护士学看心电图(3)心肌梗死、房室肥大等
执医丨第三站：心电图口诀
执医丨第三站：心电图口诀判断心律是否整齐：通读各导联心电图，看心律是否整齐。
判断方法为同一导联内RR 间距是否相等，若RR间距相等，则心律整齐；若RR间距不等，则为心律不齐。
（1）心律整齐：包括正常心电图、窦速、窦缓、室上速、心室肥厚、急性心肌梗死、左右束支传导阻滞、一三度房室传导阻滞。
（2）心律不齐：包括房性（房早、房颤）、室上速、室性（室早、室速、室颤）、二度房室传导阻滞。
心律整齐口诀：小三大五窦速缓，三五之间无异变。
一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。
P波缺如室上速，心律整齐难不住。
V1和V5区分右和左；V1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。
口诀说明：①小三大五窦速缓——同一导联RR间距＜3个大格为窦速，RR 间距＞5个大格为窦缓。
②三五之间无异变——同一导联RR间距在3~5个大格之间为正常。
③一度三度阻滞剂——Ⅰ和Ⅲ度房室传导阻滞常表现为心律整齐，即RR间距相等（详见贺银成实践技能讲义）④缺血梗死ST——心肌缺血常表现为ST段压低，急性心梗常表现为ST段抬高、病理性Q波。
⑤P波缺如室上速，心律整齐难不住——室上速常常表现为P波缺如，少数交界性早搏表现为P波倒置。
⑥V1和V5区分右和左——区分左、右束支阻滞及左、右心室肥大的右和左，分别看V1和V5导联的QRS波。
⑦V1上为右，V5上为左——V1的R波向上，为右束支阻滞或右室肥大；V5的R波向上，为左束支阻滞或左室肥大⑧宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞。
⑨高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大V1的R波高尖＞1.0mV（2大格）为右心室肥大；V5的R波高尖＞2.5mV（5大格）为左心室肥大。
心律不齐口诀：房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。
房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。
口诀说明：①房早室早瞥一眼——意思是说房早、室早的诊断非常简单，一眼就可看出，其特点详见贺银成实践技能讲义。
②室速室颤怪简单——意思是说室速、室颤的诊断非常简单。
心内科护士心电图知识培训方法与效果探讨
２ 结 果
培 训后 全科 护士 ３项考 试合 格 率 ： 作 技 能考 核 操 合格 １ ８人 ， 合格 率 １ ０ ； ０ 理论 知识 考 核 合 格 １ ７人 ， 达 ９ ． ； 例分 析 合 格 １ ４４ 实 ６人 ， ８ ． 。理 论 知 达 ８９ 识考 核及 实例 分析 未合格 者经 单 独指 导 和强 化 自学 ， 均 于 １ 后 补考 达 标 。均 能 独 立 完 成 住 院 患 者 的 心 周
护师 １ 共 ４人 组 成 。小 组 成 员 均 具 备 扎 实 的 心 电 人 图专 业知 识 、 娴熟 的操 作 技 能 ， 高 的 综 合 素 质 及 辅 较 导他 人 的意愿 与 能力 。② 编 写 教 材 。 由培训 小 组 参 照陈新 等 ｌ 主 编 的《 床 心 电图 学 》 写 心 电 图知 识 ＿ ２ ］ 临 编
人， 主管 护 师 ６人 ， 师 ５人 ， 士 ６ 。 护 护 人
１ ２ 培 训 方 法 ．
１２ １ 成立 培训 小 组及 编写 教 材 ．．
① 组 建 科 内心 电
姨； Ｖ１谐 音 唯 一 ，ｖ ａ Ｆ谐 音 爱 夫 ； Ｖ５谐 音 威 武 ； 成 连 句 话 即为“ 阿姨 唯一爱 夫威武 ” 如此 记 忆 。ｂ 编成 ， ． 口诀 记忆 。根 据心 电 图特点编 口诀记 忆 ， 目测 心 电 如 轴法 ： 尖对 尖 ， 轴右偏 ； 口对 口 ， 向左 走 （ Ｉ导 联 和 Ⅲ 指
１ ８名 护士 逐 一 进 行 心 电 图操 作 考 核 。评 价 指 标 ： 导
操 作技 能和 较高 的综合 素质 。同时 ， 授课 内容作 了 对 系统 安排 ， 正 常 心脏 传 导 系统 电生 理 知 识 、 常 心 从 正 电图特征 到常 见 异 常心 电 图特 征及 分 析方 法 循 序 渐 进， 重点 突 出进 行讲 解 。针 对 心 电 图专 业 特 色 ， 有 所 理论 知识 均采 用多媒 体形 式讲 授 ， 授课 过 程 中结 合 实 例 实 图进行讲 解 ， 采用 病例导 入 式教 学 模式 。课 前 布 置学 员先预 习 ， 堂上 安排适 当的 时 间给学 习者发 表 课 自己的意见 ， 励 学 习者 提 出不 同见 解 ， 许 大 家 就 鼓 允 提 出的 问题进 行讨论 ， 使课 堂气 氛 宽松 、 活跃 ， 发 了 激
心电图分析方法
心电图真正在临床应用中能帮助我们判断的内容主要如下：1、心律失常（这是心电图最重要的作用之一，也是心电图最主要的临床使用的目的）2、心室心房肥大（心电图只能起到提示作用，建议再行心脏彩超检查）3、心肌梗死（心电图能起到比较重要的作用，诊断往往还需进一步实验室检测）4、心率异常（可以立即诊断，但是不是过快的心率听诊即可做到了）5、心肌缺血（同第3点，往往还需结合患者临床症状）6、电解质紊乱（心电图仅仅是提示作用，直接查血生化更直接）7、心衰等病症检查及床边24小时监视病人心脏功能。
心得二，工欲善其事先利其器这里要讲的部分当然就是你在使用什么样的心电图机，简单罗列医院中常见的几种，并做简单分析。
1、床边心电图机（每次只单导联记录）最常见的心电图机，单时间内每次只记录一个导联（部分机器可调整记录模式）（多导联同时记录）两种心电图机比较，多导联心电图机优势是比较明显的，不但记录花费时间短，还有较好的抗干扰，且同时记录多个导联可以更有效帮助分析例如偶发性早搏这类的心律失常，也能根据多个导联情况以排除单一导联出现干扰的情况。
2、便携式心电图记录仪常用于24小时动态心电图的检测及运动平板实验。
3、心电图分析系统这类的心电图机器不光包括输出部分，还有记录功能及分析功能。
一般只出现在心脏相关科室及心电图室。
另外牵扯有点周边心电图记录纸常用热敏纸，这种纸时间长后会褪色，心脏病病人最好复印相关心电图记录以利保存。
心得三正确的操作心电图机，你才能得到一份可靠的心电图这里没什么多说的直接上图心电图导联的连接。
胸导联连接法：右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线（简单记忆法：又红又黑）胸导联连接法：V1，胸骨右缘第4肋间。
V2，胸骨左缘第4肋间。
V3，V2与V4两点连线中点。
V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。
V5，左腋前线同V4水平。
V6，左腋中线同V4水平。
V7，左腋后线同V4水平。
V8，左肩胛线同V4水平。
临床心电图学珍3-异常部分12级研究生
75
V2～V6R波逐渐降低，室壁瘤（ST段持续抬高）
76
V1～V2 r波异常的心肌梗死
后壁心梗时， V1～V2 r波增高、变宽（以变宽 为主）。 此时V1～V2 常出现对称的高尖T（缺血冠状T 的镜象）。
77
心肌梗塞合并其他病变
（1）心肌梗塞合并室壁瘤：
心肌梗死后， ST段抬高持续 半年不降，考 虑合并室壁瘤，
20
*左心室肥大伴劳损－1*
21
*左心室肥大－2*（房颤）
22
左室肥大伴劳损
23
左室肥大伴劳损
24
（2）右室肥厚-1
①QRS波群电压的改变
RV1 ≥ 1.0mV； RV1+SV5 ≥1.2mV；
RaVR ≥ 0.5mV； aVR导联R/Q或R/S ＞1
V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1，严重右室肥大V1或V3R
持续胸痛＞30’
大汗淋漓 恶心呕吐 面色苍白 心律失常
33
心脏的血液供应：
冠状动脉分为左、 右两支，分别起源 于主动脉根部的左、 右两侧。 右冠状动脉：发出 后在肺动脉与右心 耳之间沿冠状沟右 行→主要供应右房、 右室，其后降支分 布于后间壁心尖部。
34
左冠状动脉：发出后 在肺动脉与左心耳之 间沿冠状沟走向前外 方→分前降支和回旋 支→前降支供血于前 间隔、左心室前壁及 心尖部。回旋支供应 左心房、左室外下壁， 其后又分出回旋下支 供应左室后壁，其终 末支与右冠脉的终未 支相吻合。 左右冠状动脉有许多 交通支。
40
41
2. “损伤型” 改变
缺血时间延长，程度加重，相关导联出 现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）
诊断学：异常心电图
(1)超急性期：数小时内，T波高尖；
单 向 曲
(2)急性期：数小时后，ST段弓背向上抬高， 线
数小时-2天内形成病理Q波；
双
向
曲
线
(3)亚急性期：ST段抬高持续几天至2周左右，逐渐
回落至基线，T波倒置或低平。可有病理Q波。
(4)陈旧期：数周至数月后，T波呈V形倒置，波谷
尖锐。可遗留病理Q波。
11
３、心肌梗死的定位诊断
小时。查体：双下肺湿啰音。 心电图如下。抽血化验：血清V1
肌钙蛋白T 60ug/L（0.02-0.13）， BNP6500pg/ml（＜100）。
Ⅰ
V2
Ⅱ V3
Ⅲ V5
４、不典型心肌梗死(非Q波型心肌梗死)
（1）ST段压低型(内膜下梗塞)：有T波动态演变。 （2）T波倒置型：需有心肌酶学的动态演变才能确诊。 （3）反常R波减小型：V1－V3的R波不是递增,而是递减; （4）反常q波深大型：如V3的q波大于V4、V5的q; （5）伴左束支阻滞的心肌梗塞：心电图无法诊断。
高侧壁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
下壁
aVRቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
aVL
aVF
V5RV4RV3R
右室
V1
V2
V3
前间壁 局限前壁
V4 V5 V6
侧壁 前侧壁
V7 V8 V9
后壁
广泛前壁
12
男性，65岁，持续心前区疼痛4小时。心电图如下。抽 血化验：血清肌钙蛋白T 15ug/L（0.02-0.13ug/L）。
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
男性，28岁，有大量吸烟史， 持续胸骨后疼痛4小时，气促半
心电图学
活动中，全部心电向量的综合。 代表心室除极过程中的平均电 ±180º 势方向和强度 。
-90º
0º
+90º
• 代表心室除极过程的总方向
平均心电轴的正常范围
目测法
Ⅰ导联
Ⅲ导联
正常心电轴
心电轴左偏
心电轴右偏
（三）正常心电图波形特点和正常值
P波：表示心房除极化 形态：I、II、aVF、V4 ~V6 直立， aVR 倒置； 时限：宽度不超过0.11sec； 振幅：在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过
QRS 波群命名
R波： 首先出现的位于水平线
以上的正向波
Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后第一个负向波 R’波：S波之后的正向波 S’波： R’ 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅相对小可称为q、r、s、
（二）心电图测量
1.心率的测量
走纸速度25mm/s时，横线1mm=0.04s（也就是 一小格),一中格为5小格组成，即0.2秒 。 1mm＝1/25＝0.04s 心率＝60／R-R，例如 60/0.8＝75
1.基本图形及机制
基本图形
缺血型改变
T波高大直立----T波倒置尖深（冠状T） 损伤性改变 ST段弓背向上抬高，与T波融合，形成单向曲线 坏死性改变
病理性Q波：时间≥0.04s ；电压≥ 同导联R波的¼
心肌梗死的损伤型心电图改变
ST段弓背向上抬高，与T 波融合，形成单向曲线
坏死型Q波发生机制
A、正常心肌 除极顺序
胸前导联探查电极的位置
心电图的阅读方法
• 1. 先将心电图浏览一遍，检查有无伪差（如交流电干扰、 肌颤等），定准电压是否准确等。
心肌梗死心电图
心肌梗死心电图
心肌梗死
1 定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。
2 其心电图价值：
①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R波
②损伤性ST段抬高，弓背向上
③缺血性T波
3 其心电图分期价值：
（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。
（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。
（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。
（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。
（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。
4 心电图定位价值（1）
下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。
（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q，损伤性ST段，缺血性T波。
（3）前间壁心梗V1~V3
（4）前壁心梗V3~V5偶见于V6
（5）广泛前壁心梗V1~ V5（V6）
（6）后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。
而其对面的V1导联上的R波增高——井中倒影。
5 特殊心梗——心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv。
心电图基础心肌梗死2
急心 性肌 无梗 Q死 型演
变 过 程
不典型急性心肌梗死的心电图表现
1、小灶性心梗 坏死型Q波形成条件：梗死的范围：心梗直径＞2cm或梗死 面积≥左室的10%者；梗死的厚度＞5mm或＞心室壁厚度 的50%；梗死部位位于QRS起始40ms除极部位。 心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗 几乎无任何诊断价值。
（4）线性r波：指胸导联r波振幅较小，一般＜0.15mV且 呈 升支及降支合为一条线型，若连续出现在2个导联则意义明 显。
V1、V2导联呈线性r波与r波振幅逐导降低时有相同意义。 如V1呈QS型、V2呈线性r波的rS型 ，则意义明显。
胚胎r波：指心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上 的r波，时限多＜10ms，电压很小，常不超过基线，提示陈 旧性心梗的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后有可能恢 复为原有的R/r波高度。
(1)、Q波深度不及R波的1／4，但宽度≥0.04s,且Q波内出现粗 钝与切迹。
(2)、q波：胸前导联q波达不到异常Q波的诊断标准，但宽于或 深于下一个胸前导联的q波，如qV3＞qV4，QV4＞QV5， QV5＞QV6。
(3)、下壁心肌梗死者II、III、avF导联的Q波很难都达到病理 性Q波的诊断标准。
⑵.还有多支血管阻塞,大面积心肌梗死,多部位小灶性梗死,因 向量互相抵销也不会形成病理性Q波
⑶. 因描记时间过早，尤其在超早期
2、出现等位性Q波：心电图出现与坏死型Q波意义类 似的改变。
1.小Q波（q波）
梗死部位位于QRS起始40ms除极部位，因梗死面 积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准， 但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以 下几种：
B型预激
心肌梗塞的图形演变及分期
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急性后壁心梗 V5~V9呈QS波、V5~V9导S-T段抬高、V1~V3导R波增高
糖尿病、高脂血症、胸痛气短1.5h，V1~V4导呈QS 急性前壁心梗 型、S-T段在V1~V5导抬高、与T波构成单向曲线
糖尿病、高脂血症病人，突发胸痛，S-T段在 急性下壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、 aVF、V6上抬与T波融合、Q波不深不明显
左室高电压
RV5 > 2.5mV
右室肥大 电轴右偏1280、、RV1+SV5 > 1.2mV、aVR导R/Q>1
右室肥大、窦速 电轴右偏、QRS波振幅增大提示右室肥大、HR107次/分
右房扩大（肺性P波）
右室肥大
电轴右偏、Ⅱ导P波高尖、QRS波振幅提示右室肥大
心电图是间接检测房室肥大,
远不及超声心动图准确
同向直立T波而不存在传导障碍。
陈旧下壁心梗 Ⅱ导呈qR型、Ⅲ、aVF导呈Qr型、伴T波倒置
3年前心梗，心前区不适4h、 Ⅲ导呈QS型、、aVF导呈qrs型、 V3~V4导呈QS型、S-T段在V2~V6导上抬、与T波前肢融合
陈旧下壁心梗 急性前壁心梗 窦速
陈旧下壁心梗 Ⅲ、aVF导呈Qr型、T波倒置、Ⅰ、AVL 导S-T略下降
相对特异的ST—T改变
洋地黄作用 心内膜下心 肌缺血 高钾血症 急性心肌死 梗死演变期 低钾血症
心包填塞电交替心电图
几个心电图快速改变给我们的提示：
♦ ST—T动态演变及Q波—→急性心肌梗死
急性前壁心梗
高血压、糖尿病、高脂血症病人，胸痛2小时，V1~V3呈QS型、 V qrS 型、S-T段在V ~V 上抬与直立T波构成单向曲线
急性下壁心梗 Q波 ST段抬高与T波形成单向曲线 ST段对应性改变
急性前壁、高侧壁心梗 Q波形成 S-T段抬高与T波形成单向曲线
急性前壁心梗
高血压、高脂血症病人，胸痛6小时，S-T段在V1~V6及 Ⅰ、aVL导抬高、T波直立、呈单向曲线、V1~V5导呈QS型
急性前壁心梗
V1~V4呈QS型、V5呈qrs型、S-T段在V1~V6导 抬高且与T波前肢融合
急性前壁心梗（演变期）
高血压、高脂血症病人、突发胸痛气短，
V1~V3导呈QS型、V4导呈QR型、S-T段在V2导抬高、T波在 V2导正负双向、T波在V3~V5导倒置较深
A B
前壁NSTEMI
症状、心肌酶升高，S-T段在V1~V4导下降、 V1~V4的T波明显倒置并动态演变
低钾血症的心电图
从轻微的T波低平到明显U波，有时伴随 ST段压低或T波倒置。
血钾浓度为2.2mmoL/L
注意U波明显，T波低平
低血钾
S-T段降低、T波降低、平坦或倒置、U波增高
低钙血症
正常
高钙血症
低钙血症 高钙血症
♦低钙血症因使ST段延长，从而导致QT间期延长。 ♦高钙血症时因使ST段变短，QT间期缩短，以致T 波紧跟QRS波群出现。
护士学看心电图⑶
—— 心肌梗死、房室肥大等
心肌梗死是持久而严重的心肌缺血 心电图表现为较长时间ST段抬高（或 压低）并动态演变、T波改变或Q波形成
心肌梗死全球统一定义 1
心电图检出心肌梗死 ⒈ 两个相邻导联有新的ST段抬高，V2～
V3导联男性≥0.2mV或女性0.15≥mV 和/或 其它导联≥0.1mV.
V1导P波呈正负双向、负向波寛乘深的积的绝对值越大就提 示左房越大、左房负荷越重
寛而深 的负向P波
→
左房扩大 （二尖瓣P波）
PⅠ增宽时限>0.11 s、顶端双峰、峰距>0.04 s、 PtfV <–0.04mms
右房扩大
PⅡ高尖
肺性P波 右房增大
P波高尖、振幅0.3mV
QRS波电压升高： RV5+SV1>4. 0mV(男）
◆ ST-改变持续存在，无动态变化，大多 数是由高血压、心肌病等心肌细胞肥厚缺血 所致。
心电图与心房、心室肥大
激动源自窦房结，依次传至右心房、左心房产生 心房除极示意图 电活动、P波是两心房电活动的叠加
右房肥大引起P波高尖，左房肥大异常引起肢导P波宽大有切迹， 在V1导出现双向P波，负向波明显，其绝对值大于0.04mm s
NSTEMI对称性倒置
心肌梗死全球统一定义
陈旧性心肌梗死的心电图改变 ⒈ V1～V2导联Q波宽度≥0.02s,或V2～V3导联为
QS波； ⒉ 在Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF或V4～V6导联任何两
个相邻导联上Q波宽度≥0.03s, 深度≥0.1mV； ⒊ 在V1～V2导联上R波宽度≥0.04s，和R/S＞1伴
药物对心电图的影响
洋地黄引起的特征性ST-T鱼钩样改变，并非均出现，
洋地黄作用，鱼钩样改变，在V5、V6导联易见
A 基础状态 B 胺碘酮
胺碘酮的影响
引起明显的复极延长（长QT)及心动过缓
电解质紊乱对心电图的影响
轻到中度
中到重度
严重升高
高钾血症心电图
早期改变是T波高尖（帐蓬样）—→随着血 清钾浓度进一步升高，QRS波群增宽，P波振幅 变小甚至可以完全消失—→最严重时心电图呈正 弦波，可导致心脏停搏。
⒉ 两个相邻导联有新的ST段水平或下斜 型压低≥0.05mV，和/或两个相邻的R波为主 或R/S比值＞1的导联上T波倒置≥0.1mV.
ST段与T 波的上升 支合成单 向曲线
急性心肌梗死ST段抬高的不同形态
胸痛2小时，V1~V3呈rS或QS型、V1~V4的S-T段 急性前壁心梗 向上抬高、与T波构成单向曲线
心绞痛（或无症状心肌缺血）为短 暂心肌缺血
心电图多表现为短暂ST段压低
心绞痛发作前心电图正常、发作停止后立即恢复正常
心绞痛发作前、后
心绞痛发作时
心绞痛发作Ⅱ、 Ⅲ 、AVF 及V3~V6导S-T段下
斜型下降、T波负正双向
◆ 诊断心肌缺血，心电图动态变化才具 有临床意义
◆ 心绞痛发作时，ECG出现ST段水平或下 斜型下降≥0.1mV,但阳性率只有30%～40%。
>3.5 mV(女） ST-T改变： Ⅰ、V5导联
左室肥大劳损
左室劳损模式图
心电图劳损的特点：
ST段弓背向上压低、 T波倒置、 尾端超射
左室肥大 QRS波电压升高： RV5+SV1>4. 0mV(男）>3.5 mV(女）
左室肥大劳损
QRS波电压升高： RV5+SV1>4. 0mV(男）
>3.5 mV(女） ST-T改变： Ⅰ、V5导联