2019年护理安全警示教育
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2019年护理安全警示教育培训PPT课件
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。
5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定， 用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物 品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
Hale Waihona Puke 护理安全管理制度10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下 体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但 据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠 目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不 出事故才是偶然的。
护理安全警示教育案例
事故经过
某医院神经内科护士在为患者更换导 尿管时，未按照标准操作规范进行， 导致导尿管插入不深，尿液外渗，造 成患者皮肤浸泡受损。
事故发生后，医院及时采取补救措施 ，更换导尿管并做好患者皮肤护理， 但患者仍因皮肤受损引发感染，经治 疗后好转。
事故原因分析
01
护士在操作过程中未严格按照医 院规定的操作规范进行，导致导 尿管插入不深，尿液外渗。
健康。
提高护理人员的自我保护意识， 增强对患者的责任心和关注度。
建立完善的医院管理制度，加强 护理人员的培训和管理，确保患
者的安全和健康得到保障。
03 案例三：缺乏沟通导致的 医疗纠纷
事故经过
患者是一位62岁的男性，因高血压和糖尿病入院治疗。在入 院时，医生与患者及其家属进行了沟通，但家属对医生的告 知未给予充分理解。
事故原因分析
护士责任心不强，未严格执行三查七对制度，未仔细核对药物名称和患者信息。 药品管理不规范，药品摆放混乱，容易造成药品混淆。
护理操作流程不完善，缺乏严格的审核和监督机制。
警示教育重点
提高护士的责任心和安全意识，严格遵守三查七 对制度，确保药品使用安全。
加强药品管理，规范药品摆放，避免药品混淆。
事故原因分析
护士责任心不强，对规章制度 重视不够，未严格遵守“三查
七对”制度。
护理部门对护士的培训和监 督不到位，未能确保护士熟 练掌握和遵守相关规定。
医院对规章制度的执行和监督 存在疏漏，缺乏有效的惩罚机
制。
警示教育重点
01
02
03
04
提高护士的责任心和安全意识 ，强化对规章制度的重视和遵
守。
完善护理操作流程，建立严格的审核和监督机制 ，确保护理操作规范和安全。
护理安全警示教育
护理安全警示教育在现代护理环境中，安全问题显得尤为重要。
无论是医院、诊所还是家庭护理，护理安全警示教育都必须深入人心，确保每位护理人员和患者的安全。
然而，很多时候，我们只关注表面的问题，而忽视了更深层次的因素。
比如说，护理人员的心理状态、团队合作、沟通方式等，这些都可能对护理安全产生深远的影响。
首先，护理人员的心理状态往往被低估。
在高压的工作环境中，护理人员面临着情绪波动、疲惫和压力，这些都可能导致判断失误。
研究表明，当护理人员感到疲惫或情绪不稳定时，他们在做出关键决策时可能会产生偏差。
这意味着，护理安全不仅仅是技术上的问题，更是心理层面的挑战。
我们必须重视心理健康，通过培训和支持，让护理人员能够在高压下保持冷静和清晰的思维。
其次，团队合作在护理安全中扮演着不可或缺的角色。
良好的团队合作不仅能提高工作效率，更能有效避免医疗失误。
护理团队中的每一位成员都需要明确自己的职责，了解彼此的工作流程，以便在出现问题时能够迅速反应。
有研究指出，团队沟通的质量直接影响到患者的安全。
因此，定期的团队建设活动和沟通训练是必不可少的。
通过增强团队的凝聚力，护理人员可以在遇到挑战时更好地支持彼此，确保患者的安全。
再者，沟通方式也在护理安全中起着至关重要的作用。
在护理过程中，信息的传递必须清晰而准确。
如果护理人员在交接班或与医生沟通时出现信息不对称，可能会导致严重的后果。
对于患者的病情、用药信息以及护理措施等，都需要进行详细的记录和传达。
提高沟通技能的培训，不仅能减少误解，还能提升患者的满意度。
护理人员应当学会倾听患者的诉说，关注他们的需求，这样才能在第一时间发现潜在的风险。
与此同时，技术的进步也为护理安全带来了新的挑战和机遇。
现代护理中使用的各种设备和技术，虽然提高了工作效率，但也可能成为隐患。
如果护理人员没有充分掌握这些技术，反而会增加出错的风险。
因此，持续的教育和培训是至关重要的。
护理人员不仅要学会使用设备，还需要了解其潜在风险，以及如何在发生故障时及时处理。
安全警示教育-精选文档
2、巡视病房不及时，未能按照 级别护理要求巡视病房，个别护 士在值班时睡觉，甚至夜班如无 新入院病人，很少进病房。同时 责任护士在进行宣教时，对导管 滑脱的注意事项未告知患者或家 属，导致患者在不注意的情况下 造成管路滑脱。意识不清的患者 自行拔除导尿管，造成尿管断裂。
3、违反操作规程，个别护士简 化流程，存在懒惰心理，工作随 意性太强，同时在执行操作时未 能真正考虑到患者的安全，造成 患者被氧气湿化瓶砸伤。 4、个人防护不到位，特别是在 为传染患者进行操作治疗时，违 反操作规程，个人防护意识不强， 导致被针刺伤。
1、口头报告：发生严重不良事件时， 知情人员立即向护士长、科主任、总 值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：知情人员书面填写 《护理不良事件报告单》上报护理部。 3、网络报告：知情人员登陆医院内 网，填写完成《护理不良事件报告单》 电子表格，以电子邮件形式报告。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员 加强责任心，不能随意间简化流程，不能存 在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成 不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，在人员充足的情 况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减 少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事 件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入 到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣 传力度，对有可能发生的护理不良事件要有 预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与 患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、 多走几步路也许就能减少很多不良事件的发 生。
2019年护理安全警示教育
2019.12.
护理不良事件报告制度与主动 报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生 的对患者不安全的、增加痛苦和负担 的事件; 护士不希望发生的、未预计 到的事件；可能引发纠纷，造成事故 的事件。包括给药错误、治疗不及时、 针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、 药物外渗、管道滑脱、标本错误、手 术患者部位错误、手术器械遗留在体 内等。 一、 报告范围：凡在医院内发生的 或在院外转运病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
护理安全警示教育
2.护理安全警示，心中长鸣。
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
保障患者生命安全的必备条件 提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的保证
认识护理安全 护理安全是护理高质量的基础， 是优质护理服务的关键。
我们不可能在没有安 全的情况下拥有质量 ！！！
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁 鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但 是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长， 因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的 ，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很 生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密， 直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条 鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就 会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来 ，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才 能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗 志。
护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外所发生的 非正常事件。包括压疮、坠床、跌 倒、医嘱错误、用药差错、管道脱 落、药物外渗、严重输液反应、意 外事件（烫伤、自杀、走失等）情 况。
3、发生护理不良事件后，科室要积极采取补救措 施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
4、发生严重护理不良事件后，护士长组织科室护 理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教 训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
5、发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验 报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得 擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
护理不良事件主动报告制度
2019年第四季度护理不良事件警示教育
患者跌倒改进措施
（二）环境方面: 排查洗手间、病房内、走廊等场所物理环境的危险因子 1、保持病房和通道的通畅、移走多余的设备 2、保持洗手间和洗手间过道的通畅 3、保持地面干燥 4.保持足够的照明，定期检查维修
患者跌倒改进措施
（三）方法方面： 1、要求特殊患者24小时家属陪护，更换陪护时，做好宣 教 2、鼓励患者和家属有需要时及时寻求帮助 3、入院时由医护共同宣教、增强家属留陪护的意识
核对类事件
原因分析: 1、摆药、配药时未执行双人核对。 2、配药人工作责任心不强，工作态度不严谨。 3、护士在执行给药过程中没有严格执行核对制度，只核对大 输液的名称，未核对大输液的浓度，查对流于形式，未让患者 参入安全管理中。 4、缺乏配药、摆药流程，临时医嘱续液主班治疗班应集中时 间点落实双人核对、摆药、配置。 5、护士长监管不到位。
2019年第四季度护理不良事件 案例警示教育
呼吸与危重症医学科 2019年12月
2019年警示案例类型
1、跌倒 4起 2、管道滑脱 3、药物外渗 1起 4、核对类事件 1起
警示事件一
跌倒
• 患者、男，80岁，21:10由陪护搀扶在男公共卫生间入厕 时向台阶迈步的过程中，由于下肢无力发生跌倒，体格检 查及初步处理，患者神志清楚，右侧眼睛球结膜充血，右 侧眉弓处有一长约2cm伤口，有血液流出，右侧颜面部有 一2cm*2cm擦伤，有少量血液渗出，其他部位无外伤。 外出行颅脑CT 检查、右侧眼部相关检查。
安全是护理工作中一个永恒的话题 患者安全，护士安心
谢谢！
• 不良事件级别：2级
警示事件四
跌倒
• 女，70岁，凌晨3:10分，患者独自一人去女公共卫生间上 厕所，卫生间灯光明亮，防滑垫平整，并配有坐便椅，下 卫生间的台阶时，准备去扶卫生间坐便椅，出现头晕、双 腿乏力，摔倒的过程中导致头部磕在卫生间的坐便椅上， 体检见右侧额头上方有一约1cm*1cm的伤口伴有活动性 出血，右侧面颊部有约3cm*3cm左右血肿，请神经外科 会诊，完善头颅CT,于下午请神经外科会诊后，行伤口处 清创缝合。
护理安全不良事件警示教育.doc
2019年护理安全警示教育
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，2019年2月8日下午，我院在行政楼后会议室组织召开了“2019年安全警示教育”大会，由护理部主任王琴主持，全院护士参加。
会上，护理部主任王琴对《2019年全年护理安全警示教育》工作进行了总结，并对2019年的工作计划进行了安排。
护理部主任王琴对2019年与2019年全年护理不良事件进行了对比分析，反馈，对上报护理不良事件的意义、护理不良事件的定义、分类、分级及常见的护理安全隐患进行了解读，同时对近年来发生的用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒等多项不良事件进行了案例分析分享。
会上还抽查了各科室年轻护士对药品计量单位换算的掌握程度，要求各科室进一步组织学习，加强和改进护理安全管理，
增强护理人员安全意识，将护理安全理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，有效防范护理风险，预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
安全无小事，警钟长鸣！本次会议的成功召开，为我院2019年的护理安全管理工作指明了方向，为减少护理缺陷、杜绝护理事故，保障患者安全，提高护理质量起到积极的促进作用。
护理部——胡敏宣。
护理安全警示教育
患者的因素
自身 素质
不良 情绪
对治愈的期望 值过高，对自 身现状未清楚
认识
物质因素
物 设备缺乏或性能不好、不配套
质
护理物品质量不过关或数量不足
因
素 药品质量差、变质、失效
病区治安
基本设施 配备 及布局
环境 因素
环境污染
危险品 管理
其他因素
•医院感 染管理 中潜在 安全隐 患
•护理文 书中的 不规范
如何加强护理安全管理
护理安全防范措施
1）坚持预防为主，建立健全各项规章制度 2）开发人力资源，打造质量体系 3）完善有效沟通机制，正确执行医嘱 4）提高风险意识，加强关键问题的管理 5) 树立法律意识，强化法制观念 6）规范护理文书管理，提供有力信息 7）加强高难度有创技术的准入管理 8）建立不良事件通报系统 9）应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理 10）定期检查与考评
2019版患者安全目标
一、正确识别患者身份 二、确保用药与用血安全 三、强化围手术期安全管理 四、预防和减少健康保健相关感染 五、加强医务人员之间的有效沟通 六、防范与减少意外伤害 七、提升管路安全 八、鼓励患者参与患者安全 九、加强医学装备安全与报警管理 十、加强电子病历系统安全管理
作严
规格
程执
行
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
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护理安全警示教育
兴文县人民医院 康复医学科/中医科
1
? 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增 强。作为护理队伍中的一员，护理安全始 终是我们工作中至关重要的环节，我们除 了做好日常的护理工作外，要把安全管理 摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样 才能防范护患纠纷的发生。
2
护理安全的自我保护
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
操 作
,度严
规格
程执
行
5
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
6
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
9
护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
10
2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。
23
不良事件的分级
? （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
24
不良事件的分级
? （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩 序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”
13
护理安全的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范意识， 杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的 法律问题。
14
护士安全行为准则
15
护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
16
不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
3
护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
度 对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
的 责
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因
任 素，一旦出现事故，差错造成的损失将是
意 无法换回和弥补的。
识
4
护理安全的自我保护
遵
各守
项规 技章 术制
不遵守制度 ,违反操作规程所致的差 错事故、压疮等这些都是责任错误。
危重病人床 单位不整洁
病人输液外 漏渗不处理
抢救病人抢 救经过不清
当班护理 记录不完整
新入院病人 评估未完成
病人特殊 药物过敏试验 病房物品、 治疗未完成 结果未观察 药品不齐
19
护理安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”
20
各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反
复核对
输血不经 两人核对
17
护理安全行为准则
护士交接班“十不交、十不接”
18
不交不接
病人病 情不清
治疗药 物不清
21
多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
22
何谓不良事件？
? 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患 操娴 作 熟 者生命的钥匙。
的
7
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
8
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理 。 则
? （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
25
不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
26
不良事件的报告流程
? （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
11
2015年9月28号，河南周 口，太康县人民医院门前， 医生和护士被逼着轮流抱 着一名幼儿的尸体，护人 员怀中抱着的幼儿名叫耀 耀，耀耀的家人要求医护 人员轮流抱着孩子的尸体。 孩子家人在一旁指责、谩 骂和威胁。在这次事件中 一名护士和一名保安受伤。
12
聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生 产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重 损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒 刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘 役、管制或者剥夺政治权利。” 增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机 关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后 果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
兴文县人民医院 康复医学科/中医科
1
? 随着社会的发展，人们的法律意识逐渐增 强。作为护理队伍中的一员，护理安全始 终是我们工作中至关重要的环节，我们除 了做好日常的护理工作外，要把安全管理 摆在首位，时常做到安全警钟长鸣，这样 才能防范护患纠纷的发生。
2
护理安全的自我保护
如何实现自我保护 1、高度的责任意识 2、遵守工作制度，严格执行各项技术操作规程 3、不断学习，有扎实的护理专业知识 4、精湛而娴熟的技术操作 5、写好临床护理记录 6、掌握原则 7、慎独精神、实事求是 8、科学的工作态度
操 作
,度严
规格
程执
行
5
护理安全的自我保护
不
护 理 专 业 知 识
断 学 习 拥 有 扎 实
的
随着医学科学的发展，护士不仅要受 过专业正规的学习和训练，还要在实 践中，理论结合实际，不断提高和更 新自己的专业知识以适应发展中的工 作需要。
6
护理安全的自我保护
技
精 湛
掌握精湛的护理技术，不仅可以给患
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护理安全与法律有关的问题
近年来,人们法律意识的不断提高与护 士法律意识的相对不足,形成了鲜明的对比。
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2010年7月23日深圳一名孕妇在凤凰医院顺产下男婴 后，被丈夫发现肛门处被缝线了。助产士称是免费为其 做了痔疮手术，但其丈夫陈先生怀疑助产士因索要红包 不成伺机报复。凤凰医院院长则表示，肛门肯定没有被 缝上，并非医疗事故。由于助产士和产妇属各执一词， 这一事件也被媒体称为暂无结果的“缝肛”事件。后经 央视《新闻调查》深入调查发现：这是一则假新闻，产 妇肛门并未被缝，而是对产后痔疮的紧急止血处理。伪 造夸大这则假新闻“缝肛事件”的南方都市报记者柴会 群与肖友若事后接受央视记者采访，也承认自己为了博 取公众眼球，赚取点击率，在未充分调查双方当事人的 情况下，凭患者单方面的说辞和自己的推测，撰文写出 了这则影响广泛的“缝肛门事件”。
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不良事件的分级
? （一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是
非疾病 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是
因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害。
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不良事件的分级
? （三）未造成后果事件 —— 虽然发生 错误事实，但未给患者机体与功能造 成任何损害，或有轻微后果而不需任 何处理可完全康复。
“多次组织、资助他人非法聚集，扰乱社会秩 序，情节严重的，依照前款的规定处罚。”
13
护理安全的重要性
我们要有严谨的工作作风和防范意识， 杜绝事故，差错的发生及护理工作中潜在的 法律问题。
14
护士安全行为准则
15
护理安全行为准则
“十不查对、十不执行”
16
不执行
医嘱
口头医嘱
不“三查八对” 不复述两遍
3
护理安全的自我保护
高
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
度 对象，护理差错事故直接关系到病人的疾
的 责
苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因
任 素，一旦出现事故，差错造成的损失将是
意 无法换回和弥补的。
识
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护理安全的自我保护
遵
各守
项规 技章 术制
不遵守制度 ,违反操作规程所致的差 错事故、压疮等这些都是责任错误。
危重病人床 单位不整洁
病人输液外 漏渗不处理
抢救病人抢 救经过不清
当班护理 记录不完整
新入院病人 评估未完成
病人特殊 药物过敏试验 病房物品、 治疗未完成 结果未观察 药品不齐
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护理安全行为准则
护理人员上岗“十时、十防止”
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各项查对时 行交接班时 业务生疏时 假日值班时 单独值班时
防止主观臆断 防止工作脱节 防止随意蛮干 防止思想涣散 防止精神倦怠
转抄或重整 服药、输液、 药物质量、
医嘱不经两 注射有疑问 标签、有效期
人核对
不查询
不检查
药物的作用 配伍禁忌 不清楚
易过敏的药物 不做过敏试验
中心摆药 不经两人核对
使用毒、麻、 剧药品不反
复核对
输血不经 两人核对
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护理安全行为准则
护士交接班“十不交、十不接”
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不交不接
病人病 情不清
治疗药 物不清
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多人值班时 工作清闲时 工作繁忙时 人员变更时 临床带教时
防止相互依赖 防止大意散漫 防止草率慌乱 防止情绪波动 防止放任自流
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何谓不良事件？
? 护理不良事件是指不符合常规护理和 治疗，预期结果之外所发生的非正常 事件，包括护理差错及事故、严重护 理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、 严重输血、输液反应、特殊感染、跌 倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫 伤、自杀、走失等）等情况。
术 而 者减轻痛苦，更是在危急时刻抢救患 操娴 作 熟 者生命的钥匙。
的
7
护理安全的自我保护
写 好
临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重
临 床
要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案
护 理
的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。
记
录
8
护理安全的自我保护
掌 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题 握 原及时请教、汇报、不擅自盲目处理 。 则
? （四）隐患事件 —— 由于及时发现错 误，未形成事实。
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不良事件的报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时 间通知主管医师（或值班医师），配合 医师及时采取相应处理措施，最大限度 地减少对患者的伤害程度，并在护理记 录单上真实记录相关病情变化、处理及 护理措施。
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不良事件的报告流程
? （二）护士长应及时了解情况，于24 小时内电话上报护理部并及时在护理 单元内通报，以引起每位护理人员的 重视。护士长一周内组织全体护理人 员进行讨论并记录在科内不良事件讨 论记录本上，确定不良事件级别，分 析事件发生的原因，对立即采取的措 施、事件处理结果进行评价，同时制 定整改措施，通过不良事件上报系统 及时上报。
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2015年9月28号，河南周 口，太康县人民医院门前， 医生和护士被逼着轮流抱 着一名幼儿的尸体，护人 员怀中抱着的幼儿名叫耀 耀，耀耀的家人要求医护 人员轮流抱着孩子的尸体。 孩子家人在一旁指责、谩 骂和威胁。在这次事件中 一名护士和一名保安受伤。
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聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生 产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重 损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒 刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘 役、管制或者剥夺政治权利。” 增加二款作为第三款、第四款：“多次扰乱国家机 关工作秩序，经行政处罚后仍不改正，造成严重后 果的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。