急诊检验项目临床调查表
检验项目应用情况调查表
检验项目应用情况调查表
为了了解各医院目前的检验项目临床应用情况，请您协助填写以下内容（请选择在相应的□位置以√表示）：
您工作的医院所在：省/自治区/直辖市
三级综合性医院□三级专科医院□
二级综合性医院□二级专科医院□一级医院或社区卫生服务中心□民营医院□
核定床位数平均门诊病人数/日
大于2 000 □大于10 000 □
1 500～
2 000 □ 5 000～10 000 □
1 000～1 500 □ 1 000～5 000 □
500～1 000 □500～1 000 □
100～500 □100～500 □
50～100 □50～100 □
小于50 □小于50 □2012年开展检验项目数（项）2012年检验工作量（项次）
大于400 □大于2 000万□
350～400 □ 1 500万～2 000万□
300～350 □ 1 000万～1 500万□
250～300 □500万～1 000万□
200～250 □100万～500万□
150～200 □50万～100万□
100～150 □10万～50万□
50～100 □5万～10万□
小于50 □小于5万□
检测项目临床应用情况：
其他需说明的情况（必要时请注明）：
请及时填写后，于10月20日之前以电子邮件附件形式发送给：864745393@
谢谢您的大力协助！
中华医学会检验分会
卫生部临床检验中心
2013年10月。
临床用血检查表
临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。
临床科室、门急诊、手术麻醉科医疗质量安全检查记录表
XXX医院 临床科室医疗质量安全核心制度执行情况 检查记录表
检查科室： 检查部门： 检查人：检查日期：
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 科室医疗质量安全管理情况 检查记录表
检查日期：
培训和科室业务学习
培训记录本
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 手术麻醉科 检查记录表
检查科室：
检查部门： 检查人：
留观管理
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 门（急）诊医疗质量安全管理情况 检查记录表
检查日期：
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 围手术期制度执行情况 检查记录表
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：。
急诊科满意度度调查表
急诊患者满意度调查表尊敬的患者朋友：您好！为进一步改进我院就医环境，改善医务人员服务态度，提升医疗护理质量，保证医疗安全，请您真实、客观地对急诊服务进行评价，恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷，协助我们做一份调查，以便我们不断改进工作。
以下的问题，请您根据这次就医的亲身经历或感受，在您选择的答案上划对号，谢谢合作！您最满意的护士：最满意的医生：年月日急诊科病人满意度调查表科室＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿尊敬的病友，您好！本院护理部为了解急诊科护理服务是否适应您的需要，而拟定一份问卷调查表，诚恳地请您就勾选下列问题的满意度，以此作为今后改善护理服务的参考，请您细阅填写此问卷表，此问卷采取不记名方式并绝对保密，期盼您的协助。
谢谢！衡阳市第一人民医院护理部1.您是否得到护士的热情接待？是□否□2.您入院时护士是否向您介绍了病室环境（如厕所、开水）？是□否□3.您入院时护士是否向您介绍了有关制度及安全须知（禁用电器、禁烟、贵重物品保管等）。
是□否□4.您是否认识本科室的护士长？是□否□5.护士长是否经常与您沟通交流？是□否□6.护士与您交谈时是否态度热情礼貌？有□一般□淡□7.护士在病区是否做到：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？是□否□8.您输液过程中，护士能否主动巡视？是□否□9.您有事按呼叫铃时，护士能否及时应答或到床边？是□否□10.护士为您治疗时是否向您说明目的？是□否□11.您对护士的技术操作是否满意？满意□个别不满意□不满意□12.您对该科护士总的印象如何？好□一般□不好□13.当您遇到疑问或困难时，护士能否乐意回答或设法解决或作解释？能□不能□冷淡□14.护士给您输液后是否嘱您不自行调节滴数及注意事项？是□否□15.护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？是□否□16.当您需要急诊救护打急诊电话时，救护车是否即时出诊？是□否□17.您入院时，护士能否护送您到床旁？是□否□18.当您有困难时，最愿意找谁解决？医生□护士□19.此次留观期间您最不满意的事或您最满意的护士：。
临床科室对检验科的满意度调查表
基本满意（60-80）
不满意（<60）
您对检验科不满意的原因及其他方面的建议或意见：
科室： 填表时间： 年 月 日
3、对检验科是否经常做错检查项目的满意度
4、对急诊检查报告是否根据需要及时发出的满意度
5、对检验科是否按规定时间出报告的满意度
6、对报告结果的满意度
7、对检查报告单描述术语是否规范的满意度
8、对检查报告单描述结果的清楚度的满意度
9、对危急值报告是否及时的满意度10、检验科的总体满意度总体
满意度
非常满意（95-100分）
医院
临床科室对检验科工作满意度调查表
各临床医务人员：
为了帮助检验科改进工作，加强科室与科室之间的团结协作，请根据您的真实感受，在相应的调查结果后打√，如您还有其他意见或建议，请填在最后的说明栏内，十分感谢！
调查事项
10分
9分
8分
7分
6分
5分
4分
3分
2分
1分
1、对检验科的服务态度的满意度
2、检验科病人服务流程的合理度
检验科临床满意度调查表
科 室
日 期
项
目
设
置
满
意
度
调
查
1. 检验科常规项目是否满足贵科室需要
□ 是 □ 否
2. 检验科急诊项目是否满足贵科室需求
□ 是 □ 否
3. 检验科开展项目是否具有先进性
□ 是 □ 否
4. 检验科开展项目能否保证疑难疾病的诊断
□ 是 □ 否
5. 检验科开展项目是否覆盖贵科室诊治的病种
□ 是 □ 否
6.检验科每年开展新项目是否跟得上贵科室发展需求
□ 是 □ 否
7. 检验科急诊项目是否满足危机情况下诊断治疗的需求
□ 是 □ 否
对检验科项目设置的总体满意度：
□ 非常满意 □满意 □基本满意 □不满意
检
验
结
果
满
意
度
调
查
1. 常规项目检验报告是否及时发出
□ 是 □ 否
2. 急诊项目检验报告是否在规定时间内发出
度
满
意
度
调
查
1.对检验科工作人员服务态度是否满意
□ 非常满意 □ 满意 □ 基本满意 □ 不满意
2. 对采血人员服务态度是否满意
□ 非常满意 □ 满意 □ 基本满意 □ 不满意
3. 对与临床交流及意见反馈处理是否满意
□ 非常满意 □ 满意 □ 是 □ 否
3. 检验结果是否准确
□ 是 □ 否
4. 检验结果与临床诊断吻合度
□ 非常吻合 □ 基本吻合 □ 不太吻合
5. 检验报告单是否规范
□ 是 □ 否
6. 是否及时向临床报告危机值
□ 是 □ 否
对检验结果的总体满意度：
□ 非常满意 □ 满意 □ 基本满意 □ 不满意
检验科征求临床科室意见表
各临床科室：
为提高检验科工作质量，更好为临床服务，现向各临床科室征求宝贵意见。
调查结果不满意方面的具体体现及整改意见服务态度满意一般较差
与临床科室配合、沟通的满意度满意一般较差
能否按规定时间出具报告是否
急诊检查报告是否及时是否
是否有做错项目是否
是否有漏做项目是否
危急值报告是否及时是否
检验质量是否满意是否
检查结果有疑问是否及时处理是否
现有检验项目是否满足临床需要是否
是否有需要开展的新项目是否。
满意度调查表
□是□否
5、是否与临床及时报告危急值
□是□否
6、对检验科的急诊服务是否满意
□是□否
7、对与临床交流及意见反馈处理是否满意
□是□否
对检验科的总体满意度
□非常满意□满意□基本满意□不满意
意见及整改措施：
8当您需要帮助时，工作人员是否能满足您的需求？
9、、您对我科室的总体满意度
您对检验科工作有哪些不满意或者合理的建议：
整改措施：
服务态度满意度调查表（住院部）
姓名
科室
日期
服务态度满意度调查表
1、服务态度是否满意
□是□否
2、急诊项目检验报告是否在规定时间内发出
□是□否
3、是否常漏做或做错检验项目
□是□否
□是□否
4、是否常漏做或做错检验项目
□是□否
5、检验报告是否规范
□是□否
6、是否与临床及时报告危急值
□是□否
7、检验结果与临床诊断吻合度
□非常吻合□基本吻合□不太吻合
对检验科检验结果总体满意度：
□非常满意□满意□基本满意□不满意
意见及整改措施
服务态度满意度调查表（门诊）
患者及家属同志您好！
为了不断改进我们的服务态度，提高检验质量和医疗水平，更好的为患者服务，请您对我科的检验工作给予真实客观的评价，请您在所选择的项目上“√”，以便我们改进工作，更好的为您服务，谢谢合作！
检验科项目设置合理性调查表
姓名
科室
日期
项目设置满意度调查表
1、检验科常规项目是否满足贵科室需求
□是□否
2、检验科项目设置是否合理
□是□否
3、检验急诊项目是否满足贵科室需求