内科2017科室质控管理记录本001
内科科室质控管理记录本
内科科室质控管理记录本一、引言内科科室质控管理是指通过对内科科室的工作进行监督、评估和改进，提高内科医疗质量和服务水平的管理活动。
科室质控管理记录本是内科科室质控管理的重要工具，用于记录和整理科室的质控管理信息。
本文将介绍内科科室质控管理记录本的构成、使用方法以及持续改进的重要性。
二、记录本构成1.质控目标和指标：记录科室当前阶段的质控目标和指标，明确科室需要改进的内容和要达到的标准。
2.质控计划：记录科室质控的具体计划，包括质控的时间、负责人、执行的步骤和需要采集的数据等。
3.数据采集表：用于记录和归档所采集的数据，包括患者信息、患者就诊过程和诊疗结果等。
4.质量分析和评估表：用于对采集的数据进行分析和评估，发现问题、确定原因和制定改进措施。
5.质控改进措施记录：记录质控过程中制定和实施的改进措施，包括改进的方法、时间、负责人和效果的评估等。
6.反馈和审核记录：记录对质控改进措施的反馈和审核结果，包括对改进措施的评价和决策、改进措施是否有效等。
三、使用方法1.设定目标和指标：根据科室的实际情况，设定科室质控的目标和指标，明确需要改进的方向和侧重点。
2.制定质控计划：根据目标和指标，制定具体的质控计划，明确质控的时间、负责人和执行的步骤。
3.数据采集与记录：根据质控计划，采集对应的数据，并将数据录入数据采集表中。
确保数据的准确性和完整性。
4.数据分析与评估：根据采集的数据，进行数据分析和评估，发现问题、确定原因和制定改进措施。
5.制定改进措施：在分析和评估的基础上，制定具体的改进措施，明确改进的方法、时间和负责人。
6.改进措施实施与评估：根据制定的改进措施，实施相应的工作，并记录改进的过程和效果。
四、持续改进的重要性1.提高医疗质量：持续改进能够不断发现并解决存在的问题，提高医疗质量和服务水平。
2.降低风险和差错：持续改进能够发现并纠正过程中的错误和不足，降低患者风险和医疗差错的发生。
3.提高效率和效益：持续改进能够优化医疗流程和提高工作效率，提高内科科室的经济效益。
科室质控八大本
科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
疑难病例讨论记录本科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
医疗质控本记录范文参考模板范例
.模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改良编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）剖析都可参照此基本方法撰写。
二、3月的前三项内容：中心制度履行状况、统计数据、病历质控是靠各科平时的质控活动来填的，本模板不逐个填完，只填后边要剖析的几个数据，实质履行时，各科要自行填满进行剖析。
三、第四项“科室质量改良会”记录，就是靠各科按规范流程开完每个月改良会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据剖析或表述部分，即后边的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。
就是说，按规定流程开好改良会，是写好质控记录的基本前提，要摘要点来记，不可以一古脑地所有记在文字记录部分。
四、各科参照模板实质填写记录时，必定要在文字表述方面每个月都有所变化，切忌一模一样、一个面貌，要努力反应科室质控的真切状况。
五、各科已写好的质控记录，必定要打印出纸质资料，有关人员（包含科主任、质管员）要在相应的地点手工署名，必定要按月次序寄存在一个活页文件夹中。
六、各科改良会前的准备不要太复杂，但只需大家在科主任的率领下，每个月的某天是真切地集中坐到一同，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、方法的想出自但是然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真切坐到一同，的确能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。
七、以下内容，不过一个基本线条，限于专业水平易认知能力，会有不妥之处，仅作参照，各科所写已基本切合模板格式的，就不用大改了。
各科务必表现专业特点、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的语言写出来，全院就丰富多彩了。
若有更好，请供应给大家一同交流。
（红色字为要点提示内容）..×××××××医院临床医疗质量与安全管理连续改良记录本年度：2017科室：某科室..科室质量与安全管理连续改良工作小组工作制度一、科室应成立质量与安全管理连续改良工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其余质量与安全管理工作，各小构成员职责应予明确分工。
科室质控活动记录
科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
小结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：21）234）、)事件、5二、1组长：成员：2、工作职责1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。
2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。
3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。
4）开展科室护理质量自查活动。
负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。
5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。
6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提三、121)并234）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。
针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。
四、临床路径与单病种质量组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。
2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。
34月份质量与安全管理活动记录日期：年月日时间：地点：主持人：参加人员（亲笔签名）：结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析）4、处方点评5、抗菌药物及其他药物应用合理性6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析）7、医院感染（有专项，此处可概述）8、临床路径与单病种质量9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）10、、医疗安全（不良）事件（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）11、其他需改进的问题：。
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
病房管理质控记录
病房管理质控记录引言概述：病房管理质控记录是医院管理工作中非常重要的一环，通过记录和分析病房管理过程中的各项数据，可以及时发现问题、改进工作，提高医疗服务质量，确保患者安全。
本文将从不同角度探讨病房管理质控记录的重要性和具体内容。
一、病房环境卫生记录1.1 定期检查病房卫生情况，记录卫生状况数据，包括病房清洁度、消毒情况等。
1.2 记录病房环境卫生设施的使用情况，如空调、洗手间、床单被套等。
1.3 分析病房环境卫生记录，及时发现问题并进行整改，确保病房环境清洁卫生。
二、医疗器械使用记录2.1 记录医疗器械的使用情况，包括消毒情况、维护情况等。
2.2 定期检查医疗器械的有效期和质量，及时更换损坏或过期的器械。
2.3 分析医疗器械使用记录，确保医疗器械的安全可靠，避免感染和事故的发生。
三、药品管理记录3.1 记录药品的采购、存储和使用情况，包括药品种类、数量、有效期等。
3.2 定期检查药品的质量和有效期，避免使用过期或变质的药品。
3.3 分析药品管理记录，确保药品使用规范，避免药品浪费和错误使用。
四、护理记录4.1 记录患者的护理情况，包括生活护理、病情观察、用药情况等。
4.2 定期检查护理记录的完整性和准确性，及时纠正错误或遗漏。
4.3 分析护理记录，评估护理质量，确保患者得到及时有效的护理服务。
五、医疗事故记录5.1 记录医疗事故的发生情况，包括事故原因、处置过程和处理结果。
5.2 定期开展医疗事故的分析和评估，总结经验教训，完善医疗安全管理制度。
5.3 分析医疗事故记录，及时发现医疗事故的隐患，避免类似事故再次发生。
结论：病房管理质控记录是医院管理工作中不可或缺的一部分，通过记录和分析各项数据，可以及时发现问题、改进工作，提高医疗服务质量，确保患者安全。
医院管理者应重视病房管理质控记录的建立和完善，不断提升管理水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
内科科室质控管理记录本
内科科室质控管理记录本为了提高内科科室的医疗质量和服务水平，提高医院的整体评价和科室的市场竞争力，我们建立了内科科室质控管理记录本。
以下是其具体内容。
1.质控目标和原则：明确了科室质控的目标，包括提高医疗工作的科学性、规范性和协调性，提升医疗质量和服务满意度。
质控原则包括科学性、合理性、及时性、全面性、有效性和可操作性。
2.质控指标和措施：列举了科室的关键质控指标，包括医疗纠纷率、不良事件发生率、满意度调查结果等。
同时，配套了相应的质控措施，如培训和考核医务人员的技能、制定和修订临床路径、开展患者满意度调查等。
3.质控计划和落实情况：制定了质控年度计划，包括具体的质控项目、责任人、时间节点和预期目标。
记录了每项质控计划的落实情况，包括计划执行情况、存在的问题和解决方案。
4.质控数据分析和改进措施：对科室的关键指标进行数据分析，包括了质控指标的趋势和变化情况，找出存在的问题和改进的空间。
结合分析结果，制定了相应的改进措施，如加强医疗纠纷的防控措施、加强不良事件的报告和处理等。
5.质控评估和报告：定期对科室的质控工作进行评估，评估内容包括质控指标的达标情况、措施的有效性和改进措施的执行情况。
评估结果及时形成评估报告，并向科室全体人员进行通报和交流，鼓励积极回应，进一步改进工作。
6.质控培训和会议记录：记录了科室相关的质控培训和会议的情况。
包括培训计划、培训内容、培训人员和参与人员等信息。
对会议进行记录，包括会议议程、会议内容、会议决议和行动计划等。
7.质控档案和信息管理：建立了科室质控档案，包括质控计划、工作报告、评估报告、培训记录等相关文件。
对质控信息进行管理，包括统计和分析质控指标、存储和保管相关文件和资料。
以上是内科科室质控管理记录本的主要内容。
通过建立质控管理记录本，可以帮助科室进行全面、系统的质控工作，提高医疗服务质量和安全水平，提升科室的竞争力。
儿科2017科室质控管理记录本(20200602193239)
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科室质量与安全管理持续改进记录填写要求
1 、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质 控员。
2 、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字 迹清晰，及时记录。
3 、每年度科室要制订年度质量控制计划。 4 、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。 5 、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。 6 、每月 10 号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结， 并做好记录， 根据存在的问题制订相关整改措施， 并对整改措施进行 效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。 7 、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质 量控制情况进行总结。
11 、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理 的监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作 记录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和 危急值项目的培训。
11 、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好 本科室的设备管理和科室消防、 安全管理及考核工作， 具体负责本科 室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好 设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日 常保养与维护并做好维护保养记录。 每日巡检设备， 包括设备状态及 机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内） ，尤其对本科 室特种设备和危险物品管理， 做好定期巡查记录， 以保证设备处于正 常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作
4 、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据， 并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理。
5 、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保 障医疗安全。
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喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室:__ _______年度:科室质量与安全管理小组一、人员组成:各科室质量与安全管理要求全员参与,科主任为第一责任人,担任组长,副主任、护士长任副组长。
二、职责(一)科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会与相关职能部门指导下,全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作,对本科室医疗与护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求, 结合本科室的质量管理特点,制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结,制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动,全面排查与梳理科室质量与安全隐患,查找医疗活动中的漏洞与薄弱环节,检查本科室诊疗常规,操作规范,医院规章制度,各级人员岗位职责的落实情况,对存在的问题提出整改意见,根据检查情况确定科室工作人员的奖惩,实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标,收集整理与分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能熟练掌握与灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行各项医疗、护理制度,提高医疗质量,保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度,对科室医护人员进行质量与安全教育,提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论与实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会,汇总各项质控员工作,运用质量管理工具(PDCA循环)进行质量与安全管理,分析探讨科室质量管理状况,存在问题,提出改进措施。
有完整的管理资料,体现持续改进成效。
并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。
(二)科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任就是科室质控小组组长,就是科室质量与安全管理第一责任人,负责制定科室质量与安全管理工作计划,并组织实施。
2、定期组织自查,及时发现问题,根据自查结果进行整改,按照医院质量管理规定,做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核,并做好记录。
(三)质控员职责1、病历质控员:协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现的质量缺陷分析总结,记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
2、输血管理质控员:协助组长负责科室输血管理工作,定期开展对本科室医护人员的输血知识教育与培训,对输血质量全面监控,督促科室严格执行输血技术操作规范,每月对科室用血情况进行统计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
3、超过30天住院监管质控员:协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,分析原因,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
4、手术质量与安全监测质控员(手术科室):协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实,定期分析影响围手术期质量与安全的因素与手术质量与安全指标的变化趋势;负责“非计划再手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进,协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
5、临床路径与单病种管理质控员:协助组长定期对进入临床路径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析,统计本科室临床路径变异率与退出率,进行原因分析,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
6、医院感染质控医师:工作职责与工作流程参见感控科要求。
7、医院感染质控护士:工作职责与工作流程参见感控科要求。
8、护理质控员:工作职责与工作流程参见护理部要求。
9、药事管理质控员:协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价,力争做到医嘱、处方合格率达95%以上;协助组长对抗菌药物使用进行监管,发现问题及时分析、反馈、改进,以控制抗菌药物使用率及使用强度;组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规章制度、合理用药知识培训及考核。
将发现的质量缺陷分析总结,记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
10、医疗指标分析质控员:负责科室各医疗指标的统计与分析(如:门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率等)并协助组长做好整改落实。
定期统计科室质量与安全目标,分析变化趋势与影响住院诊疗的因素,评估本科室医疗服务能力与质量水平,每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
11、不良事件质控员:协助组长负责不良事件上报与分析,并协助组长做好整改落实,避免此类不良事件再次发生,每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中,负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训,负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。
12、危急值管理质控员:协助组长负责科室危急值登记、处理的监管,每个月分析、汇总,记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中,负责定期对科室医护人员进行危急值制度,工作流程与危急值项目的培训。
13、设备管理、消防安全质控员:在组长的带领下,认真做好本科室的设备管理与科室消防、安全管理及考核工作,具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作,并做好记录;积极协助设备科做好设备维修工作,设备有问题时,及时联系,协调解决,负责设备的日常保养与维护并做好维护保养记录。
每日巡检设备,包括设备状态及机房环境(保证机房温湿度及电源状态在正常范围内),尤其对本科室特种设备与危险物品管理,做好定期巡查记录,以保证设备处于正常待用状态。
积极配合设备科,建立本科室设备台帐,并将设备操作手册随设备存放。
定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育与培训,对科室消防、安全工作质量全程监控,管理好本科室范围内消防安全设施,掌握本科室消防安全管理应急分工情况,每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。
14、疑难病例讨论质控员:协助组长定期开展重点疑难病例讨论活动,做好记录,及时评价,分析汇总,提出改进措施,每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
15、法律法规及业务学习质控员:协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作,制定年度培训计划并组织实施,评价学习效果,在科室质控例会上进行汇报,提出改进措施,监督改进措施落实。
16、随访质控员:协助组长定期开展与随访活动,做好记录,及时评价,分析汇总,提出改进措施,每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。
三、科室质量与安全管理小组会议1.由组长或副组长主持,每月定期至少召开1次;时间为每月的10号之前进行,总结与分析上月开展工作,特殊情况可临时通知召开。
每次召开会议提前通知质控科签字核实,质控科每季度至少参加一次会议。
2.会议主要讨论与决议以下内容:(1)评价上月整改措施就是否有效及遗留问题;(2)由质控员通报科室本月安全数据情况:如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件;(3)由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况;如临床路径开展的情况、有无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、核心制度落实情况等;(4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论,拿出切实可行的整改措施,包括科室对差错人的处理决议等;(5)为保障科室质量与安全,制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划;(6)拟定次月工作计划。
3.会议实行签到制,各成员须准时参会,亲笔签名。
因故不能参会的人员,应提前报告,经会议主持人批准,方可请假。
4.由组长指定专人负责会议记录,由各质控员认真组织实施与落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
科室质量与安全管理持续改进记录填写要求1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组,并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责,质控员认真填写。
字迹清晰,及时记录。
3、每年度科室要制订年度质量控制计划。
4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。
5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。
6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科室主任审阅后签字并负责监督实施。
7、质控组长每半年进行一次工作小结,每年底对本年度科室质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理督查重点内容一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容,与本科室不相关的内容除外(一) 医疗、护理组1、临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查:(每月必查项目),至少随机抽查每位医师一份病历,住院时间超过30天病例,非计划再入院、再手术病例,危重患者病例及特殊手术为必须查病例,督查临床诊疗常规执行情况,重点督查以下重点内容。
(1)诊断(2)病程记录书写内容作为重点内容督查(3)三级医师查房(4)病情评估管理(5)医患沟通及知情同意(6)医嘱质量及合理用药(7)围手术期管理(8)手术安全核查及手术风险评估2、危重患者管理(含危急值管理):(每月必查)3、住院超过30天病例,分析就是否有过度医疗或流程不合理现象(每月必查)4、合理应用抗生素督查:(每月必查)各科室分别按“非手术病例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评价表”,每月抽查5份抗菌药物的病例,按表格要求内容进行评定,对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本,同时评价表留存。
5、合理输血督查:(涉及输血的科室为每月必查内容)主要对输血适应症,输血前评估及评价效果,输血不良反映,就是否成分输血及病程记录中记录情况等内容进行督查。
6、核心制度落实(每月必查项目)(如:核心制度知晓情况,三级医师查房制度落实,疑难病例讨论,死亡病例讨论,会诊制度落实,交接班制度,医嘱查对制度,危重病人抢救制度,落实等,另外护理人员还应知晓危急值报告制度,不良事件报告制度,除从病历中,各科室记录本中体现,重点检查日常工作,如三级医师查房落实频次及质量)7、出院病人随访制度落实情况(至少每季度督查一次)8、临床路径与单病种管理(实施临床路径及单病种的科室)(每月必查)9、科室医疗指标分析(每月必查)10、非计划再手术管理(每月必查)11、患者安全目标管理:如医患沟通,患者身份识别,手术安全核查及手术风险评估,压疮,跌倒/坠床,给药错误,管道滑脱,意外伤,手卫生管理,特殊药品管理(毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理),危急值制度等。