2017年医疗质控记录本
医疗质控记录范文模板
医疗质控记录
日期：XXXX年XX月XX日
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：X
4. 住院号：XXXXXX
5. 诊断：XXX
6. 治疗措施：XXX
二、质控检查记录
1. 医嘱执行情况：
（1）每日医嘱核对表，核对结果无误。
（2）护士记录每日医嘱执行情况，包括时间、剂量、给药方式等，记录完整。
2. 护理操作规范：
（1）护士在执行护理操作前，对患者的身份进行核对，确认无误。
（2）护士在执行护理操作时，遵守操作规范，无违规操作。
3. 患者病情观察：
（1）护士定时记录患者生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，记录完整。
（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记录准确。
4. 药品管理：
（1）药品存放规范，标签清晰，无过期药品。
（2）药品使用前进行核对，无错用、误用情况。
5. 院感控制：
（1）护士在接触患者前后进行手卫生消毒，符合院感控制要求。
（2）医疗废物处理规范，分类明确，无违规处理。
6. 沟通与告知：
（1）护士对患者及家属进行病情告知和注意事项说明，记录完整。
（2）护士对患者及家属提出的问题进行耐心解答，沟通顺畅。
7. 其他：
（1）护士对患者的生活护理和心理护理进行关注和指导，记录完整。
（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记
录准确。
三、质控评价与建议
本次质控检查中，各项指标均符合医疗质控标准，表现良好。
建议继续保持并不断完善。
医疗质控记录本范文
医疗质控记录本范文医疗质控是指通过制定质量标准、制定评价指标、进行监测评价和改进的方式，提高医疗服务的质量。
医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，能够帮助医疗机构进行质量控制和管理。
1.质控目标与指标：记录医疗质控的目标和指标，明确医疗质量的要求和标准。
目标可以包括病情的准确诊断、治疗的有效执行和结果、患者满意度等方面。
指标可以包括医疗过程中的各项操作规范、治疗方案的执行情况等。
2.质控工具和方法：记录医疗质控过程中所使用的工具和方法，包括病例分析、病例会诊、术前术后评估等。
记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，找出问题并及时改进。
3.质控监测和评价：记录医疗质控过程中的监测和评价结果。
监测可以通过病例的追踪回访、术后随访等方式进行。
评价可以根据患者的满意度、疾病的转归情况、治疗方案的执行情况等指标进行。
4.质控改进措施：记录医疗质控过程中采取的改进措施和效果。
改进措施可以包括提高医疗操作规范、完善病历文档、加强医患沟通等。
记录这些信息可以帮助医疗机构总结经验，为后续的医疗质控工作提供参考。
5.质控结果分析与汇报：记录医疗质控结果的分析和汇报。
分析可以通过对监测和评价结果进行统计分析、对患者意见进行整理等方式进行。
汇报可以通过内部会议、报告等形式进行。
1.帮助医疗机构进行质量控制和管理，确保医疗服务的质量和安全。
2.帮助医疗机构总结经验，找出问题，及时改进。
3.提供医疗质控的参考资料和依据，为后续的质控工作提供支持。
4.方便监管部门对医疗机构的质量控制进行评估和监测。
通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以更系统地进行质量控制和管理，提高医疗服务的质量和安全。
同时，记录本也可以作为医疗机构的宣传材料，展示医疗机构的质量管理水平，提升公众对医疗机构的信任度。
总之，医疗质控记录本是一种记录医疗质控过程和结果的文件，可以帮助医疗机构进行质量控制和管理。
通过使用医疗质控记录本，医疗机构可以提高医疗服务的质量和安全，增强医疗机构的竞争力和公众信任度。
医疗质控记录本范文
医疗质控记录本范文
一、病人基本信息记录
1.病人姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.诊断：
5.治疗方案：
6.入院或出院日期：
7.入院情况：
二、病情记录
1.对病人进行基本检查时的情况：
2.治疗过程中的临床监察记录：
3.治疗方案的评估及修改情况：
4.药物使用及处方信息：
5.检查结果：
三、护理记录
1.护理诊断：
2.护理措施：
3.护理评估：
4.护理情况及护理介入的效果：
四、病人家属意见及建议
1.病人家属对病情的理解程度：
2.家属的照料意愿和能力：
3.家属的建议和批评：
五、医疗质量控制
1.诊疗质量管理：
2.护理质量管理：
3.药物管理及药品检验：
4.病理检验及检查：
5.安全管理：
六、病案归档与审核
1.病案归档位置：
2.各科的护士审核时间：
3.护理质量审核意见：
4.医疗质量审核意见：。
2017科室质控管理记录本(检验科).doc
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
月医疗质控小组活动记录
1、现场考察。查阅排班本。检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班
2、查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
3、检查各10份门诊病历文书（含病历、处方、申请单等）
存在问题及原因分析：
1、部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。
2、部分门诊病例检查未及时做、用药不合理
2017年（ 1 ）月医疗质控小组活动记录
主持人
记录人
参加人
表1 工作量指标
门诊人次
工作量
均次费用
抗生素比例
4117
22%
表2 医疗文件质量及医德医风
申请单
合格率 %
处方
合格率 %
门诊病历
合格率 %
医疗纠纷
发生数（件）
其他指标
91%
92%
80%
0
制度执行情况：较好
其他质量目标突发情况：无
本月活动、考核内容：门急诊管理
3、2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
1、学习交接班制度、24小时值班制度等制度具体内容，让大家充分认识到准时交接班的重要性
2、再次认真学习病历书写规范
上次问题改进效果追踪结果评价：
通过学习质控计划，及时开展2017年医疗质控检查并记录活动过程。
2017年医疗质控记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
5月份医疗质控数据上报总结。
科室质控八大本
科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
疑难病例讨论记录本科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
医疗质量控制记录本
医疗质量控制记录本引言概述：医疗质量控制记录本是医疗机构用于记录和管理医疗质量控制相关信息的重要工具。
通过记录本，医疗机构可以及时记录和追踪医疗过程中的各种质量控制活动，以确保医疗服务的安全和质量。
本文将从医疗质量控制记录本的作用、内容、填写要求、管理方式和使用注意事项等方面进行详细介绍。
一、作用1.1 有效记录医疗过程中的各项质量控制活动，包括医疗操作、药物使用、感染控制等。
1.2 为医疗机构提供便捷的查阅和管理医疗质量控制相关信息的工具。
1.3 为医疗机构的内部审核和外部评估提供必要的依据和支持。
二、内容2.1 医疗操作记录：包括手术记录、护理记录、检查记录等。
2.2 药物使用记录：包括用药情况、药物配制记录、药物库存管理等。
2.3 感染控制记录：包括感染监测、消毒灭菌记录、感染控制措施等。
三、填写要求3.1 填写人员：应由专业人员或者经过培训的人员填写，确保记录的准确性和完整性。
3.2 填写内容：应按照规定格式填写，包括时间、地点、人员、操作内容等。
3.3 填写规范：应遵循医疗机构的规章制度，确保记录的规范和一致性。
四、管理方式4.1 存储方式：应采用安全可靠的存储方式，确保记录的完整性和保密性。
4.2 更新频率：应定期更新记录本，及时记录和管理医疗质量控制相关信息。
4.3 审核机制：应建立审核机制，定期对记录本进行审核和评估，及时发现和纠正问题。
五、使用注意事项5.1 保密性：记录本涉及患者隐私信息，应严格保密，避免泄露。
5.2 定期培训：应定期对填写人员进行培训，提高他们的记录和管理水平。
5.3 定期更新：应定期更新记录本内容，确保信息的及时性和准确性。
结语：医疗质量控制记录本是医疗机构管理医疗质量的重要工具，对于提高医疗服务的安全性和质量至关重要。
医疗机构应重视记录本的管理和使用，确保记录的准确性和完整性，为提升医疗服务水平提供有力支持。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7、输血管理： 督察员签字： 输血
人，输血
次，成分输血比例 。
全血 ml ，红细胞 U ，血浆 ml ，血小板
量，其他。
大量输血 ___________________ ，输血制度落实情况 ______________ ，存在问题
质控日期
2017年05月07日
（第一周）
科室质控员
二病区全体医务人员
医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责8、患者合法权益与参与医疗安
医疗风险管理方案 督察员签字:
科室日常医疗质量管理与持续改进记录（5月）
科室日常医疗质量管理与持续改进记录（5月）
原因分析原因分析改进措施
科室日常医疗质量管理与持续改进记录（5月）
2017
年
05
月
31
日 科室质控员
二病区全体医务人员
（第四周）
_____________
8、患者合法权益与参与医疗安全、
ICU 入院 人，出院 人，转出 人，死亡 人，呼吸机 人、 日 感染
人（感染种类：
）,抗菌药物
人、 日,
血栓 ____ ，尿管 人、
日。
重点病种 ______________________________________
10、临床技术操作规范与临床操作指南、临床路径与单病种管理、其他问题:
原因分析
质控日期 存在问题、 相关责任人 等）
姓名
住院号
存在冋题
责任人
是否改正
医疗风险管理方案 督察员签字:
9、ICU 住院患者质量管理、重点病种监测 督察员签字:
5月份医疗质控数据上报总结。