BD PICC
PICC综述
临床医护人员的职责
• • • • • • 保证药物和输注液体的安全 选择最佳导管开口位置取决于 输注液体的渗透压 PH 值 化学特性 输液治疗的留置时间及目的
根据病情诊断及治疗方案
来评估使用PICC
静脉输液操作的评估过程
• • • • • • • • • 治疗方案的评估 病人情况的评估 穿刺部位的评估 穿刺工具的选择 执行穿刺者 穿刺部位的准备 输液工具的应用 护理、维护及管理 达到输液治疗的最佳实践
PICC综述
PICC综述
一、PICC的概述 二、置管前评估 三、PICC操作流程
静脉治疗的发展历程
• 1628年，William Harvey提出关于血液循环的理 论—静脉治疗的基础 • 1656年,英国医师用羽毛管为针头，将药物注入 狗的静脉内是首例将药物注入血液的行为 • 1662年，德国医师首次将药物注入人体 • 1818年, 英国医生发现只有人血才能互相替换 • 1832年, 苏格兰医生成功将盐类物质输入人体 • 1900年, 科学家发现人体血液的分型 • 二十世纪初，研制出更安全的静脉注射液体:葡 萄糖、 生理盐水、碳水化合物、钾、钠
• 粗直，但个体差异较大，静
脉瓣较多
• 故应于静脉穿刺前确认定位。
• 理想情况下，肘正中静脉加
入贵要静脉，形成最直接的
途径，经腋静脉、锁骨下、
无名静脉，达上腔静脉
静脉选择--头静脉
• 前粗后细，且高低起伏。在 锁骨下方汇入腋静脉。
• 进入腋静脉处有较大角度， 可能有分支与颈静脉或锁骨 下静脉相连，引起推进导管 困难，使病人的手臂与躯干 垂直将有助于导管推入。 • 导管易反折进入腋静脉/颈 静脉。
优点： 1、瓣膜装置更灵活,内壁更光滑, 滴速更快,可达到180滴/分左右。 2、抗拉伸强度更高。 3、施乐扣固定。 4、引入新观念
PICC护理维护ACL
PICC护理维护及常见并发症呼吸科：马群华BD PICC在中国•1996年，BD公司第一个将PICC技术引入中国•1997年，BD公司第一个1.9 F PICC问世中国，挽救了大量新生儿的生命。
•2004年，BD PICC销量约为7000套，MS占52%•2005年11月，因美国INS规定，为了使中国也使用安全型产品，BD在中国暂时停止PICC临床应用•2006年7月，第一个安全型PICC问世中国，标志着PICC的新的时代的来临PICC“安全型”新时代•Introducers for Peripherally Inserted Central Catheters should be equipped with a safety device withengineered sharps injury.(S39,2006 INS Standard of Practice)PICC穿刺鞘应该安装有针尖保护装置（2006 INS指南）BD First PICC产品介绍B D 安全型PICC产品介绍•革新的防针刺伤技术•经临床实践证明，该技术降低95%静脉输液相关的针刺伤¹。
•轻按保护按钮，穿刺针自动回缩，易于医护人员快速掌握•减少感染因素，保护医生患者的安全•卓越的套管尖端技术•BD高质量套管尖端处理技术，将穿刺针和鞘间莱距离最为优化•提高首次穿刺成功率，减少病人痛苦•人性化的递送技术•其未端新增“漏斗型”导管递送孔•方便医护人员递送PICC导管，缩短整体操作时间，降低感染的发生BD First PICC 产品特性•BD First PICC™高质量硅胶整合型PICC导管•减少术中操作时间，降低感染风险•拥有最为完善的PICC导管型号•满足不同患者的需求•PICC保护套•避免导管意外污染BD First PICC 产品特性•T型延长管•良好生物相容性，减少机械性静脉炎,让病人感觉舒适•方便冲管及封管Device Selection 剪切器的使用•专利的切割器•准确切割多余的导管•避免血管内外导管的移位•满足不同形号的PICC导管的使用•剪切口处无毛边，减少血管损伤及刺激，降低血栓现象发生Site Maintenance 护理及维持护理与维持•Care and Maintenance护理与维持•Line assessment导管评估•Flushing 冲管•Stabilization and dressing change固定或更换敷料•Blood sampling采血•Catheter removal导管拔出•Post–insertion Complications置管后的并发症冲管及封管的考虑•Flush solutions冲管的溶液•Heparin 肝素(100u/cc; 10u/cc)•Normal Saline生(NS)•Volume剂量•Typically 2-10 cc 通常2-10cc•Frequency频率•Intermittent infusion/locked catheter every 12-24h•间断性输液/封管：每12-24小时•Continuous infusion: NS flush with each tubing change or daily连续输液：每次更换连接器或每日使用生理盐水冲管影响导管置入后使用效果的主要因素•PICC维护的ACL•PICC的导管固定和更换敷料Assess导管机能的评估•输液速度降低•无法抽取回血•冲管封管困难导管机能下降的原因导管堵塞•症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。
前端开口PICC操作与维护
注意：不建议长期使用中心有一小块 敷料的贴膜，因为这样会减弱贴膜对 导管的贴敷固定效果，也会使敷料下 的导管更容易受到摩擦而受损
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更换敷料
垫无菌巾
自下向上拆除原有敷料
检查穿刺点有无红肿、渗出
再次洗手，打开无菌换药包，戴好无 菌手套
用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm
测量自穿刺点至右胸锁关节，然 后向下至第三肋间
注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致
19 .
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有用的提示
测量上臂臂围，一般测量肘上10cm的 臂围
妥善记录预计置入的导管长度和上臂 臂围
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插管步骤
3，皮肤消毒
病人臂下铺垫一次性棉垫，打开PICC穿刺包的最外一层， 戴无菌手套，用止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球
以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤
消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘 先三次75%酒精，然后三次碘伏 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用
4，准备无菌区域
铺垫无菌治疗巾,铺大单，扩大无菌区，铺孔巾 将导管、注射器等无菌物品打入无菌区 更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉，用纱布擦干 穿无菌衣
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插管步骤
5，用生理盐水冲管后，撤导丝致所量血管 长度减1cm处，剪去多余导管。
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插管步骤
6，扎止血带（助手）
7，取出穿刺针，握住回血腔两侧 - 去除针帽，转动针芯
8，穿刺：以15-30度的角度进行穿刺， 见回血后，即减低角度再进针0.5CM， 固定针芯，送外套管，退针芯。
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德国贝朗PICC
PICC置管评估
细胞外液不同渗透压下的细胞状态
渗透压与静脉炎的关系
渗透压越高，静脉刺激越大
高度危险 ＞600 中度危险 400-600 低度危险 ＜400
渗透压
研究证明渗透压>600mOsm/L的药 物可在24小时内造成化学性静脉炎
临床常用药物的渗透压
药物 阿霉素 5-FU 环磷酰胺 长春新碱 3%氯化钠 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 渗透压 280 650 352 610 1030 1400 1098 1190 2526
PICC适应症及禁忌症
PICC的适应症
需要长期静脉输液 （连续输液7天上）的患者 缺乏外周静脉通路倾向的患者 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者 需要输注高渗或高浓度药液 （如TPN、脂肪乳、氨基酸 等） 需要输注刺激性药物（如化疗药物等）的患者 20-30周的早产儿 （极低体重儿<1.5kg）营养支持治疗 需反复输血或血制品，或反复采血的患者 家庭病床的患者
常见的刺激性及毒性药物
常见的刺激性药物
青霉素 钙制剂 头孢菌素 显影剂 二性霉素 多巴胺 阿昔洛韦 硝普钠 更昔洛韦 安定 苯丙巴比妥 钾制剂 10，20，50%的葡萄糖制剂
常见的毒性药物
抗肿瘤药物 长春碱 长春新碱 盐酸阿霉素
Chemical Properties 化学性质
许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内 膜具有刺激性
在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激 性药物会损伤内膜 血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能 造成渗出坏死
皮肤坏死的图片
法律、法规
我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射 造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于 体表面积5%。属于四级医疗事故。
BDPICC操作
PICC穿刺包内物品
防针刺伤型可撕裂导入鞘 硅胶导管( 导丝 ) 纸尺 专利导管切割器 操作手册 病人信息卡 止血带
PICC操作程序
1、医嘱 2、洗手、戴口罩 3、查对、配药 4、三查七对 5、排气 6、向病人或家属解释
PICC操作程序
6、选择合适的血管—两手对照 肘正中静脉特点 : 粗、直，方便活动、静脉瓣较多 贵要静脉特点： 直、短、静脉瓣少、但有碍活动， 80- 90%的PICC于此穿刺
PICC操作程序
头静脉特点：
前后接近一样粗，且高低起伏，进入无名静脉时 有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。此血 管弹性好，适合留置针的穿刺与留置。
女病人选择头静脉发生送管困难和异位几率很高
PICC操作程序
7、协助病人摆好穿刺体位病人平卧，
穿刺侧手臂外展90度,新生儿与小 儿应测量双臂围,
8、确定穿刺点—肘窝下两横指处。
9、上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向
下至第三肋间隙
锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到胸骨切迹，再减去2cm
PICC操作程序
10、开包，放入肝素帽/接头 11、戴手套 12、抽生理盐水、稀释的肝素液 13、铺巾于手臂下、消毒穿刺点 酒精棉棒3次，范围10*10CM 再以碘伏棉棒3次消毒范围. 14.更换手套
24、接上肝素帽，正压封管 25、x光照片，作定位检查
BD PICC与巴德PICC操作区别
穿刺鞘 切割方式 导管预冲方式 送管方式 导管固定
操作区别——穿刺鞘
品牌 BD 工具 专门的安 全型可撕 裂导入鞘 优势 安全、便 于穿刺置 管、对导 管起保护 作用 劣势 昂贵，对 操作者技 术要求较 高 对操作的 影响 由原来的 普通开放 式留置针 的操作方 式改为专 门的穿刺 鞘的操作 手法
PICC并发症相关因素及预防措施的现状研究
PICC并发症相关因素及预防措施的现状研究PICC即是经外周静脉穿刺中心静脉置管，是指将导管经外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插管，管尖位于上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉和右心房的交界处【1】多用于长期输液者，避免了长期输液反复穿刺给患者带来的痛苦，需反复输入刺激性，高浓度，粘稠度高的药物，如化疗药物，脂肪乳，高糖等，避免此类药物对血管的刺激引起无菌性静脉炎及管腔闭锁，因其留置时间长，能安全有效的输入刺激性药物，保护血管，减轻患者痛苦【2】，有利于治疗的顺利进行，导管本身组织相容性较好，易于患者接受，虽然PICC有很多优点，但在留置过程中会发生机械性静脉炎，导管堵塞，感染等并发症，一旦出现并发症，不仅影响治疗的顺利进行，还会增加患者痛苦，增加不必要的经济负担，影响患者的满意度，严重者会引起医疗纠纷，因此，采取有效的措施预防并发症尤为重要，现将PICC并发症发生的相关因素及预防措施综述如下：1 PICC并发症的相关因素1.1 机械性静脉炎机械性静脉炎是PICC置管早期发生率最高的并发症【3】，是指血管内异物活动导致血管内膜损伤和炎症的发生，属于急性无菌性炎症，临床表现为穿刺点局部和沿静脉走向皮肤红斑，肿胀，发热，压痛。
1.1.1患者因素患者年龄较大超过60岁，患有糖尿病，高脂血症，恶液质肿瘤，过敏体质，此类患者血管脆性大，管腔薄，管腔狭窄，对置管时的机械性刺激耐受力差，并且置管时血管痉挛使管腔更加狭窄，进管困难，增加了机械性摩擦的机会，此类患者对创伤的修复和对机械性，化学性刺激及生物原因导致的局部炎症的抗感染能力随之下降，易发生无菌性静脉炎【4】1.1.2导管因素导管材质的软硬程度直接影响着导管对血管的损伤程度，唐仰璇（2012）等研究表明，硅胶材质的PICC导管质地柔软，组织相容性好，Linder【5】等通过比较两种不同材质（硅胶，聚氨酯）的PICC导管发现硅胶类PICC导管其静脉炎的发生率为35.9%，阮燕萍【6】等研究显示使用BD PICC导管发生导管相关性感染的发生率比巴德PICC导管高，其他因素不变时，BD导管的感染率是巴德导管的3.422倍，究其原因，两者虽均为硅胶材质，但结构不同，BD导管为前修剪式，而巴德有独特的三向瓣膜结构，该瓣膜采用了具有专利保护的三向的，压敏型的Groshong瓣膜，该瓣膜靠近圆形的封闭放射显影的导管头端，可以通过它进行输液以及采血操作，不使用时瓣膜闭合，可防止血液返流和气栓的发生，减少感染的机会。
BD式PICC换药操作规程
BD式PICC换药操作规程用物准备治疗盘、弯盘、剪刀、一次性换药碗（内有治疗巾一块无菌手套酒精活力碘棉球数个6*9纱布2块2*2纱布2块无菌镊子2把)、无菌透明贴膜、卷尺、胶布、可来福接头、20cc生理盐水注射器、2cc肝素盐水（10ml注射器抽）。
操作步骤1. 查对：病人相关情况2. 评估：穿刺点局部和周围皮肤肿胀情况以及导管位置。
3. 测量臂围，并与原资料核对。
4. 洗手戴口罩，备齐用物至病人床旁。
5. 核对床号、姓名，协助病人移向对侧。
6. 拆除原有贴膜。
检查导管刻度以及穿刺点有无红、肿、渗出物，局部有无肿胀疼痛。
7. 检查并打开换药碗，铺无菌巾于手臂下，戴手套，将袋内酒精、活力碘棉球移到换药碗内，取一块纱布包裹正压接头处。
8.穿刺点消毒：用酒精棉球以穿刺点为中心（避开穿刺点和导管），先三遍酒精，第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍再顺时针；以穿刺点为中心用活力碘螺旋消毒3遍（方式同酒精消毒），并在穿刺点处停留稍许。
范围上下直径20cm、左右至臂缘。
最后从穿刺点消毒到正压接头之间的导管（按上面—下面—上面方式消毒），共三遍。
9. 再次核对导管的刻度有无移位、脱出或进入体内，将体外导管以S弯逆血管摆放，脱手套。
10.检查透明贴膜，待消毒剂自然干时，应以无张力性粘贴。
贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部体外部分导管，下方边缘固定到圆盘的中下部位，胶布以蝶形交叉固定导管，最后用长条胶布贴于贴膜下方边缘处。
11. 在长条胶布上签上导管的刻度，如46（0）cm；换药时间和操作者姓名。
12. 预冲肝素帽，取下原肝素帽、消毒、冲管、接新肝素帽。
13. 撤去治疗巾，再次核对床号、姓名指导患者下次维护时间，做好维护宣教。
14. 清理用物，洗手取口罩。
15. 记录。
三、相关理论1. 目的：①减少感染，预防静脉炎等并发症的发生。
②有利于延长导管在体内留置时间。
2. 注意事项：①自下而上的去除透明贴膜，注意切忌将导管带出体外。
BD的PICC与其它品牌的比较
BD—PICC（福彼乐）的特点介绍■B D—PICC相对于贝朗的PICC的区别：一、B D—PICC导管材料为硅胶，硅胶导管具有良好的生物相溶性，适合长时间留置于病人体内。
★目前在国内通过BD PICC接受化疗的病人中留置时间最长的已超过两年。
二、BD PICC导管非常柔软，弹性好，长时间留置于体内而不至有异物感，最大程度地减少了机械性静脉炎的发生。
三、BD PICC导管在体内的放射显影效果很明显，能准确地判断导管尖端在体内的位置及导管在体内的走行情况，大大提高了安全性。
四、BD PICC导管可根据个体需要进行修剪。
■B D—PICC相对于巴德的PICC的区别：一、BD PICC是一条前端剪口的整合型导管，有效地防止了导管向体内的漂移，大大提高了安全性；后端剪口的导管在金属针连接处容易发生断裂或因操作不当而导致导管在连接处脱开，以至导管顺血流漂移至体内甚至进入心脏的事件发生。
二、BD PICC可以测量中心静脉压并且可以在每次输液前抽回血以判断导管是否通畅，而巴德的PICC不能。
■B D—PICC相对于巴德与贝朗的PICC的特点：一、BD PICC配有防针刺伤型可撕裂的安全型导入鞘且送管口呈漏斗型设计－便于送管。
二、BD PICC套装内配有专利的导管切割器—确保无菌和准确的导管修剪，同时防止锐器伤。
三、BD PICC导管外有保护套可避免导管意外污染及防止置管时粉尘、微粒带入血管从而有效地防止了静脉炎的发生。
四、1.9F的BD PICC是目前市场上最小型号的中心静脉导管，尤其适合新生儿用，被誉为新生儿的生命线。
五、BD PICC每套都配有一个握力器以帮助患者完成导管置入后的手指精细活动以预防机械性静脉炎的发生。
★BD PICC在确保质量的前提下，提供良好的售后服务及完整的培训体系与高层次的学术交流机会以帮助临床成功开展PICC并达到真正保护病人血管顺利完成治疗方案的目的。
注：为了促进抗肿瘤药物输注途径的正确应用，中华医学会肿瘤学分会及中华护理学会肿瘤专业委员会共同组织部分医护专家近期在中国医学科学院北京协和医院对抗肿瘤药物输注途径临床研究进行了回顾并达成共识，摘要如下：一、PICC能够最大程度地降低发疱剂和刺激性的抗肿瘤药物对的血管内膜的损伤。
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谢谢！！
全的切割技术
• • • • 准确切割多余的导管 满足不同形号的PICC导管的使用 剪切口处无毛边， 减少血管损伤及刺激，降低血栓现象发生
安全的整合型高质量硅胶导管
• 整体设计，无需术中额外连接各种配件
– 减少术中操作流程 – 避免因连接不牢所致的导管脱落现象 – 无需“穿针式”连接
安全的整合型高质量导管
• 完善的PICC导管型号(1.9F,3F,4F,5F)
– 满足不同患者的需求
• PICC保护套
– 避免送管过程中导管意外污染
• T型延长管
– 便于术中冲管及送管
安全的整合型高质量导管
• 头端开口的PICC
– 充分稀释输注药物，降低药物引起的静脉炎
前端开口的PICC 前端开口的 •输注药物方向与血流方向一致 •充分稀释药物，减小药物对血管的 损伤，从而降低静脉炎
安全型PICC的必备要素
• 经临床证实的安全型的穿刺工具 • 安全的切割技术 • 安全的整合型PICC高质量导管
革新的防针刺伤技术
• 经临床实践证明，该技术降低95%静脉输液相 经临床实践证明，该技术降低 静脉输液相 关的针刺伤¹。 关的针刺伤 。 • 轻按保护按钮，穿刺针自动回缩，易于医护人 轻按保护按钮，穿刺针自动回缩， 员快速掌握 • 减少感染因素，保护医生患者的安全 减少感染因素，
Reference: Mendelson M.H,Chen L.B.Y,etc “Preliminary evaluation of a safety IV Catheter” Abst. .CDC and prevention -4th decennial international conference on Nosocomial and Healthcare-Assoicated infeciton.Mar,2000