督导检查记录表模板
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
督学工作记录表-范本模板
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名: 学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:
责任督学签名：学校负责人签名：
责任督学签名：学校负责人签名:。
医务科督导检查表【范本模板】
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
手术安全核查制度执行情况督导检查表
10
实施麻醉前：开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。同时要知道患者是否有药物过敏
10
手术切皮前：暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等
10
离开手术室前：巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向
2
《手术安全核查表》填写及时，签名规范
查看核查表，漏一处扣2分
交接落实
6
巡回护士与重症医学科（病区）双方交接符合要求
查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分
手术安全核查制度执行情况督导检查表
检查日期：参加检查：医务科：护理部：质控办：
项目
分值
质量评价标准
考核方法扣分标准
患者名称及扣分值
扣分原因
制度培训
10
相关人员参加制度培训，有记录
查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分
10
相关人员知晓相关的制度、流程
制度执行
10
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰
6
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带
6
手术护理记录单填写完整，交接手术核查数：未核查数：执行率率：%平均分：
看腕带、部位标识，现场查看核对方法及内容，看交接登记本，一处不符合要求扣2分
10
接患者时：持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名
学校期初工作督导检查记录表
课程设置
表）制定情况：是否科学合理；是否上墙公开；是否执行 省颁课程计划开齐上足课程（体、音、美、信息、英、心
理、劳动等）；行政人员是否按规定任课。
3.查看学校教研工作计划、总结；教研活动记录；开 学第一次集体教研（集体备课）开展情况；春季学校 教研工作 公开课计划（安排表）；行政人员、教师听课、评课 记录；学校开展教学常规工作检查记录、反馈情况 （含幼儿园“去小学化”治理情况）。
1.查看学校课后服务实施方案和春季课后服务活动安 排表；课后服务周末和寒暑假托管服务方案。 课后服务 2.查看课后服务项目是否规范、师生参与人数和参与 率。
3.查看课后服务收支情况。
家校联系
查看学校是否做好学生心理筛查，是否上好心理健康 教育课程；查看开学第一课、家访、家校沟通情况。
受检学校负责人签名：
调研重点 工作要点
调研检查要素
工作开展情况
12.查看是否认真落实晨午检、因病缺课（勤）病因 追查与登记、病例报告、健康教育等措施。
校园安全
传染病 13.查看是否做好校园环境卫生整治，加强重点场所 防控 卫生清洁和消杀，做好饮用水安全维护管理等。
14.查看是否持续推进学校生活垃圾分类工作，规范 校园垃圾分类宣传信息表述。
检查人员签名：
第 4 页，共 4 页
检查日期：
存在问题
整改建议
安全标准 2.查看是否运用安全标准化“3456”工作法（即建立 化工作 健全隐患排查治理“三张清单”、实行“四色”安全
风险等级动态监管、推行现场“5S”管理、完善“六 有”可视化安全警示标识）。
安防建设
3.查看保安配备、封闭式管理、一键式报警和视频监 控联网、防冲撞设施配备是否达到100%。
职能部门督导记录(康复科)
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。
一式两份，检查科
室与被检查科室各留存一份。
督导人签字：
科主任/护士长签字：。
城南区中小学幼儿园创卫创文实地督查记载表模板
重点场所卫生
中小学体育与健康课程开课率达标。中小学生每天校内体育活动时间充足。学校眼保健操普及率达标。中小学生近视率、肥胖率逐年下降。近3年辖区内无重大学校
食物中毒事件。
1）学校把健康教育纳入教学计划，学校健康教育师资、教材、教案、课时安排、考核记录及结果、健康教育档案管理
幼儿园
卫生
医或专（兼）职保健教师配备比率＞70%,配备专兼职心理健康工作人
4）宿舍整洁卫生，生活垃圾容器密闭，日产日清，积极推行垃圾分类
员。学校传染病防控工作机制健全并严格执行。
5）厕所为水冲式，蹲位充足，内外整洁；寄宿制学校应当为学生提供相应的洗漱、洗澡等卫生设施
6）设置宣传栏，对学生进行传染病和学生常见病预防控制知识、健康知识、食品安全等的宣传教育
城南区中小学、幼儿园创卫创文实地督查记பைடு நூலகம்表（创卫部分）
督查学校（幼儿园）名称（章）：督查人：督查时间：2023年月日
考察点位
考察类别
项目要求
考核要点
情况记载
中小学校、幼儿园
健康教育和健康促进
辖区内积极开展健康县区、健康乡镇和健康村、健康社区、健康企业、健康机关、健康学校、健康促进医院、健康家庭等健康细胞建设。建设健康步道、健康主题公园等，推广“三减三健”等慢性病防控措施。
7）校医院或卫生室符合国家相关规定，按学生人数600:1的比例配备专职卫生技术人员，学生人数不
足600人的学校，可配备专职或者兼职保健教师
8）在显著位置张贴禁烟标识，校园内全面禁烟
9）有专人负责疫情防控晨午检记录和因病缺课记录规范
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。