孕妇生产病例3
妇产科完整病例3
妇产科完整病例姓名：民族：性别：籍贯：年龄：职业：婚姻：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。
疑诊为“妊高症”立即收入本科。
自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。
是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
剖腹产住院病历
入院记录第15病房床号：31住院号：01077XX：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于XX省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
34，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：201313月经史：2830年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒X，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
头位难产病例
病例讨论病员，女，18岁，G1P0,LMP2010-10-20, EDC2011-7-27。
因停经39+3周，下腹胀痛1+天，阴道流液4+小时入院于2011年7月23日10：45。
入院查：身高158cm，体重62kg，宫高34cm，腹围95cm，LO，已衔接，扪及不规律宫缩，胎心148次/分，胎膜已破，羊水清亮。
肛查：尾骨动度正常，骶骨弧度平，坐骨棘平伏，宫口容受100%，质软，位中，宫口开大1指尖，S-1。
骨盆外测量26-28-20-9cm，右腕围15cm，估计胎儿重3600g。
B超：头位，BPD9.3cm，AFI6.8cm。
入院诊断：G1P0 39+3周宫内孕LO活胎先兆临产2.PROM。
病员于当日16：00自然临产，23：00宫缩40秒/4分钟，中；宫口开大3cm，S-1。
7月24日1：00宫缩35秒/3-4分钟，中；宫口开大至4cm，S-1。
3：00 宫缩25秒/4-5分钟，弱；宫口仍为4cm,S 0，当班医生因“宫口扩张2小时无进展”行第一次阴道检查：宫口开4cm，S-1，胎方位不清，有无产瘤情况不详；内骨盆检查未发现异常。
再次估计胎儿重3600g。
因宫缩乏力予0.5%缩宫素静滴加强产力促进产程进展。
5：00 宫缩35秒/4分钟，宫口开4cm，S 0 。
第二次阴道检查发现宫颈水肿明显，宫口仍开大为4cm,S-1，胎方位仍然扪不清，有无产瘤情况不详，当班医生予利多卡因、阿托品行宫颈封闭，继续观察产程进展。
于5：45宫缩35秒/2-3分钟；宫口开大至6cm，S 0，宫颈水肿情况不详。
7：30 宫缩35-40秒/分，宫口开大6cm，S 0，因“活跃期停滞”第三次阴道检查：宫口开大6cm，S 0，胎方位LOP，有无产瘤情况不详。
宫颈水肿情况不详。
估计阴道分娩困难，与孕妇及家属沟通后，决定立即行剖宫产术结束分娩。
术前诊断：1.G1P0 39+4周宫内孕头位临产；2.活跃期停滞；3.持续性枕后位；4.胎膜早破。
产科病历模板
产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。
现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。
病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。
既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。
家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。
辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。
签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。
产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。
妇产科病历范文
妇产科病历范文病历。
姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。
住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。
主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。
现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。
今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。
患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。
阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。
初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。
处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。
医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。
预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。
以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。
产科正常分娩病例
产科正常分娩病例————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：科别：妇产科病房： 01 床号：02 门诊号：住院号：26271747妇产科入院记录（第 1 次）过敏史：无姓名：黄利性别：女年龄： 28岁籍贯：河南省项城市/县职业：务农婚配：已婚民族：汉入院日期：2012-07-03-12:00现在住址：贾岭镇闫老寨行政村邮政编码： 466233 病史采取时间：2012-07-03-12:00 联系人姓名：王营与联系人关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。
现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。
停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。
三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。
个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。
月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28，量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。
家族史：父母健在，家庭成员健康，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查T : 36.5 C P: 82次/分R: 21次/分BP: 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
危重孕产妇病例分析及思考-文档资料
病例分析：例2
患者XX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫 收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL。行子宫次全 切除术。 术后10小时左右患者再次出现休克。 查体：BP 80/50mmhg （用多巴安维持） 心率 132次/分、 腹部膨隆。血常规：HB 56g/L PL42*10/L。B超：盆 腹腔液性暗区。 处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL，宫颈残端 有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小 板、新鲜冰冻血浆等共2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶， 观察残端无渗血，关腹。
创面
渗血
手术
病例分析：例3
患者XX，29周妊娠，浮肿加重一周。
查体：Bp170/110mmHg，全身浮肿，胎儿发育较 孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白测定：11g /24 小时、肝功：ALT 63/L、肾功：尿素氮轻升高。
入院诊断：重度子痫前期（早发型）。
处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交 替输白蛋白及血浆，孕31+6周因血压持续不降，急诊行 剖宫产术。新生儿评9分。出血不多，手术顺利。
病例分析：经验总结
两个病例共同特点：早发性妊高症 发病早 大量蛋白尿 高度水肿 肾功异常 血压较高 均迅速出现脑部症状
脑水肿
高血压—血管收缩—血管透性增加—血浆外渗— —颅内压升高
广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁， 少数发展为昏迷、脑疝
死亡原因分析
双胎——妊娠合并症之王 并发妊娠期高血压疾病的发生率40%，且发
适时趁机选择剖宫产终止妊娠，使胎 儿脱离母体的危险环境，使母体摆脱子痫 前期及子痫的威胁，争取母子平安。
病例分析：经验总结
早发型重度子痫前期特点：起病早，病情 重，对母婴健康威胁较大。
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病例3
历史
27岁，孕4产2，40周＋6，孕28
周开始产前检查，据超声为孕
28周＋6，孕晚期发现子宫大于孕月，一周前超声发现羊水27cm，估计胎儿体重3870g，今超声发现羊水25cm，胎儿体重估计为4069g，头位，胎盘前壁
检查
⏹母血压130/80mmHg
⏹不发热
⏹宫缩每5-7分一次
⏹基线130bpm
⏹频繁胎动，良好可变性
⏹宫口3cm，软，50%消失
⏹目前，你考虑哪些问题？
⏹你需要哪些其他的情况？
⏹现在你想做什么？
进一步情况：
产科历史：
1992：足月阴道自然分娩一女婴，无并发症，3937g
1994：孕7-8周自然流产
1996：无并发症自然分娩一臀位女婴，3722g
全身查体：
肺请，无杂音，无周缘水肿，腹软，无压痛，宫高42cm，胎膜完整，头位，浮球感。
化验：
指出Hb/ Hct
尿:蛋白微量
住院观察
产妇住院观察，逐渐进展轻度、不规则宫缩每2-5分钟，4h后宫口5cm，80%消失，
胎心监护好，良好的可变性及加速，因有急剧分娩史，决定住在医院
4h后你被叫，产妇自然破膜，大量棕绿色颗粒状胎粪污染羊水。
自然破膜后3分钟，FHR80-
90bpm
⏹此时你考虑什么问题？
⏹你现在需要做什么？
阴道检查发现一圈脐带在你手中，宫颈开大8-9cm
⏹你现在需要做什么？
⏹这一情况能预防吗？
⏹发生这一情况的危险因素有哪些？
脐带脱垂的危险因素
⏹胎位异常
●0.4%头位
●0.5%伸腿臀
●4-6%全臀
●15+%足先露
⏹早产
⏹低体重（2500g）⏹多胎妊娠⏹胎膜早破⏹衔接前破膜⏹多产
继续
产妇膝胸卧位，抬高胎头，
面罩给氧
胎心监护显示：尽管用皮下注射
宫缩抑制剂－特布它林，宫缩时胎心80-90bpm
宫缩间基线＝120bpm
脐带脱垂的处理
产妇置膝胸卧位或垂头仰卧位（Trendelenburg）
抬高先露部减轻脐带受压
外监护评估胎儿
以最快的方式分娩
考虑用宫缩剂
继续
破膜后42分钟剖宫产分娩8磅15盎司男婴
Apgar评分＝5及9，血气PH＝
6.97脐
⏹发生此情况与你单位处理有何不同？
⏹你有常规处理脐带脱垂吗？。