病案讨论意见汇总

全院病案讨论建议反馈根据院病案讨论方案的有关要求；总结经验、吸取教训，不断增强我院广大医务人员对危重症疾病的重视，对疾病转归、预后提高认识，促进我院医疗技术水平的不断进步，医务科将0000年00月00日全院病例讨论情况汇总如下：建议及整改措施汇总一）专科专治落实不到位，并存在推诿病人的现象。

严格落实医疗核心制度，门诊、急诊医师应当严格执行首诊负责、专科专治、专科会诊等医疗制度，应熟知我院各住院病区专业设置范围和专业人员配备情况，对入院病员做到对口收治，细化专业分工，规范住院病种管理，加强学科建设，提高专科诊疗技术，实行专科专治，防范医疗风险；同时严禁以专科专治为由，相互推诿诊断不明的病人。

二）医院年轻医师培养应该加强。

1、建立健全年轻医师的培养计划并落到实处。

医师的工作需要扎实的基本知识和基本技能，医师的培养和训练、学习伴随医疗实践的全过程，不同阶段、不同层次、不同水平的医师有其不同的学习内容，亦会在学习中不断吸收新知识，吐旧纳新，使其不断成熟、成长。

2、加强年轻医师的轮转，不同科室轮间转时间太短，应该进一步延长，通过轮转可以培养年轻医师的知识更全面。

3、加强年轻医师的培训及考核，定期组织考试，对考核优异的医师给予一定的物资奖励，同时对考核不合格人员给予处罚。

三）需要建立、健全内、外科住院总医师制度。

1、住院总医师必须由科室高年资具有主治医师资质的医生轮流担任。

2、每半年或一年轮换一次期满后由科室领导考核合格后结束。

3、在科主任指导下协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

4、院内科间会诊、转诊由住院总医师负责，当其不在时经请示科领导后由其他住院医师代替。

5、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊，抢救和治疗工作。

6、协助科主任及教学科秘书加强对住院医师、进修医师、实习医师的培训和日常管理。

7、组织病房出院及死亡病例的总结讨论、做好死亡率、治愈率、院内感染率、病床周转率，临床利用率及医疗事故、差错的登记、统计、报告工作。

8、负责节假日排班及书写、登记、报告科室各种文件或报表。

9、每日早晨随同相关医疗小组或治疗小组查房，重点查看新入病人，了解病情和治疗情况。

指导或协助临床医师进行评定与治疗，每晚9时查房一次，检查病房医疗器械、电器电源等。

与值班医师一起查看病区病人，负责住院病人心理疏导。

10、二十四小时在岗，电话通讯保持畅通，每周休息一天，节假日不休，待住院总期满。

按医院规定处理有关假期。

四）加强医疗核心制度，会诊制度的落实，急会诊、普通会诊具有一定的时间要求，严格按制度去执行，同时科室安排参加会诊医师必须是主治医师及以上职称高年资医师。

急会诊制度要落实：1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请科主任知情并签字，在急诊病历或会诊单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

会诊前急诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

病房邀请科室应将住院病历书写完整，做好必要的辅助检查，会诊单书写规范，会诊目的明确，邀请会诊时间须写到几时几分。

2、无特殊情况下，被邀会诊的医师在10分钟之内到达。

3、会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断处理意见写在急诊病历和会诊单上，对危重疑难病员的诊疗建议应向原接诊医师交待清楚，参加会诊的医师要跟踪危重疑难病员诊疗效果。

5、如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

6、如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

7、危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

五）建立健全住院患者病情评估制度并落到实处，我院评估标准以ICU的标准为主。

主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定经济、合理、科学有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确的客观评估，全面衡量患者的心理状况。

六）临床医生应该加强专科内外专业知识的学习，对所管病人的病情考虑要全面，治疗处理措施要精细、得当，并随根据患者病情变化和评估结果及时调整科学有效的诊疗方案。

七）医疗核心制度要进一步落实到位，医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

1、三级医师查房制度，保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生。

2、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，用词要得体、严谨，一定要用医学术语，不得擅自发明；上级医师要做出明确的指示。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时报告，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者，保证住院病人的医疗安全。

4、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

5、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；在意见及诊断栏目要提出自己相关意见或者建议，对复杂的病例需要综合分析和进一步检查者，必须注明或者说明进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

八）加强并重视老年糖尿病患者用药管理和教育。

（1）重视老年糖尿病的防治工作，注重老年糖尿病的自身特点，老年糖尿病的特点老年糖尿病多为2型糖尿病。

选择适合老年患者的治疗方案，对于减少糖尿病的并发症及降低致残，致死率非常重要。

通过教育让患者认识到药物治疗的重要性和注意事项，严格把握选药种类、药物配伍和服药时间，选择双胍类药物、磺脲类或是其它类药物。

合理的选择用药，切不可病急乱投医，相信广告，延误治疗。

（2）糖尿病患者并发低血糖的及时发现、处理措施要得当。

低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。

低血糖的危害主要有，刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。

低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。

低血糖是糖尿病的急症之一，大家要重视，应积极处理。

(3)成立糖尿病患者住院管理小组，加强在院糖尿病患者的管理。

九）双氯酚酸纳对心血管是否存在影响？消炎镇痛类药。

用于类风湿性关节炎，手术后疼痛及各种原因所致的发热。

对心血管存在影响，充血性心力衰竭、心悸、胸疼、高血压。

不良反应发生率：常见>1O％；偶见1-1O％；罕见0.001-1％；个例<0.001％。

胃肠道：偶见：上腹疼痛，其他的胃肠道症状，例如恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、一消化不良、涨气和厌食。

罕见：胃肠道出血、呕血、黑便、伴有或不伴有出血或穿孔的胃或肠道溃疡、便血。

个例：低位肠功能紊乱(如非特异性出血性结肠炎，使溃疡性结肠炎的病情加重或科隆氏病)、口疮性口炎、舌炎、食道损伤、便秘。

膈样肠狭窄。

胰腺炎。

中枢(外周)神经系统：偶见：头痛、头晕、晕眩。

罕见：乏力。

个例：感觉障碍(感觉异常、记忆障碍，定向障碍)，视觉障碍(视觉模糊、复视)、听力损害、耳鸣、失眠，烦燥、，惊厥、抑郁、焦虑、恶梦、震颤，精神反应，味觉障碍，非感染性脑膜炎。

皮肤：偶见：皮疹罕见：荨麻疹个例：疱疹、湿疹、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、LyelI氏综台征(急性毒性表皮松解)、红皮病(表皮脱落性皮炎)、脱发、光敏反应、紫癜(过敏性紫癜)。

肾：个例：急性肾功能不全、血尿、蛋白尿、间质性肾炎、肾病综合征、肾乳头坏死，水肿。

肝：偶见：血清转氨酶增高(SGOT，SGPT)。

罕见：黄疸性及非黄疸性肝炎。

个例：暴发性肝炎。

血液：个例：血小板减少、白细胞减少、粒细胞缺乏、溶血性贫血、再生障碍性贫血。

过敏反应：罕见：过敏性反应如：支气管痉挛、全身性过敏或过敏样反应(包括低血压)。

个例：脉管炎，肺炎。

心血管系统：个例：充血性心力衰竭、心悸、胸疼、高血压。

十）对医技科室要求如下：（1）医技科室工作人员检查时如发现“危急值”情况，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，必需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

（2）加强医技科室与临床科室及医师联系，晚上CT值班医师尽量提前出具急诊报告，若遇疑难问题，应及时出具临时报告，次日上午由当班医师共同研究或集体阅片后出具正确报告。

（3）医技科室需要进一步提高专业技术水平，为临床患者的诊疗提供强有力的技术保障。

讨论案例存在不足需要改进的地方：病案准备较粗糙，部分病例患者症状描述不清楚，部分病例医嘱未写药品剂量。

病案提供科室有义务补充和完善病例相关资料。