2017年专科护理技术能力 Microsoft Word 文档1

亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 1

一、内瘘穿刺术与护理 1、概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。 2、穿刺顺序与方法 1）.顺序 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。 2）.穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量(200-250ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量(250-350ml/min)。 3）.方法 采用阶梯式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。一般静脉穿刺进针的角度为20度。但内瘘血管管壁较厚。进针角度在30度到40度。穿刺前先用示指指腹仔细探明血管走向，深浅及管壁厚度。消毒皮肤。扎止血带松紧根据内瘘压力而定；左手拇指压住内瘘血管，并向后绷紧血管两侧皮肤，使血管不易滚动，一般从血管右侧进入；血管壁硬者，从血管上方进针，且角度宜大，针头斜面已亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 2

进入血管再平行进针少许，穿刺失败时，不宜在同一部位反复穿刺，再穿刺时一定要压迫穿刺失败部位，避开血肿，选同一血管时，静脉穿刺点要选近心端再做穿刺。 3、穿刺特殊要求 1）糖尿病患者及内瘘血管差、可选用血管距离短的透析患者，通过充分评估后，落实钝针扣眼穿刺（钝针隧道形成前及钝针形成2周后，均有同一位护士负责穿刺）。 2）首次内瘘穿刺者及球囊扩张内瘘术后即刻使用内瘘的患者，均有老资格护师落实穿刺。 4、护理： 1）. 内瘘手术后的护理 ①手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角， 若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位4～5次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。 ②观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。 ③术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约10～14天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做3～4次，每次约15分钟。 ④内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 3

⑤每天2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。 2）.内瘘日常护理： ①血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2～3次，然后涂喜疗妥药膏且按摩5～10分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射20～30分钟。 ②如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。 ③使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。 ④使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。⑤养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。 二、高位内瘘穿刺及护理 肱动脉- 肘正中静脉或肱动脉- 贵要静脉高位动静脉内瘘是针对多次前臂动静脉内瘘失败或前臂血管条件差的患者，选择肘上动静脉内瘘即高位动静脉内瘘建立的血管通路。 1、手术护理 ① 此类患者多为多次前臂内瘘手术失败，对再次手术成功与否心存疑虑，术前必须由责任护士耐心向患者解释手术目的与方法，消除其亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 4

恐惧心理。② 保持术侧肢体干净，避免潮湿或污染，由责任护士每天负责宣教或查看。③术后应密切观察伤口有无渗血，根据医嘱常规用抗炎和止血药等。若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。④因为手术部位为上臂，尽量穿宽松衣袖或建议患者穿自制衣袖带拉链的内衣或毛衣。抬高术侧肢体，其同普通内瘘护理。 2、穿刺护理 高位动静脉内瘘术后40 d 左右，触摸动脉有搏动或震颤，可直接穿刺。尽量保护血管，每次穿刺点用易洗掉的记号笔做上记号，切记新穿刺进针点错开上次进针点，且距离上次至少1 cm 以上。开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺。故应由各组负责的高年资护师穿刺，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以确保一针见血；以钝针扣眼穿刺为主。 3、加强血管通路护理 建立血管通路三级负责制，护士长-专科护士-责任护士。设计高位动静脉内瘘血管护理表，准确地评估血管状况，记录每次血管使用的正常或异常情况。每位患者由血液透析室护士长分别指派的经验丰富的各组责任组长负责，包括高位动静脉内瘘的穿刺或护理。若遇特殊情况某组责任组长不在时，由另组经验丰富的责任护士协助，确保血管使用的计划性和连续性。血液透析结束后，止血方法很重要。由于肱动脉压力较大，各组须由各自责任护士亲自拔针，首先在床旁指压20～30 min，在此期间责任护士应不断询问患者有无手指发麻和肿胀等不适症状，根据止血状况随时调整指压的松紧度，然后用弹性绷带稍作包扎，嘱患者在观察室休息片刻，直到完全松绑后才能回家。 4、健康宣教，保护好生命线 在日常生活中，嘱患者经常保持高位动静脉内瘘侧皮肤清洁，避免压迫。科室每月组织一次高位动静脉内瘘患者倾听交流亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 5

会，谈谈各自保护血管心得体会，并由各组责任护士对各自负责的患者血管状况作出评价，提出注意事项及远期保护计划。

三、移植血管内瘘穿刺及护理 动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，其次是肘部的肱动脉和贵要静脉，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；有时，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻合，使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。对移植血管内瘘的穿刺及护理有以下几点注意事项：

1、穿刺时机：因手术创面大，皮下组织受损多，术后肢体均有不同程度的肿胀。虽然文献报道术后2-4周可以穿刺透析，但我们观察到一般术后6-8周肿胀才可以完全消退，新的内、外膜逐渐形成，人工血管轮廓变得清晰。过早使用易使移植血管压缩，吻合口狭窄，出血，感染及血栓形成，因此一般选择术后6-8周穿刺人造血管为宜。如果人造血管通路失功能，经手术干预再通后，伤口无渗血、肿胀、术后第一天即可使用。

2、穿刺部位：动、静脉穿刺点距离吻合口＞3cm，两点间距>5cm.不宜在血管转弯、弧形及皱褶部位穿刺；采取阶梯式或螺旋式不定点穿刺，每次穿刺部位距上次进针0.6-1.2cm。 亳州市人民医院血液透析中心 专科护理技术能力 2012年11月制定 2017年2月修订 6

3、穿刺方向：对穿刺范围较短的人工血管，动脉穿刺为逆血流方向，可减少再循环率。对穿刺范围较长的人工血管，动脉穿刺针可为顺或逆血流方向，顺血流方向穿刺使血流对拔针后可能存在的活瓣影响小，有利于血管针眼的愈合，静脉穿刺针为顺血流方向。

4、穿刺方法：穿刺前摸清血管的走形、深浅，穿刺不需用止血带。严格执行无菌操作原则，以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒穿刺区域皮肤，消毒范围直径大于10cm，消毒两遍。针尖斜面向上，以40°-45°角进针，刺入皮肤有顿感时触及人工血管，进入人工血管后可感有落空感，见回血后将穿刺针与皮肤的角度减到20°—30°，继续血管内推进至针身全部送入，然后将针旋转180°，使针斜面向下，固定穿刺针至恰当舒适位，严防穿刺针异位或脱出。对于人工血管植入较深或肥胖的患者，当不能清晰触摸到血管边缘时，可将人工血管捏起，使其高于皮肤，有利于提高穿刺的成功率。应采取阶梯式或螺旋式进针方法，使穿刺不固定于整个血管通路的任何区域。

5、拔针及止血：拔针时确认针尖斜面向下，用无菌棉球压迫穿刺点，拔针后指压止血15-20min，压迫点在人工血管进针处，注意不要在拔针过程中加压，要在拔针后加压，以免穿刺针斜面切割血管。压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜。压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，压迫时间过长易导致血栓形成。

6、日常护理：透析治疗中观察血压变化，若血压低于100/60mmHg要及时处理，防止长时间的低血压致血流缓慢使血栓形成。如果发现患者内瘘肢体肿胀或者静脉回流压力增高应警惕瘘血管近心端狭窄，及时告知医生。