2017年医疗质控方案
医院医疗质控工作计划
医院医疗质控工作计划
一、制定医疗质控工作计划的背景
通过对医疗服务质量进行监测和评估，发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量，确保医疗安全，对医院和患者都具有重要意义。
二、医疗质控工作计划的目标
1.建立完善的医疗质控管理体系，规范医疗服务流程，提高医
疗服务质量。
2.加强医疗安全管理，预防和减少医疗事故的发生。
3.提升医护人员的责任意识和专业水平，强化医疗质量保障意识。
三、医疗质控工作计划的具体内容和措施
1.明确医疗质控的责任部门和人员，建立医疗质控工作小组。
2.制定医疗质控工作流程和标准操作规范，建立医疗质控档案。
3.开展医疗服务质量评估和监测，定期开展医疗服务满意度调查。
4.加强医疗安全风险评估和事故报告制度，建立医疗安全事件
快速应急处理机制。
5.开展医疗质控培训和教育，提升医护人员的专业水平和责任
意识。
四、医疗质控工作计划的实施
1.明确医疗质控工作的时间节点和具体分工，制定详细的实施
方案。
2.建立医疗质控工作考核评价机制，不定期对医疗质控工作进
行督导检查和评估。
3.及时整理医疗质控工作的资料和成果，定期向医务部门和院领导汇报医疗质控工作进展情况。
五、医疗质控工作计划的预期效果
1.医疗服务流程更加规范，医疗服务质量得到提升。
2.医疗安全风险得到有效控制，医疗事故发生率下降。
3.医护人员的专业素养和责任意识得到提升，医院整体医疗质量水平提高。
月医疗质控小组活动记录
1、现场考察。查阅排班本。检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班
2、查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。
3、检查各10份门诊病历文书（含病历、处方、申请单等）
存在问题及原因分析：
1、部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。
2、部分门诊病例检查未及时做、用药不合理
2017年（ 1 ）月医疗质控小组活动记录
主持人
记录人
参加人
表1 工作量指标
门诊人次
工作量
均次费用
抗生素比例
4117
22%
表2 医疗文件质量及医德医风
申请单
合格率 %
处方
合格率 %
门诊病历
合格率 %
医疗纠纷
发生数（件）
其他指标
91%
92%
80%
0
制度执行情况：较好
其他质量目标突发情况：无
本月活动、考核内容：门急诊管理
3、2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识
改进措施：
1、学习交接班制度、24小时值班制度等制度具体内容，让大家充分认识到准时交接班的重要性
2、再次认真学习病历书写规范
上次问题改进效果追踪结果评价：
通过学习质控计划，及时开展2017年医疗质控检查并记录活动过程。
医疗质量控制方案范本(2篇)
医疗质量控制方案范本一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高科内业务人员业务素质；促进医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；科内结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，科内质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理小组同时负责病案管理、药事管理、感染管理、输血管理、医疗事故预防等相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。
2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)
评价指标
扣分
扣分理由
评价标准要点 分数 评价方式 2、病案活动库房原则上不少于3年保存 2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣 2 量，如有其它替代品（如影像、缩影、无 2分；3、低于1年扣3分。 纸归档）原则上不少于1年保存量。 病案管理设施标 3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、 3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒 2 准评价（10分） 防蛀等措施。 温，少一样扣1分扣完为止。 4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一 2 4、相关部门对病案科室有安全检查要求。 次扣1分扣完为止。 5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗 5、工作场地分区合理，设有病案复印窗 2 口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病 口，通道设有防盗门或门禁。 案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止 1、有出院病案首页管理系统，符合国家及 1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查 2 浙江省的最新标准。 询功能，不符合扣2分。 2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、 大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印 2、病案首页系统内容完整、准确；与实际 所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则： 病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操 40 10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新 作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心 建立病案首页信 版病案首页填写规范。 内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各 息查询系统 ，采 专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首 用规范的疾病分 页数据质量评分标准》评价。 类ICD10与手术操 3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从 3、病案首页管理系统，具备自动获取患者 作分类ICD-9-CM2 HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用 基本信息功能。 3 （49分） 信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。 4、病案首页系统至少可提供3年完整的病 2 4.不符合扣2分。 案首页信息。 5、病案首页查询功能，两个条件以上查询 1 5.无法演示，扣1分。 出院病案信息。 6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类 2 6.查看资料，无扣2分。 、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培 训内容之一。 2 1.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。 1、出院病案按规定排序装订 2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考 规范病案管理质 2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA， 2 核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情 量评价 （6 主任会议等；不符扣2分。 况，持续改进。 分） 3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记 2 3.查看近1年相关记录，无扣2份。 录。 亮 点 存在不足 检查日期： 专家签名： 第 2 页，共 2 页
2017科室质控管理记录本(麻醉)
2017科室质控管理记录本(麻醉)1. 质控概述医院麻醉科是一个关键性的临床科室，它的管理质量直接影响到患者的健康和生命安全。
为加强和改进麻醉科的管理水平，我院在2017年进行了一系列的质控工作。
2. 目标和计划为了达到质控的目的和要求，麻醉科制定了详细的质控工作计划和目标。
具体包括：1.制定科室内部质控方案，明确质控的内容和流程；2.安排专人负责质控工作，指导和监督所有麻醉操作；3.对所有医护人员进行培训和考核，强化麻醉知识和技能；4.制定安全操作规程，明确操作程序、操作风险和安全预防措施；5.建立麻醉质量评估体系，对所有麻醉操作进行评估和。
3. 质控具体工作3.1 麻醉前评估麻醉前评估是麻醉质量的关键环节，对此麻醉科进行了如下的质控改进：1.规范评估流程，明确评估指标和评估标准；2.严格落实评估文书，保证评估的真实性和完整性；3.强化评估培训，提高麻醉医生的技能和评估水平；4.加强评估质量监督，及时发现问题并加以解决。
3.2 麻醉操作对麻醉操作的规范和管理，在2017年麻醉科也进行了相应的质控工作：1.制定麻醉操作管理规范，纪录每一次麻醉操作情况；2.定期召开麻醉操作技术汇报会，交流经验和感悟；3.加强患者安全监测，及时对麻醉操作进行调整；4.对麻醉药物和器械进行管理，保证安全有效。
3.3 麻醉后处理麻醉后处理的质控包括术后镇痛、特殊药物管理等方面。
1.加强麻醉后镇痛的管理和评估，根据患者情况调整镇痛方法；2.加强特殊药物使用管理，严格控制特殊药物开具和使用；3.加强麻醉后质量评估，经验和教训，提高工作质量。
4. 成果和2017年，麻醉质控工作取得了明显的成果：1.麻醉前评估技能和水平得到显著提高；2.麻醉操作规范化和标准化，操作流程更加安全和科学；3.麻醉后处理更加规范化，患者满意度提高；4.麻醉科整体管理水平得到进一步提升。
麻醉科的质控工作是不断迭代和完善的过程，我们将继续努力，加强麻醉质控方面的建设和改进，为患者提供更加安全、高效和优质的麻醉服务。
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
术后管理20分1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况2、术后手术者应认真查看病人并做好记录3、术后抗生素应用规范。
4、术后麻醉医师查看病人情况1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全面的完成。
2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书写。
中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。
并对重点病人实行24小时随访且有记录。
护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。
病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
检查科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进行访视，一份扣1分；检查术后病历，查看交接记录及签字，无记录及签字者，每份扣1分；围手术期医嘱管理10分1、手术前后医嘱。
2、特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。
1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。
2017年质控方案
量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作 为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣 罚分值由考核小组自拟）。
18
4.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议 内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对 发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后 三位的整改措施进行汇报。 5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感 、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务 保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（ 3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常 20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质 控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度 质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。
13
2016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良 事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了 第一件“护理不良事件”，截止 2016年12.9全院共上报不良事件333件， 同比上升226%，截止11月份奖励上报金额 9090 元。全年全院不良事件平 均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、 纠纷事件共计 44件 ，上报不良事件 仅2 件。
7
月度
科室
排名
扣分
月度
科室
排名
扣分
2016.1
2016.2
医疗质量管理办法
№
三、加强培训
体工作人员，对《医疗质量管理办法》进行专项培训，层层分 清任务、层层压实责任，为提升医疗质量管理工作奠定基础，
持续改进
不断提高医疗质量管理能力和水平。各县区卫计局要指导和监 督本辖区包括民营医疗机构在内的各级各类医疗机构做好培训
工作。
3、各级各类医疗机构要针对医疗质量持续改进工作实行全过
№
二、夯实责任
4、格管理
6、加强医技管理
7、加强门急诊管理
8、加强医院感染管理
9、切实保护患者合法权益
10、加强不良事件报告
1、《医疗质量管理办法》从制度建设、责任主体、组织形式、
工作内容、重点环节及法律责任等方面对医疗质量管理工作做
医疗质量管理办法
一、市卫计局关于学习《医疗质量管理办法》 的通知 二、《医疗质量管理办法》具体内容
№
主要内容
宝卫医发【2017】92号
一、提高认识，高度重 视
№
文 件 内 容 纲 要
二、夯实责任，严格管理 三、加强培训，持续改进
四、履行职责，加强监管
1、夯实责任 2、落实制度 3、加强质控
№
三、加强培训
程管理，自觉运用全面质量管理（TQM）、质量环（PDCA循 环）、品管圈（QCC）、单病种管理、临床路径管理等医疗质
持续改进
量管理工具，开展医疗质量管理与自我评价，实现医疗质量的 持续改进。
2、各级各类医疗机构要结合医院工作实际，切实做好各专业质控 指标的数据收集、分析、报送工作，适时监测质控数据，确保质
№
四、履行职责
控指标的质量，同时分析本单位医疗质量现状，并进行内部公示， 明确医疗机构及医务人员涉及医疗质量问题的法律责任，将科室 医疗质量管理情况与医师定期考核、职称晋升及科室、医务人员 绩效考核挂钩。
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华山中医皮肤病医院
2017年医疗质量控制方案
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《市卫计委2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2017年度医疗质控方案。
一、目的
通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全。
奖罚分明，减少医疗事故的发生，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量再上新台阶。
二、健全医院质量管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。
主任委员：心鹏
副主任委员：王贵杰发成
委员：贵安曾丽郭苗茹段英梅萍工作职责：
1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规、常规。
2.制定2017年医疗质量控制方案，督导落实。
3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。
4.制作2017年临床科室八大记录本模板及容要求。
5.制定2017年临床路径实施方案并付诸实施。
6、制定“住院病历质量处罚办法”从2017年2月执行。
加强院科
二级病历质控，甲级病案率≥95%，杜绝丙级病历。
（四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保质控工作落实到位。
各级医师职责如下：1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶．门诊病历书写完整、规、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规。
⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规书写。
须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师
⑴.病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。
急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规》及《病历书写基本规》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规、按时书写住院病历。
⑷.24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。
对所管病人，每
天至少上、下午各巡诊一次。
按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.新入院的普通病人要在48小时进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房容要求：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
⑻.做好手术前后麻醉医师访视记录及麻醉记录。
4．病房主任（副主任）医师
⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.对新入院的普通病人要求72小时进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
查房容包括查房医师的、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
三、2017年医疗质控重点
(一）加强十八项核心制度的落实；
（二）病历质控
1.科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100 分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改；
2.院级质控：聘请高年资主任医师进行终末病历质控，并进行处罚。
(三) 医疗技术管理
对全院现有医疗技术及逆行梳理，鼓励新技术新业务的开展。
（四）临床路径管理
（五）抗生素使用管理
（六）医疗投诉管理
（七）危急值管理
（八）医疗安全不良事件管理
（九）围手术期医疗管理
（十）加强医技科室质量管理
根据《国家中医药管理二级专科医院评审细则》的要求，制定2017年临床科室、检验科、药剂科医疗质量月控制指标。
医务科
二○一七年二月十日。