医学课件STEMI溶栓后PCI时机选择策略
STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗PPT教案
↓前列环素
在激活的或者功 能紊乱的内皮细 胞中，促凝血和 血栓因子，以及 抗纤溶因子占优 势，将平衡倾向 于血凝块形成和 稳定的一边
1. Théroux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60.
溶栓后血小板白血栓核心仍然存在
• STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红 细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并 没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶 栓后的再闭塞。
出血素质 其他
• 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮) • 可疑主动脉夹层 • 严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和(或)舒张压
＞110mmHg，对紧急治疗无反应]
1. 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
溶栓药物的选择及剂量用法
药物名称
阿替普酶（目前 最为常用）
与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足
1. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156(6):1035-44. 2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010;31(8):943-57. 3. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015; 385(9966):441-51.
30～50 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注(如体质量<60 kg，剂量为 30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg)
150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮 下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d
STEMI溶栓与PCI的时机选择
✓ STEMI发病12小时内(Door-to-Ballon<90min） 为Ιa 类适应症 --需要考虑的特殊情况：
1）发病3小时内：如果预计的D-to-B减少D-to-N时间>1小时， 现行溶栓。如果预计的D-to-B减少D-to-N时间<1小时,选择 PCI
急救延迟时间（EMS Delay Time）
➢ 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判 断，敏感性达到71%，特异性91%-100%。
➢ 新进展： —有效配备有资质人员 —远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓 —/AHA的STEMI急救路线图
急救延迟时间（EMS Delay Time）
• 中国：缺乏确切统计 -----发病率持续增长， 重要致死性病因
真实世界
主要内容
• STEMI是高死亡率的心脏急症
• 寻求延误所在，做到早期诊断
• 直接PCI时机 • 转运的风险和获益
STEMI的早期发现
• 救护车运送比家人或朋友运送更有效 （ACC/AHA指南ClassΙ)
• 舍下含服一次（而不是以往常规的2-3
2)发病超过3小时：倾向于选择PCI（Door-to-Ballon<90min）
介入中心STEMI患者的直接PCI
✓ STEMI发病12-24小时，并具有下列一项或多项情 况，建议PCI：
1）严重心力衰竭 2）血流动力学或电生理状态不稳定 3）缺血症状持续
✓ STEMI发病超过24小时:
过期STEMI患者，在发病36小时之内出现休克，如果能 过接受导管室治疗，应在休克18小时内进行PCI（年龄<75 岁为ClassΙa,年龄≥75岁为Class Ⅱa)
STEMI患者溶栓治疗及辅助抗凝的治疗方法ppt课件
伴或不伴心肌坏死标志物升高
•
急性下壁心肌梗死 超急性期ST-T动态 演变过程
•
急性前壁心 肌梗死超急 性期/早期 ST-T动态演 变过程
溶栓治疗原则 • 尽早开始再灌注治疗 • 再灌注的时间理念
FMC-N和 FMC-B
D-N和 D-B
D-N：到达医院至溶
栓时间
D-B：到达医院至球
囊扩张时间
AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
2010年STEMI诊断和治疗指南
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史； 2. 颅内恶性肿瘤； 3. 6 个 月 内 缺 血 性 卒中或TIA史； 4. 可疑或确诊主动 脉夹层； 5. 呕血、便血等活 动性出血； 6. 3 个 月 内 的 严 重 头部闭合性创伤 或面部创伤。 1. 未 得 到 控 制 的 严 重 高 血 压 （ 收 缩 压 ≥180mmHg 或者舒张压≥110mmHg ）； 2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出 血； 4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； 5. 感染性心内膜炎； 6. 妊娠； 7. 活动性消化性溃疡； 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 9. 痴呆或已知其他颅内病变。
原因分析： 1. 直接 PCI 手 术比例低 2. 溶 栓 治 疗 比例低 3. 基 层 医 疗 单 位 的 AMI 急诊基础综 合处置水平 低、能力差、 治疗误区多、
质量差。
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1
如何把握STEMI溶栓后PCI的时机
如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。
虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。
但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。
溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。
溶栓是否成功是选择溶栓后PCI 时机的关键性因素。
近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。
1 溶栓成功后PCI 的时机溶栓成功患者最佳PCI 治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。
由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。
近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。
各项研究中溶栓至PCI 的时间均在24 h 以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。
图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。
STEMI溶栓与PCI的时机选择_心脑血管急症培训
STEMI溶栓与PCI的时机选择张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院主要内容• • • • • STEMI 是高死亡率的心脏急症 寻求 寻求延误所在，做到早期诊断 所在 做到早期诊断 静脉溶栓时机 直接PCI时机 转运时机发达国家STEMI治疗演变STEMI的发病率• 美国： 美国 50万例 例 /年 1——仍然为严重的公共卫生问题• 中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界• • • 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896） 再灌注治疗率： —GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37 6%未行再灌注 37.6%2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2PCI与溶栓近期临床结果（4-6周） PCI与溶栓远期临床结果2 Keeley EC et al 2. al. Lancet Lancet. 2003;361:13 2003;361:13–20. 20强调STEMI的早期发现• 救护车运送比家人或朋友运送更有效 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I） • 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）避免院前时间延误STEMI的总缺血时间4出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间病人延 误时间急救延 误时间D2N：Door to Needle D2B：Door to BalloonPPCI相关延误院前溶栓院内溶栓PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHA的STEMI急救路线图院内溶栓： Door‐to‐Needle <30minPCI 不可行现场急救车 鼓励十二导联心电图 ·鼓励十二导联心电图 ·如果能在30min内进行，建议院前溶栓急救 三角 计划PCI 可行黄金时间：发病的最初60分钟！急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min病人延误时间（Patient P ti t Delay D l Time Ti ）PDT：症状出现 症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 紧急呼叫 第 个关键步骤 常见影响因素： 1.病人缺乏认知和教育 病人缺 知 教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失 最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间 • EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性 • 根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（EMS Delay D l Time Ti ）• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。
STEMI溶栓后PCI时机选择策略课件
发达国家STEMI治疗演变
消极治疗阶段 60年代以前
大内科 卧床休息 死亡率30%
被动治疗阶段 70年代CCU
建立 治疗AMI并发症
死亡率15%
主动治疗阶段 80年代 溶栓治疗
死亡率7-8%
90年代 介入治疗 死亡率5%
全面治疗阶段 21世纪后 再灌注治疗 +辅助治疗 新药物和 新技术应用
死亡率<5%
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
STEMI再灌注手段
溶栓治疗 急诊PCI治疗 冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需
要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急 诊PCI的保驾手段）
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2012
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易化PCI
易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶 栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即 行PCI。
因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未 证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被 美国及欧洲指南认同。
间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI 。 超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优 势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行 PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。 美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速 转运。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
STEMI溶栓与PCI的选择、反思
STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死 亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注 策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状 发作到开始再灌注治疗的时间。
2014中国心血管病年度报告
24.8 %
16.9% 14.0% 19.7%
10.2%
2020/9/17
2020/9/17
29.76%
33.49% 30.72% 30.41% 29.76% 30.60%
2020/9/17
中国STEMI 患者10年间住院率逐年上升
Li J. Lancet, 2015, 385:441–451
就诊于不开展急诊PCI 医院; 以下情形需在抗栓治疗 的同时，考虑转运PCI: ( 1) Ⅱa类: 症状发病12h 内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓 禁忌证，但已发病＞ 3h 的患者; 溶栓后未能恢复再灌注 或溶栓成功后再次闭塞，应紧急转运; 接受溶栓患者，即 使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定，转运至相关医 院行冠脉造影合理。
2013年农村、城市的心血管病死亡率分别为293.69／10万和259.40／10万
2014中国心血管病年度报告
农村地区从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。与2012年相比， 2013年农村地区AMI死亡率明显升高，AMI死亡率大幅超过城市平均水平。
2014中国心血管病年度报告
急性心肌梗死、颅内出血、脑梗死住院总费用和次均费用逐年上升。
2)发病超过3小时：倾向于选择PCI（Door-toBallon<90min）
STEMI溶栓与PCI的时机选择
介入中心STEMI患者的直接PCI
STEMI发病12-24小时，并具有下列一项或多项情 况，建议PCI：
1）严重心力衰竭 2）血流动力学或电生理状态不稳定 3）缺血症状持续
STEMI发病超过24小时:
过期STEMI患者，在发病36小时之内出现休克，如果能 过接受导管室治疗，应在休克18小时内进行PCI（年龄<75 岁为ClassΙa,年龄≥75岁为Class Ⅱa)
主要内容 • • • • STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断
直接PCI时机
转运时机
欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月 25日发表了《急性ST段抬高心肌梗死治疗 指南》。新版指南基于本领域内近几年来 新的循证医学证据，对2008年版指南做出 了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟 方面比旧版指南要求更高。时间就是心肌 ，时间就是生命。
2009ACC/AHA
对于不能行急诊PCI的医院： 高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医 院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗（Ⅱa，B） 非高危患者在溶栓治疗或也应尽快转送至可行急诊PCI 医院，必要时行PCI治疗或采取相应的药物治疗。在转送 至导管室之前，可考虑抗栓治疗（抗凝+抗血小板）（ Ⅱb,C） 适于尽快转送的患者包括：高危患者，溶栓治疗出血风 险高，症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应溶栓后考 虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。
接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判 断，敏感性达到71%，特异性91%-100%。
新进展： —有效配备有资质人员 —远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓 —提前启动介入治疗中心的PCI准备
ACC/AHA的STEMI急救路线图
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易化PCI
易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶 栓药物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后，立即 行PCI。
因缺乏循证医学依据：多项试验及荟萃分析均未 证明其优越性，反而增加出血风险。因此，未被 美国及欧洲指南认同。
0.1% 0%
Abrupt Re-infarction Repeat TVR closure
TNK + PCI PCI alone
• In-hospital abrupt closure occurred more often in the TNK + PCI treatment group (1.9% vs 0.1%)
发达国家STEMI治疗演变
消极治疗阶段 60年代以前
大内科 卧床休息 死亡率30%
被动治疗阶段 70年代CCU
建立 治疗AMI并发症
死亡率15%
主动治疗阶段 80年代 溶栓治疗
死亡率7-8%
90年代 介入治疗 死亡率5%
全面治疗阶段 21世纪后 再灌注治疗 +辅助治疗 新药物和 新技术应用
死亡率<5%
Re-infarction, and Repeat TVR
Analysis of in-hospital abrupt closure, reinfarction, and repeat TVR (%)
4%
p<0.00 1 2% 1.9%
p=0.01 4.1%
p<0.00 1
4.4%
1.9%
1.0%
最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的 患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治 疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者， 并且转运所需时间短。
溶栓后PCI的策略选择
溶栓成功后PCI的策略 溶栓失败后PCI的策略 溶栓和急诊PCI中需注意的问题
溶栓成功
由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以 往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发 性缺血的患者行PCI。
ASSENT- 4 PCI Trial: Mortality at 30 days
Analysis of mortality at 30 days (%)
p = 0.04
8%
6.0%
6%
4%
ry endpoint of mortality was higher in the TNK + PCI treatment group compared with the PCI alone group (6.0% vs 3.8%, p=0.04) at 30 days
frequency of major bleed
STEMI再灌注手段
溶栓治疗 急诊PCI治疗 冠脉搭桥治疗（由于介入技术的发展，需
要急诊CABG的病例越来越少，只是作为急 诊PCI的保驾手段）
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
2013年ACC/AHA急性ST段抬高型 心肌梗死的处理指南
再灌注治疗的选择
可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。 不能行PCI的医院，应迅速评估： （１）症状发生的时间。 （２）相关并发症的风险。 （３）溶栓出血的风险。 （４）休克或严重心力衰竭。 （５）转运到可行PCI医院的时间。即使医院间的转运时
间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI 。 超过120min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优 势。在没有禁忌证的情况下，预计120min以上才能进行 PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。 美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速 转运。
最适合溶栓的患者：指出血风险低、症状 出现<3h、送达的医院不能行PCI、或送达 医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI 者。
近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的 时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降 低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强 而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将 患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。
2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后， 即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的 临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进 行冠状动脉造影是合理的。
n=50
n=32
0%
TNK + PCI
PCI alone
ASSENT- 4 PCI Trial: Bleeding Events at 30 days
Analysis of bleeding events at 30 days
(%)
p<0.001
• No difference in the
31.3%
溶栓后2h内进行PCI并没有取得更好的临床效果， 出血并发症反而增多。主要原因是溶栓后机体处 于纤溶激活状态，凝血酶原转变成凝血酶增多， 而凝血酶是最强的血小板激活剂，因此溶栓后血 小板被异常激活，血栓形成，冠脉事件增多。
ASSENT- 4 PCI Trial
比利时Gasthuisberg大学医院Van de Werf等的一项比较 直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同样 的结果。[Lancet 2006, 367(9510): 569]
在该研究中,1667例急性STEMI患者被随机分组,分别接受 直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。
该研究原本拟入组4000例患者。研究进行至近半时,易化 PCI组的住院期间死亡率就已显著高于直接PCI组(6%对3%), 因而研究被安全监测委员会提前中止。
ASSENT- 4 PCI Trial: Abrupt Closure,
• Re-infarction occurred more often in the TNK + PCI treatment group (4.1% vs 1.9%)
•Repeat TVR occurred more often in the TNK + PCR treatment group (4.4% vs 1.0%)