完全病历模板.pdf
大病历模板(pdf)
住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
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中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（一）姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。
系统查询：（7岁以下免）呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第 1 页中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（二）代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。
神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母孕期的健康和用药史。
母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食（年长儿）。
X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。
已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。
（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写）家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
体格检查体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
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.中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室住院号次床号完全病籍XXXXXXX/民汉县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XXX X记录日 X XX:XXXX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等..血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第1页..中南大学湘雅二医院病案单门诊号次住院号次病室床号姓名完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。
母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。
混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。
已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血..溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
(完整版)门诊病历(电子版)
深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。
发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。
既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。
过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。
腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。
脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。
整体护理病历.pdf
床号 姓名
文化程度 地址
入院诊断： 简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别 年龄 民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/ 抱 入
主管医生：
责任护士：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
看录 像
了解
效果 基本 掌握
护士签名 掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间： 治疗结果：痊愈 护理小结：
好转 死亡
出院时间： 自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量 时间 用法
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决 日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
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史应从风湿热初次发作算起。
7、有意义的阴性病史。
既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。
系统查询：（7岁以下免）
呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
叩诊：叩诊音性质，是否对称。
听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围及强度。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：3岁以下免扣，3-7岁扣心脏左界(心尖)、右界(肝界上一肋间)，7岁以上同成人
右（cm）肋间左（cm）
II
型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。
眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，
角膜有无混浊、溃疡，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第1页
中
南
大
学
湘
雅
二
医
院
病
案
单
门诊号次
姓名
病室
床号
住院号次
日期
完全病历（二）
代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。
孕期的健康和用药史。母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食
（年长儿）。X月大笑，X月抬头，X月能坐，X月能走，X月说话等。已入学者应了解在校
读书的成绩和行为表现。居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。（3
岁以下详细写，3-7岁点写，7岁以上按成人写）
家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中
中
南
大
学
湘
雅
二
医
院
病
案
单
门诊号次
姓名
病室
床号
住院号次
日期
完全病历（一）
姓名：XXX
籍贯：XX 省 XX 市
性别：男 / 女
民族：汉族
年龄：X 岁 X 月
或 X 月 X 天
住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组
联系人：父母姓名
联系电话：
入院日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX
记录日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX
有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
体格检查
体温：℃，脉搏 次/分，呼吸 次/分，体重kg，身高cm，血压mmHg
一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志
(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。牙齿数及龋齿数。
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中
南
大
学
湘
雅
二
医
院
病
案
单
门诊号次
姓名
病室
床号
住院号次
日期
完全病历（三）
舌苔颜色，伸舌方向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、
渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状
神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏
力、萎缩、震颤等。
个人史：第 胎，第 产，胎龄 周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、
皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母
病史叙述者：与患儿关系，可靠程度
入院方式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送
主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。（20 字以内）
现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治
情况。主要包括（共 7 项）：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包
括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿
及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的
情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有
无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重
的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
合作。
皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、
疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。
淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、
瘘管、疤痕。
头部
头颅：头颅大小、形状，前囟大小及张力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅
III
IV
V
锁骨中线距前中线 cm。心脏是否扩大。
听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有
杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
血管检查：桡动脉强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细
血管搏动。
腹部
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠
腺是否肿大。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、
心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸
骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。
肺
视诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。
触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。