胸腔镜下脊柱侧凸前路松解术(一)
严重脊柱侧凸病人围手术期护理
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严 重脊柱 侧 凸病 人 类 号 】Ｒ ３ ６ 中 ７ ４ 【 献标 识 码 】 Ａ 文 【 文章编 号】 １０ — ４ ４２ １ ）Ｚ Ｉ ３一０ ４ ７ ８ （ ０ 一０ ａ ０ ００ ８
１临床 资料
１ ９ 中 男 ４ 例 ， ６ 例 ， 龄 ８ ７岁 ， ０例 ２ 女 ７ 年 ～４ 平均 １ ． ４ ９岁。临 床 诊 特发性 脊柱 侧凸 ６ 例 ， 天性 脊柱侧 凸 ３ 例 ， 经肌源性 脊柱 侧 ３ 先 ０ 神 凸１ 例 ， ｌ 神经 纤维 瘤病伴 脊柱 侧 凸 ５ 。按 侧 凸部 位 胸弯 ７ 例 ， 例 ３ 胸 腰弯 ３ ０例 ， 腰双 弯 ６例 。术 前冠 状面 Ｃ ｂ 胸 ｏ ｂ角平均 １ ８ 。术后 ０ 。
展 ， 而改善 心肺功 能 。介绍成功 病例 ， 从 为患者 创造交 流场 合 ， 消除 患 者 与家属的疑虑 。
２． ． 呼吸 功能训 练 １２
由于患者 有不 同程度 的肺通 气和 肺换 气功能 障碍 ， 前必 须进 行 术 肺功能 训练来 增加 肺活量 。一 般患者 指导 进行扩 胸运 动 ， 吹气球 训 练
腰椎 间盘 突 出症 围手术 期 的护理
林 卉
【 图分类 号 】Ｒ ３ ６ 中 ７ ４ 【 献 标 识码 ｌ 文 Ａ 【 文章编 号】 １ ０ — ４ ４ ２ １ ） Ｚ １ ３ 一 ２ ４ ７ ￣ （ ０ －０ ８ ｂ ０ ０ ００
状 无明显改善 。
２护理
２ １术 前准 备 ．
口疼 痛及患者 本身有 不同程度 的通气功能 障碍 ， 分泌物 不易咳 出， 易致 肺 感染 及肺 不张 。１ 保持 呼吸 道通 畅 ， （） 术后给 予低 流量 氧气 吸入 ， 监
青少年特发性脊柱侧弯手术前固定矫治患者术后5年肺功能逐渐下降
目的
评估青少年特发性脊柱侧凸(AIS)患者术后5年肺功能(PFT)变 化，并确定其在术后2~5年间的变化情况(渐进性或保持稳定)。 方法
纳入AIS手术患者术前和术后5年的用力呼气量(FEV)和用力 肺活量(FVC)数据。计算术后第5年时患者的肺脏损害比例。 评估术前和术后5年间PFT变化，并确定不同侧凸类型和手 术路径是否影响此种变化。选取术后2年时的数据进行亚组 分析，以确定PFT变化是保持稳定还是渐进性改变。
谢谢！
AIS前路手术术后5年患者肺功能逐 渐下降
汇报人：周腾鹏 导师：张顺聪教授
பைடு நூலகம்
研究证实，手术路径(前路、 后路)以及患者特征(如侧凸 位置，侧凸累及椎骨数量) 会影响脊柱侧凸患者的肺 功能。此外，胸椎后凸和 胸壁畸形也对肺功能有负 面影响。青少年特发性脊 柱侧凸(AIS)患者的胸腔僵 硬、膈肌运动减少和吸入 空气不均匀分布等因素， 都会导致肺功能的降低。
表5 术前、术后2年、术后5年PFTs患者肺功能损害程度变化百分比(N = 90)
表6 每一种手术入路术前、术后2年和术后5年PFTs的组内FEV值比较， FEV%保持稳定
表7不同手术入路术前、术后2年、术后5年FVC值的组内比较，前路手术患 者FVC％预测值呈下降趋势(P<0.05)。
结论
接受前路手术患者中，术前至术后5年内PFTs呈下降趋势。术 后2~5年内PFTs逐渐下降4~10％。接受后路手术患者PFTs保 持稳定。
注：FEV：用力呼气量；FVC：用力肺活量
表3 每一种手术入路的术前PFT与术后5年PFT变化的组内比较，前路手术组手术 后5年肺功能明显下降
表4 PFT值从术前到术后2年到5年的变化
4.FVC和FEV的平均预测值在术前PFT、术后2年PFT和术后5年PFT之间呈逐 渐下降趋势，在术前PFT和术后5年PFT之间有显著性差异(p < 0.05)。
特发性脊柱侧弯在单肺通气下对肺功能影响进展论文
特发性脊柱侧弯在单肺通气下对肺功能影响的研究进展【中图分类号】 r45 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0033－01胸外科手术麻醉中实施单肺通气（olv）的目的是为了防止术侧肺中的分泌物或血液进入健肺，确保气道的通畅，防止交叉感染和病原扩散，控制通气的分布，避免术侧肺膨胀以利于手术。
脊柱侧弯患者因胸廓发育畸形使得胸腔要比正常人的窄小，传统的麻醉插管已不能满足侧弯患者在前路松解矫形中的要求，因单肺通气条件下能最大限度的方便手术者的操作.缩短手术时间，对患者肺功能的影响比使用以前的麻醉方式的影响要小，所以近年国内外的医学者们把单肺通气这一技术从胸外科手术中运用到了脊柱手术中。
在这一条件下研究单肺通气对脊柱侧弯患者的肺功能影响也就迫在眉睫。
目前国内外许多医学者做了大量的研究，对单肺通气下特发性脊柱侧弯患者的肺功能影响取得了一定的共识，但仍然存在诸多争论，对于单肺通气下青少年特发性脊柱侧凸矫形治疗后对肺功能的影响尚缺乏科学的定论，有人认为能改善肺功能，也有的人认为无明显影响，甚至有的人认为是损害肺功能的，本文就单肺通气技术的进展及对特发性脊柱侧弯的肺功能影响的研究进展进行简要综述。
目前使用的单肺通气术主要有三种：单腔支气管导管、双腔支气管导管、支气管阻塞导管［1］特发性脊柱侧弯与肺功能的关系特发性脊柱侧弯是常见的一种脊柱侧凸，其中以青少年的特发性脊柱侧弯为主，且好发于女性。
特发性脊柱侧弯是一种复杂的三维空间的脊柱畸形，它常伴有胸廓和肋骨的畸形，椎体旋转，椎体小关节的丢失或畸形，凸侧肋骨的分开，剃刀背的形成，凹侧肋骨的相互挤压等等，这必然会引起两侧胸廓的不对称及胸腔容积的改变而影响肺功能，严重的可因心肺功能衰竭而死亡。
对青少年特发性脊柱侧凸患者前路松解矫形的治疗，手术入路的选择通常可以根据患者的cobb角的大小、脊柱的柔韧性及椎体矢状面的形态等因素来决定的，对于严重的主胸弯或合并胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者，其肺功能值在术前已经有了较大程度的损害的，在对其实施手术前，先行外固定支架逐步牵引，让患者有个缓慢适应的时间，并通过锻炼呼吸功能来改善肺功能，提高手术耐受能力，术后仍需加强肺部锻炼，提高生活质量。
胸腔镜与开胸脊柱前路手术比较研究论文
胸腔镜与开胸脊柱前路手术的比较研究【摘要】目的探讨胸腔镜与开胸脊柱前路手术的比较研究。
方法回顾2011年4月——2012年11月入住我院胸外科76例患者分为两组，观察组采用胸腔镜的方法，对照组采用开胸脊柱前路手术的方法，比较两组患者的围手术期参数、并发症和术后疗效。
结果①围手术期参数：观察组与对照组相比，切口长度、术中出血量、胸腔引流量、胸痛持续时间明显少于对照组，差异有统计学意义（p005）；②并发症：两组患者并发症发生率无统计学差异（p>005）；③术后疗效：两组患者术后随访5-16个月，胸背痛均完全缓解，神经功能恢复比较无统计学差异（p>005）。
结论胸腔镜与开胸脊柱前路手术相比，对组织创伤小，出血量少，胸痛持续时间短，恢复快等优势，有积极的临床意义。
【关键词】胸腔镜；开胸脊柱前路手术；胸椎；脊椎疾病doi：103969/jissn1004-7484（s）201306094 文章编号：1004-7484（2013）-06-2890-02胸腔镜手术是电视胸腔镜手术的简称，随着医学技术的不断发展，胸腔镜手术成为微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。
胸腔镜技术可分为锁孔（3个15mm孔）技术和辅助小切口（1个5-10 cm 小切口和1个15mm胸腔镜孔）技术，避免了传统开胸脊柱前路手术创伤大、出血多、恢复慢等弊端，本文回顾对2010年4月——2012年11月入住我院胸外科实施胸腔镜与开胸脊柱前路手术的病例，进行比较分析，现具体报告如下。
1 资料与方法11 一般资料 2010年4月——2012年11月入住我院胸外科76例患者分为两组，观察组男22例，女16例，年龄21-62岁，平均年龄475+35岁；对照组男23例，女15例，年龄23-63岁，平均年龄483+35岁；术前神经功能分级按asia分级标准：观察组a级2例，b级5例，c级10例，d级9例，e级12例；对照组a级3例，b级5例，c级9例，d级10例，e级11例。
胸椎前路松解术
易导 致假 关节和 后凸 畸形 。之 后 是 １９７３年 ，经 由Ｚｉｅｌｋｅ医师 改 椎 间盘和上下终板。小切 口前路矫形手术无需双腔管插管行
良，诞生了腹侧去旋转脊柱融合技术 （ＶＤＳ手术），该术式有 单肺通气，麻醉要求较低，手术时间较短 ，费用较少，同时
较强的去旋转力量 ，同时减少了融合节段。时至 ｌ９世纪７Ｏ年 由于 其操 作大 部分 在直 视 下 完成 ，克 服 了胸腔 镜手 术 时手 术
胸 椎前 路松 解手 术应 用于 脊柱 侧 凸 的治疗 已有近 半个世 而获 得更好 的松 解和 融合 效 果 ；（３）避 免 开胸手 术 带来 的肋 骨
纪 ，对于 先天 性侧 凸、 特发 性侧 凸年 龄 过小 ，为 防止 曲轴 现 切除和过度撑开肋 间隙，可减轻术后切口疼痛和防止肩胛带
象 所作 的前路 松解 目的明确 ，且 效果 肯 定 。而对 于重 度 、僵 功能 障碍 ；（４）手术 切 口小 ，术 后造 成 的瘢痕 也较 开放手 术 明
间长 １９９７年 ，Ｈｕａｎｇ￣［ 和 池永 龙等 【 １分别 报道 了胸腔 镜 光源 辅助 下小切 口脊 柱前 路手 术 。２００４年 ，邱 勇等 Ｉ３．１ｏｌ首 次报
展 起来 的 。前 路手 术可 以和 后路 手 术联 合应 用来 矫正 比较 僵 道 了保护 膈肌 的小 切 ＩＺｌ胸 腰 段脊柱 侧 凸前 路矫 形术 ，随 后报
硬 的 畸形 ，亦可 单独 使用来 矫 正畸形 和植 入前 路 内固定 系统 。 道 了开放小切 口前路矫形术在特发性胸椎侧 凸治疗 中的应
自１ ９５６年 Ｈｏｄｇｓｏｎ首 先开 展经胸 脊柱 前 方手术 后 ，经胸 胸 用 。该技术 将传 统开 胸手 术和 胸腔 镜手 术 的优点 融合在 一起 ，
90°以上脊柱侧凸20例围术期护理体会
２０ ０ ３年 １ ２月 一 ０ ５年 １ ， ２０ ２月 我们共收治 ２ 严重脊柱 Ｏ例
侧凸患者 ， 施行 Ｉ 期前路松解术和 Ⅱ期后 路矫形 内固定术 ， 经
精心护理 ， 效果满意。现将 护理体会 报告 如下 。 １ 资料与方法 １ １ 临床资料 ． 本组 ２ ０例 ， ８例 ， ｌ ，３一ｌ 。冠 男 女 ２例 ｌ ８岁
味， 提高患者 食欲。 ３ ３ Ⅱ期后路矫形 内固定术后护理 ．
畸形 ， 住院后对住 院环境 陌生 ， 担心术后 创伤大 ， 治疗效 果差 ， 长期处 于 自卑抑 郁状态 。因此 ， 护士应 主动 与患 者及家 属建
立 良好 的护患关系 ， 热情亲切地 向患者 介绍住 院环境 、 医护人
下肢 趾端的血运和运动 ， １ 每 ｈ观察 １次足背 动脉搏动和足趾
状面 Ｃ ｂ ｏｂ角 ９ 。 ４ 。 ０ 一１５ 。病因 ： 特发性 脊柱侧 凸 １例 ， 马凡氏
综合征伴脊柱侧 凸 １ 。 例
１２ 方 法 ２ 患者均行 Ｉ ． ０例 期前路松解术 ， Ⅱ期后路矫 形 内 固定术。其 中 １ ５例在 Ｉ 期前路松解术加骨牵引后 １ｄ行 Ⅱ期 ０
员、 病友及疾病相 关知识 ， 尽快 消 除其陌 生感 ， 同时 向患 者介
绍手术方法 、 治疗效果及成功病例 ， 使患者能 正确对待 自己的 疾病 ， 积极配合手术治疗与护理 。 ３ １２ 肺功能训练 ．． 严重 脊柱侧 凸患者 常伴 有不 同程 度 的
心肺功 能衰退 ， 防止 术后肺 部 感染 、 不 张等 并 发症 的发 为 肺 生， 可指导患者行正确 的扩胸运 动， ４次／ ，０—１ ｒ ｎ 次。 ３— ｄ１ ５ｉ ａ ／ 另外 ， 可进行气球 训练 ， 深吸一 口气 ， 先 屏气 １ ｓ ５ 后再 徐徐 呼 出， 每次呼出气量逐渐增 加 ， 以达到最 大呼气 量 ， 次 ５—６个 每 气球 ，０—１ １ ５次／ ， ｄ 咳嗽时按住胸部从肺 深部 咳出。
前路胸腔镜矫形内固定对特发性脊柱侧凸躯干旋转的矫正效果
摘
要： 【 目的 】 比较前路胸 腔镜矫形 内 固定 与后路矫形 内 固定加 胸廓成形 术对特发性 脊柱侧 凸剃刀背 畸形的矫 正效
果 【 方 法 】对 ３ ６例行前路胸 腔镜矫形 内固定及 ２ ９例后 路矫形 内同定加 胸廓成形术 的特 发性脊柱侧 凸患 者进行随访 ， 通过 脊柱侧 凸测量尺测量术前 及术后 ３ 、 ６ 、 １ ２和 ２ ４月躯干旋转 度 （ Ａ Ｔ Ｒ ） ， 比较 两组对剃 刀背畸形矫 形的效果 。通过 Ｎ ａ ｓ ｈ＆Ｍｏ ｅ
ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ （ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ） ；ａ ｎ ｄ ２ ９ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗ ｅ ｎ ｔ ｐ ｏ ｓ ｔ ｅ ｉ ｒ ｏ ｒ ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｉ ｎ ｓ ｔ ｒ ｕ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ （ ｐ ｏ ｓ ｔ ｅ ｉ ｒ ｏ ｒ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ） ．
第 ３ ４卷
２ ０ １ ３年
第 １ 期
１ 月
巾山大学学报 （ 医学科学版 ）
Ｊ Ｏ Ｕ Ｒ Ｎ Ａ Ｌ Ｏ Ｆ Ｓ Ｕ Ｎ Ｙ Ａ Ｔ Ｓ Ｅ Ｎ Ｕ Ｎ Ｉ Ｖ Ｅ Ｒ Ｓ Ｉ Ｔ Ｙ （ ＭＥ Ｄ Ｉ Ｃ Ａ Ｌ Ｓ Ｃ Ｉ Ｅ Ｎ Ｃ Ｅ Ｓ ）
Ｖｏ １ ． ３ ４ Ｎｏ ． １
２ ． Ｓ ｐ ｉ ｎ ｅ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ， Ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｓ ｉ ｎ ｇ ａ ｐ ｏ ｒ ｅ １ １ ９ ０ ７ ４ ）
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： 【 Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ 】 Ｔ ｏ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｅ ｉ ｒ ｏ ｒ ｉ ｎ ｓ ｔ ｒ ｕ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｃ ｏ ｎ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｐ ｏ ｓ ｔ ｅ ｉ ｒ ｏ ｒ ｉ ｎ ｓ ｔ ｕ ｒ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｄ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｗ ｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ｏ ｎ ｒ ｉ ｂ ａ ｎ ｄ ｌ ｕ ｍ ｂ ａ ｒ ｈ ｕ ｍ ｐ ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ． 【 Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ 】Ｔ ｈ ｉ ｔ ｒ ｙ — ｓ ｉ ｘ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｗ ｅ ｎ ｔ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｉ ｎ ｓ ｔ ｕ ｒ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｄ
胸椎脊柱侧凸前路微创矫形
胸椎脊柱侧凸前路微创矫形概论一、历史胸腔镜技术在脊柱外科的应用始于上世纪九十年代。
九十年代初Michael Mack和John Regan等最先在德克萨斯脊柱研究中心进行这方面的研究。
几乎同时，Frank Eismont进行了动物实验。
而Ronald Blackman则进行了动物、尸体和临床实验。
1991年9月，一篇文章出现在《纽约时报》的医学科学专栏上，表示赞同胸腔镜技术是一种“进胸手术的新途径”。
这项技术代表了一个革命性的进步，因为通过内窥镜置入胸腔的外科手术器械，而不必切断肋骨，并可以使用l英寸长的切口而不必行8～10英寸以上的切口。
内窥镜与一个电视摄像头相连并通过套管置入胸腔，通过其他的鞘管可置入其它的手术操作器械。
摄像头的光源可以使图像得到必要的放大。
在1992年3月23日，《时代》杂志把内镜外科定义为“所有手术中最温和的一刀”，并惊呼：巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一扫而光(也就是使用微创技术来进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦)。
1993年，这项技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上，以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美脊柱协会(N A S S)会议上。
1993年的11月份的《今日美国》杂志总结了脊柱胸腔镜技术的特点：带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或套管在胸腔内辨认结构的能力；电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松解手术；取自髂棘或肋骨的植骨块可通过一个狭窄的内镜套管置入椎间隙内；与开胸手术的9～12英寸以上的切口相比，胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。
Mack等于1993年最先开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。
与传统开胸手术相比，胸腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无须切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活动和呼吸功能影响小，术后并发症少，恢复快，不留疤痕。
随着这一技术的不断发展和完善，胸椎侧凸的微创矫形治疗成为可能。
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・讲 座・胸腔镜下脊柱侧凸前路松解术(一)朱晓东 李 明中图分类号 R682.3 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2002)06-0702-03作者单位:第二军医大学附属长海医院骨科,上海 200433作者简介:朱晓东(19762),男,医学硕士。
研究方向:脊柱外科。
在最近几年内,电视胸腔镜(VA Ts )领域已经发展成为脊柱外科的一个重要的组成部分。
1991年9月,一篇文章出现在《纽约时报》的医学科学专栏上,表示赞同VA Ts 是一种“进胸手术的新途径”。
这项技术代表了一个革命性的进步,因为通过内窥镜置入胸腔的外科手术器械,而不必切断肋骨,并可以使用1英寸长的切口(鞘管)而不必行8～10英寸以上的切口。
内窥镜与一个电视摄像头相连并通过鞘管置入胸腔,通过其他的鞘管可置入其它的手术操作器械。
摄像头的光源可以使图像得到必要的放大。
在1992年3月23日,《时代》杂志把内镜外科定义为“所有手术中最温和的一刀”,并惊呼:巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一扫而光(也就是使用微创技术来进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦)。
在20世纪70～80年代,人们开始使用胸腔镜治疗肺部的疾患。
仅在最近,这项技术才被应用于脊柱外科。
在90年代初期,Michael Mark 和John Regan 在得克萨斯州的背病研究所首先将胸腔镜用于脊柱外科的临床。
在大约同一时候,FrankEismont 进行了动物实验的研究,而Ronald Blackman 则进行了动物、尸体及临床研究。
1993年,这项技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上,以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美脊柱协会(NASS )会议上。
脊柱胸腔镜技术的总结既而出现在1993年的11月份的《今日美国》的杂志上。
带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或鞘管在胸腔内辨认结构的能力。
电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松解手术。
取自髂棘或肋骨的植骨块通过一个狭窄的内镜鞘管置入椎间盘的空间。
与开胸手术的9～12英寸以上的切口相比,胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。
自1993年12月,Alvin H.Crawford ,M.D.等在俄亥俄州辛辛那提市的儿童医院和医学中心开始对儿童和青少年的严重脊柱畸形施行电视胸腔镜脊柱前路松解手术。
这种手术潜在的优点是减轻了患者术后的疼痛、降低了发生通气不全几率、缩短了住院时间、减少了医疗开支、提高了伤口愈合的护理质量、更早地能够恢复到与术前相当的活力、降低肩关节功能紊乱的发生率,同时由于缩短了手术时间、切口变小,还可以降低感染发生的危险性。
之后,各国学者纷纷开始实施这一新型的手术方法。
现将本手术介绍如下:1 手术的适应证与禁忌证电视胸腔镜手术的适应证与开胸前路松解手术的适应证基本相同3、4、9:(1)角度达75°或75°以上的僵硬性的脊柱侧凸畸形,X 线侧屈位片上矫正度数仍在50°以上者。
(2)防止角度大于50°的骨骼尚未成熟的患者发生曲轴现象。
(3)角度大于70°的脊柱后凸畸形。
(4)治疗肺功能差的神经肌肉型脊柱侧凸患者。
(5)进展性脊柱畸形和代谢性疾病。
(6)通过脊柱矫形内固定不能矫正的肋骨隆起畸形。
(7)合并有明显脊柱畸形且胸腔内有肿瘤的神经纤维瘤患者。
(8)先天性半椎体的切除。
(9)前路椎间融合术后的假关节畸形。
现在几乎可以利用胸腔镜来治疗所有原先需要开胸手术的所有脊柱疾病。
脊柱畸形手术的目的是将脊柱撑直,并且安全地获得正常的生理曲度。
手术必须既矫正矢状面的畸形,又矫正额状面的畸形。
手术者必须努力使头、躯干和骨盆的位置得到平衡(即达到矢状面上的平衡),并且通过适当的关节融合手术来达到脊柱的持久稳定。
最安全地矫正大的弯曲对于儿童患者是极为重要的。
如果将纤维环、椎间盘和前纵韧带去除,松解了脊柱前方的软组织,那么超过70°的僵硬性侧凸能够得到更为安全的矫正,并且可以获得更佳的美容效果。
在1993年之前,脊柱外科医生们乐于在开胸的情况下进行脊柱的前路松解,这样可以增加椎体的活动度、降低脊柱的僵硬性、便于进行椎体间的融合,使畸形的矫正度更大而且更为安全。
而现在将胸腔镜用于脊柱的前路松解的原因是其手术并发症比开胸手术要少得多9。
对于儿童患者来说,脊柱前路手术需要掀开软骨的终板以便进行前路椎体间的植骨。
这个操作增加脊柱融合的稳定性,并且可以在患儿生长发育的过程中预防曲轴现象。
曲轴现象发生于骨骼尚未成熟的病人,当脊柱后路达到稳定的融合时,椎体前柱持续生长所造成的无法控制的畸形进一步加重。
外科医生对儿童进行开胸手术进行前路松解和椎体间融合植骨感到为难,因为患者术后疼痛较重、呼吸系统并发症比较高以及有些患者出于“美容”的目的来接受手术却会在胸部残留有9～12英寸的瘢痕。
这些顾虑使得外科医生们不得不应用支架处理大批不合理的残疾患者,或者对患者进行观察直至他们骨骼已经发育成熟。
电视胸腔镜的应用使得脊柱前路松解的适应证进一步扩展,而没有开胸手术所带来的并发症和影响美观。
所以它是外科设备上的一个主要的进步。
但是电视胸腔镜还是有许多的禁忌证:(1)不能够耐受单肺通气。
(2)严重或急性的呼吸功能不全。
(3)正压通气时气道压增高。
(4)胸膜粘连。
(5)脓胸。
有开胸手术或胸廓造口术病史只是一个相对禁忌证。
然而,手术粘连的去除可以由时间来完成。
另外,这类患者术后发生气胸或者感染的机会比无胸腔手术史者要高。
2 手术技术电视胸腔镜是一个非常具有技术性的操作,它需要有广泛的培训、实践和经验。
获得这种手术经验的理想途径是在培训实验中心的动物、模型和尸体上进行实践,模拟以及进行混合对照操作(内镜下及开放手术),在业务优秀的医学中心观看胸腔镜手术过程,参加远程外科学术交流会议。
设计器械和对其它方面提出改进建议的研究小组同样必不可少。
山羊和绵羊是胸腔镜技术最好的动物模型,但也可以使用猪作为动物模型,因为猪容易获得并且成本较低。
最终,很可能需要一个资格证书来确保外科医生得到良好的训练,拥有安全地进行胸腔镜脊柱外科操作的技术。
2.1 团队合作脊柱畸形的电视胸腔镜手术需要一个手术小组进行相互协作,包括外科医生、麻醉专家、护士和处理一些其他问题的外科护士。
麻醉者必须能够使用光纤气管镜进行气管内插管和使单侧肺选择性的萎陷。
这项工作最好通过双腔气管内插管完成,尽管在更小的小儿可能会由于双腔管的管径过小而产生气道梗阻。
2.2 手术室的设置手术室的设置多种多样。
一些外科医生喜欢站在手术台的同一侧面对患者的前方(当患者取侧卧位时)。
其他的一些外科医生喜欢站在患者的两侧,以直接置入监视器来观察胸腔内的手术过程。
内镜设备包括角度性胸腔镜(可以放大15倍)以及一些特殊的胸腔镜脊柱外科器械(如咬骨钳、刮匙、骨膜剥离器、电烙设备以及吸引设备)。
2.3 手术过程需要常规胸腔手术的术中监测(包括有创动脉测压、中心静脉导管、脉氧饱和度和呼气末二氧化碳监测)。
必须进行全身麻醉,插双腔气管内导管或进行支气管阻塞。
患者取侧卧位。
在铺单之前,麻醉医生应该吸瘪肺组织,使患者有20min 的时间来达到肺组织完全塌陷的目的。
由于最常见的胸椎畸形是弯向右侧,患者常取左侧卧位,下方垫一肾桥,这样患者的右侧就会完全向上抬起。
手臂外展,使肩关节呈外展状态,以便鞘管置入腋部。
头侧放置一个Mayo台子,以便单极电刀、吸引器以及光源从手术台的两侧均可以引出。
确认肩胛骨、第12肋以及髂棘最高点的边缘,并且用一个外科记号笔画出。
最常用的第一个鞘管的位置在腋后线的第6或第7肋间的位置或其附近。
鞘管最普通的结构是一个倒“L”形。
用刀切开皮肤及真皮组织以便插入鞘管。
使用电刀来切开皮下组织以及肋间的肌肉最后到达胸腔。
切口位于肋骨的上缘,以避免肋间神经血管的损伤。
当使用Bovie电凝器械时,出血比较少。
鞘管周围止血非常重要,因为如果血液持续从鞘管流下的时候必须停止手术过程。
出血可以干扰内镜镜面的清洁度,并且妨碍手术过程中的镜下视野。
放入一个直径15mm的鞘管,然后通过鞘管放入一个直径10mm的30°角的硬质内窥镜。
这种30°角的内窥镜可以直接观察椎间盘的位置,而不会阻止手术器械的操作和妨碍手术视野。
所有准备结束后,内镜的末端应该浸泡在温盐水中保持温暖以防止置入胸腔时起雾。
置入胸腔镜,可以看到萎陷的肺组织。
与其他的操作孔的要求一样,胸腔的所有部位都应该可以在胸腔镜下观察到,以判定脊柱的局部解剖,这样可以为到达椎间盘提供一个最直接的途径。
将患者向前旋转成一个Trendelenberg体位(对于下胸椎来说)或反Trendelenberg体位(对于上胸椎来说)以使萎陷的肺组织从脊柱的表面落下,这样就避免了人工将肺组织牵开。
一旦肺完全萎陷,上胸椎无须牵开胸膜就可以显露良好。
对于下胸椎来说,横隔膜通常必须人为地牵至T9～T10以下。
为了避免肺组织的损伤,扇形拉钩(肺拉钩)无论它在展开、合拢、操作还是调整位置的时候,都应该置于内镜的视野中。
接触和轻敲胸壁以及观察内镜在胸腔内的移动有助于操作鞘管的定位。
尽管使用柔软性的胸腔孔道,因为术后肋间神经痛更少。
偶尔可以在同一个柔软的鞘管内置入一个以上的操作器械。
摄像头和视野与胸外科医生所使用的不同:视野在标准的胸外科使用的电视胸腔镜下还要旋转90°。
这样在脊柱处于水平位的时候,脊柱的方位及其切开是最容易见到和确认的。
一旦确认了脊柱的解剖定位,重要的是选择进行纤维环切开和椎间盘切除的水平。
在直视下用比较钝的器械来触摸肋骨并反复计算肋骨的定位。
上方的肋间静脉通常在邻近T3～T4间隙的位置注入奇静脉角。
为了证实定位的准确性,可以在椎间隙刺入1根脊柱针,并进行X线摄片或透视检查。
切开并分开胸膜,达到脊柱。
与开胸手术的胸膜切开相似,即使用一个沿着脊柱表面的纵形切口切开壁层胸膜。
确认脊柱凸侧的椎间盘。
椎体形成一个“凹谷”。
“谷”中的部分血管直接横行于椎体的中央。
对于严重脊柱畸形的矫正来说,往往需要进行多节段的前路椎间盘切除。
脊柱弯曲的前路松解通常需要切除6～8个节段的椎间盘。
节段血管的多水平结扎和横断可以最大程度地增加脊柱表面的暴露,即安全又能够显露清楚。
在最近明尼苏达州脊柱中心1197例前路松解手术的报道中,交叉结扎了6000多根节段血管,没有发现有神经学上的功能缺损。
然而,是否应该结扎横断节段性血管以更好地暴露脊柱还是应该保留这些血管,仍然存在着争论。
对于横断这些血管的保留意见反映了对脊髓由于去除血管而发生梗死危险性的关注。
但正如开胸手术一样,血管游离可以更方便地进行下一步的手术。