三级综合性医院评审标准2011版解读
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三级综合医院评审标准实施细则(2011版)解读 (医疗部分)
对本科室质量与安 全指标进行资料收 集和分析
ห้องสมุดไป่ตู้
• 举例一： • 《医院质量与安全管理工作检查反馈表》
• 《科室质量与安全管理小组工作记录》
7
• • • • • • • • •
尽早着手安排第七章有关数据统计工作
（1）数据直接反映了医院的工作质量和成效 （2）评审专家现场直接调取医院数据库（不依靠上报） （3）医院等级评审申请书需要（切要和调取数据一致） （4）第七章数据定义要求复杂、严格（须认真理解、掌握） （5）大多数医院信息中心缺少医疗和医学统计人员 （6）部分医院信息中心功能达不到 （7）医院病案首页信息缺失（项目不全面、医师依从性差） （8）病案首页主要诊断及其他诊断的填写及编码 若数据严重失真，不能反映医院真实的运营情况，所以不能掉以轻心，需尽早安排得力 人员予以准备。
9
模拟自查、整改提高
• 模拟检查： • 院内自身模拟检查：自评→完善 • 邀请专家督导：借第三双眼睛发现问题，对查出的问题 立即整改 • 努力提升各条款等级：C → B → A
10
迎评前材料及人员准备
• 主要措施： • 自评申请书及自评报告：自查、完善各条款等级（C、B、 A）支持材料 • 迎评技巧培训： • 人员：部门负责人、医护人员、患者及家属； • 内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待
医疗核心条款为重点
• 3．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查 对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。（★） 3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。（★） • 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度 与流程。（★）
3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度 与工作流程。（★） 4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。（★） 4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价。（★） 4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
三级医院评审标准实施细则(2011版)
医院评审暂行办法第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。
第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。
评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。
第三条各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
第六条医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。
第二章评审权限与组织机构第八条卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。
委员会下设办公室。
第九条各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。
三级综合医院评审标准(2011年版)
三级综合医院评审标准（2011年版）本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务Hospital Service, HS一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、基本医疗保障服务管理七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全Patient Safety Goals, PSG一、确立查对制度，识别患者身份附件3-1确立查对制度，识别患者身份PSG．1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★重点）【达到“C"级】各临床科室、药房（含中药、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜等部门）等都必须有严格的查对制度。
三级综合医院评审标准解读
• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
24
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
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——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
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第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
三级综合医院评审标准实施细则(2011版)
6．8．6．1
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【Ｃ】
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
【Ａ】符合“ห้องสมุดไป่ตู้",并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．多人病室各病床之间有间隔设施.
后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要.
【Ｃ】
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。
【Ｂ】符合“Ｃ",并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工.
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6．8．7．2
加强特种设备管理。
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
【Ｃ】
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
【Ａ】符合“ห้องสมุดไป่ตู้",并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
八、就诊环境管理
评审标准
评审要点
2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【Ｃ】
1．有私密性良好的诊疗环境。
2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”,并
1．多人病室各病床之间有间隔设施.
后勤保障管理组织机构健全,规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要.
【Ｃ】
1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
2．后勤人员知晓岗位职责和相关制度,有定期教育培训活动。
【Ｂ】符合“Ｃ",并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工.
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6．8．7．2
加强特种设备管理。
《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》解读
1．4．3．2
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理 合计
医院评审标准起草思路
• 引入现代医院管理理念和方法
• “以人为本，以病人为中心” 医疗服务理念 • 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持
续发展
• 评审方式上的巨大变化
• 多渠道、多维度采集信息
《三级综合医院评审标准（2011年版）》实施细则
卫生部医管司
医院评审标准起草思路
• 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67节342条636款标准，用
于对三级综合医院实地评审，并作为医院自 我评价与改进之用；在本说明的各章节中带 “★”为“核心条款”，共48项。
• 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
节
6 8 10 27 5 11 67
条
31 33 25 163 30 60 342
款 核心条款（★）
33 38 26 379 53 107 636 4 5 4 27 2 6 48
卫生部医管司
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011年版）》解读
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医院评审历程：中国医院评审-实践期
• 1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议 上，审议通过了医院评审基本标准。 • 积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面 • 《关于实施医院分级管理的通知》 • 《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》 • 《医疗机构基本标准》 • 《医疗机构评审标准》 • 《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》 • 《医疗机构评审委员会章程》 • 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工 作的通知》
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
卫生部关于印发 《三级综合医院评审标准（2011年版）》 的通知
卫医管发〔2011〕33号 二○一一年四月十八日
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
• • • • •
我国医院管理与评审评价的经验总结； 各省市试行医院评审评价的经验总结； 国际上开展医院评审评价的标准体系； 国际上开展患者安全目标的实践活动； 国际上开展单病种质量管理指标体系。
《 2011版三级综合性医院评审标 准》解读
一． 医院评审历程
二．《三级综合性医院评审标准2011版》解读 三． 医院评审与优质医院建设
医院评审历程：从最低标准和医院评审手册
• 1913年：马丁医生与美国外科学会《医院评审最低标准 》； • 1918年：开始的美国医院评审； • 1951年：美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)； • 1988年：美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)； • JCAH：医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH)；
医院评审历程：中国医院评审-休整期
• 1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知 》，决定暂停第二周期医院评审工作 • 医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨 大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快 速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实 行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。 • 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切 实纠正。 • 在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度 改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如 何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研 究、探索。
医院评审历程：中国医院评审-发展期
• 2011年4月18日卫生部关于印发《三级综 合医院评审标准（2011年版）》的通知 • 保障安全 提升质量 改善服务 提高效率
医院评审历程：中国医院评审-台湾医院评鉴
• 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴 • 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴 • 1999年后卫生署委托策进会全面开展医院 评鉴
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
• • • • • • • • 突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神 依据国家医药卫生相关法律法规规章与规范 强调医药卫生的区域规划管理与全行业管理 重点：质量管理与患者安全； 重点：尊重与保护患者权益； 重点：医疗服务与社会评价； 重点：事实决策与信息管理； 体现：过程改进与持续改进。
医院评审历程：中国医院评审-雏形期
• 1987年11月7日全国“文明医院”建设研 讨会在浙江宁波召开 • 科学化、标准化、常规化、规范化 • 于宗河： “要把文明医院引向医院评审的 正常工作来搞” • 陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上 是我国医院评审工作的起源，构成了我国 医院评审工作的雏形。”
医院评审历程：中国医院评审-复苏期
• • • • • • • 2005.3《医院管理评价指南（试行）》 2005-2009《医院管理年活动》 2008-2009《医疗安全百日专项检查》 2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 2009.《医疗质量万里行活动》 各省市先后试行医院评审评价 部分医院试行通过JCI认证
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
• 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公 正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、 重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管 理、绩效，体现以病人为中心。 • 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、 规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、 富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、 规范化、标准化分级管理。
医院评审历程：中国医院评审-台湾医院评鉴
• • • • 改革医院评鉴内容 建立评鉴作业机制 强化持续质量改进 强化医院安全管理
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
建立中国的医院评审体系 有世界数量最多的医院群体； 有近40年的医院评审评价经验教训； 有近10年的各省评审评价体系比较； 有各国、各地区医院评审经验借鉴； 有开展国际评审认证的实践总结借鉴； 有开放的医院管理与评审交流渠道； 有政府的强力支持。
• 《标准（2011年版）》是各地开展三级医 院等级评审工作的主要依据。各级卫生行 政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医 院管理实际和卫生政策导向，结合本地特 点，遵循“标准只升不降，内容只增不减” 的原则，对《标准（2011年版）》进行适 当调整。
医院评审历程：国际评审组织与评审标准
国际标准化组织（ISO） 英国：国王基金组织（KFOA） 英国：西南医院评审组织（HAP） 澳大利亚：保健组织标准化委员会 （ACHCS） • 美国：医疗机构联合评审委员会（JACHO） • • • •
医院评审历程：中国医院评审
• • • • • 医院评审雏形期：1989前 医院评审实践期：1989-1998 医院评审休整期：1998-2005 医院评审复苏期：2005-2011 医院评审发展期：2011-
《三级综合性医院评审标准2011版》解读
• 7章73节，设置381条标准与监测指标。 • 第一至六章共67节344条标准，用于对三级 综合医院实地评审，并作为医院自我评价 与改进之用。 • 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综 合医院的运行、医疗质量与安全指标的监 测与追踪评价。
《三级综合性医院评审标准2011版》解读