms,平均 270-280ms,跳跃现象
（二）术中监护：
保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。
（三）术后处理：
穿刺静脉卧床 6h ，穿刺动脉卧床 12h ，并用 沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化 和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
AVNRT的鉴别诊断
• 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT之间 • 间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT及AT之间
AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为 95% • 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值 ΔHA<10ms AVNRT • 比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值 （仅限与后间隔旁道） ΔHA<10ms AVRT ΔHA＞10ms AVNRT
特传导阻滞（AVB）
• 研究表明，窦率下存在一度AVB慢径消 融是安全的 • 快径消融失败后产生的合并一度AVB伴 AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB 发生率
快径逆传不良时AVNRT的消融
• 部分患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴 异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此 类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍 • 推荐心房起博(400-500ms)保持1:1快径传导 (AH≤200ms)时放电 • 出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博AH 间期延长时暂停放电
术前准备、术中监护 和术后处理
（一）术前准备
病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝 血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。 分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作 心动过速时） 药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期。 术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和 复发率等。
AVNRT的鉴别诊断
• 与房性心动过速(AT)的鉴别
心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动 时间 AT 心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激， 如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过 速且室房激动同心动过速时 排除AT 在终止心室刺激后 A-V-A 排除AT A-A-V AT 静脉推ATP 心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms 并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT 早发心室刺激对心房激动时间无影响 AT
投照体位
RAO30º KOCH三角充分展开
LAO45º为必要补充
消融方法
• 影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 • 电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽 可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位
Jvackman描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅 多挫折的心房电图
AVNRT心内电生理检查
心室刺激
• S1S1: ①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞 ②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT ③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms ④无VA逆传:少见,可静点异丙肾 • S1S2: ① VA递减传导 ②逆向型双径路: VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变 ③ VA阻滞
房室交界区消融
房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延长≤50%，不常 用
射频功率及放电方法
• 建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W • 非温控消融按贴靠程度选择15-30W • 放电方法： 时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法 • 消融中应出现交界区心律
消融终点
（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （ 2 ） 1:1 慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴 或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT （3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度 以上的传导阻滞
成功标准
（ 1 ）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾) （ 2）房室结前传跳跃现象存未消失， 但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT （3）无一度以上的传导阻滞
AVNRT的鉴别诊断
• 与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别
VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时
逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变
逆传心房激动时间和顺序无改变
AVNRT
AVRT
His不应期内引入心室期前刺
未激动His前，心房激动提前 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动≥30ms而 不改变心房激动时间和顺序 AVRT
房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧
河南省胸科医院心内科 关怀敏
房室交界区的解剖
• • KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸 长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于 CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间