2017年医疗质控记录本
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
医疗质控记录范文模板
医疗质控记录
日期：XXXX年XX月XX日
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 年龄：XX岁
3. 性别：X
4. 住院号：XXXXXX
5. 诊断：XXX
6. 治疗措施：XXX
二、质控检查记录
1. 医嘱执行情况：
（1）每日医嘱核对表，核对结果无误。
（2）护士记录每日医嘱执行情况，包括时间、剂量、给药方式等，记录完整。
2. 护理操作规范：
（1）护士在执行护理操作前，对患者的身份进行核对，确认无误。
（2）护士在执行护理操作时，遵守操作规范，无违规操作。
3. 患者病情观察：
（1）护士定时记录患者生命体征，包括体温、心率、呼吸、血压等，记录完整。
（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记录准确。
4. 药品管理：
（1）药品存放规范，标签清晰，无过期药品。
（2）药品使用前进行核对，无错用、误用情况。
5. 院感控制：
（1）护士在接触患者前后进行手卫生消毒，符合院感控制要求。
（2）医疗废物处理规范，分类明确，无违规处理。
6. 沟通与告知：
（1）护士对患者及家属进行病情告知和注意事项说明，记录完整。
（2）护士对患者及家属提出的问题进行耐心解答，沟通顺畅。
7. 其他：
（1）护士对患者的生活护理和心理护理进行关注和指导，记录完整。
（2）护士对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，记
录准确。
三、质控评价与建议
本次质控检查中，各项指标均符合医疗质控标准，表现良好。
建议继续保持并不断完善。
医疗质控记录本范文
医疗质控记录本范文
一、病人基本信息记录
1.病人姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.诊断：
5.治疗方案：
6.入院或出院日期：
7.入院情况：
二、病情记录
1.对病人进行基本检查时的情况：
2.治疗过程中的临床监察记录：
3.治疗方案的评估及修改情况：
4.药物使用及处方信息：
5.检查结果：
三、护理记录
1.护理诊断：
2.护理措施：
3.护理评估：
4.护理情况及护理介入的效果：
四、病人家属意见及建议
1.病人家属对病情的理解程度：
2.家属的照料意愿和能力：
3.家属的建议和批评：
五、医疗质量控制
1.诊疗质量管理：
2.护理质量管理：
3.药物管理及药品检验：
4.病理检验及检查：
5.安全管理：
六、病案归档与审核
1.病案归档位置：
2.各科的护士审核时间：
3.护理质量审核意见：
4.医疗质量审核意见：。
2017科室质控管理记录本(检验科).doc
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员医技科室室内室间质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
有完整的管理资料，体现持续改进成效。
2017年医疗质控记录本
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
5月份医疗质控数据上报总结。
科室质控八大本
科室疑难病例讨论记录本余干迎康医院2017年1月疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。
重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。
一、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
二、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
三、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
四、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。
五、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
疑难病例讨论记录本科室急危重患者抢救记录本余干迎康医院2017年1月急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。
三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
医疗质控记录范文
医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。
患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。
患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。
体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。
三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。
四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。
五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。
六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。
影像科、放射科室医疗质量持续改进记录本(2017年度)
医疗质量持续改进记录本填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标.4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。
如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。
6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析.7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。
10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员:质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5 人组成。
2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，(如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等)，并做好质量检查记录。
6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见.7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳,对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
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会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人，输血次，成分输血比例。
全血ml，红细胞U，血浆ml，血小板量，其他。
多重耐药菌检出率
类切口手术抗菌药物预防使用率
患者安全目标指标
手术并发症例数
深静脉血栓发生例数
抢救失败率
手卫生依从性
手术安全核查执行率
输血反应率
出院患者输液反应率
不良事件例数
不良事件报告率
医疗服务效益质保
出院患者平均住院日
床位使用率
床位周转次数
临床路径
依从率
入组率
完成率
大量输血，输血制度落实情况，存在问题。
8、患者合法权益与参与医疗安全、
医疗风险管理方案督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
9、ICU住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：
ICU入院人，出院人，转出人，死亡人，呼吸机人、日，
感染人（感染种类：），抗菌药物人、日，
血栓人，尿管人、日。重点病种。
本月重点督查内容：
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人，输血次，成分输血比例。
全血ml，红细胞U，血浆ml，血小板量，其他。
10、临床技术操作规范与临床操作指南、临床路径与单病种管理、其他问题：
原因分析
原因分析
改进措施
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
质控日期
2017年05月14日
（第二周）
科室质控员
二病区全体医务人员
科室日常工作质控内容
病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、患者合法权益与参与医疗安全、非计划再次入院与非计划再次手术、住院超30天管理、医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南
本月重点督查内容：
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
6、住院超30天管理：督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
7、输血管理：督察员签字：
输血人，输血次，成分输血比例。
全血ml，红细胞U，血浆ml，血小板量，其他。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、本周主要医疗指标统计：
入院人,出院人,手术台,新增长住人,抢救人,死亡人
感染人,血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病人
大量输血，输血制度落实情况，存在问题。
8、患者合法权益与参与医疗安全、
医疗风险管理方案督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
9、ICU住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：
ICU入院人，出院人，转出人，死亡人，呼吸机人、日，
感染人（感染种类：），抗菌药物人、日，
血栓人，尿管人、日。重点病种。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、本周主要医疗指标统计：
入院人,出院人,手术台,新增长住人,抢救人,死亡人
感染人,血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病人
10、临床技术操作规范与临床操作指南、临床路径与单病种管理、其他问题：
原因分析
原因分析
改进措施
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
5月份医疗质控数据上报总结
工作负荷
入院人数
出院人数
手术人数
输液人数
输血人数
留置导尿人数
患者负担
出院患者住院次均费用
出院患者药占比
出院患者耗材比例
医疗质量指标
甲级愈合率
超30天住院人数
2、病历书写督查：督察员签字：
本月重点督查内容：
上级医师首次/日常查房记录
本周检查运行病历份，出院病历份，质控病历份。
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
3、患者十大安全目标督查：督察员签字：
本月重点督查内容：
危急值管理、不良事件、医务人员沟通
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
4、十八项核心制度落实督查：督察员签字：
10、临床技术操作规范与临床操作指南、临床路径与单病种管理、其他问题：
原因分析
原因分析
改进措施
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
质控日期
2017年05月21日
（第三周）
科室质控员
二病区全体医务人员
科室日常工作质控内容
病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、患者合法权益与参与医疗安全、非计划再次入院与非计划再次手术、住院超30天管理、医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南
科室日常医疗质量管理与持续改进记录(5月)
质控日期
2017年05月07日
（第一周）
科室质控员
二病区全体医务人员
科室日常工作质控内容
病历书写、患者十大安全目标、十八项核心制度落实、围手术期管理、手术并发症管理、患者合法权益与参与医疗安全、非计划再次入院与非计划再次手术、住院超30天管理、医疗风险管理方案、输血管理、临床技术操作规范与临床操作指南
超过60天住院人数
手术前后诊断复合率
甲级病例率
非计划重返手术例数
非计划重返手术室再手术率
择期手术例数
住院死亡例数
抗菌药物使用率
住院危重抢救例数
住院危重抢救成功率
清洁手术切口感染率
手术后感染例数
清洁手术切口感染例数
手术并发症例数
择期手术感染率
法定抗菌药物使用强度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、本周主要医疗指标统计：
入院人,出院人,手术台,新增长住人,抢救人,死亡人
感染人,血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病人
大量输血，输血制度落实情况，存在问题。
8、患者合法权益与参与医疗安全、
医疗风险管理方案督察员签字：
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
9、ICU住院患者质量管理、重点病种监测督察员签字：
ICU入院人，出院人，转出人，死亡人，呼吸机人、日，
感染人（感染种类：），抗菌药物人、日，
血栓人，尿管人、日。重点病种。
2、病历书写督查：督察员签字：
本月重点督查内容：
上级医师首次/日常查房记录
本周检查运行病历份，出院病历份，质控病历份。
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
3、患者十大安全目标督查：督察员签字：
本月重点督查内容：
危急值管理、不良事件、医务人员沟通
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
4、十八项核心制度落实督查：督察员签字：
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、本周主要医疗指标统计：
入院人,出院人,手术台,新增长住人,抢救人,死亡人
感染人,血栓人,导尿人,细菌培养人,ICU人,重点病人
非计划再次入院率
出院16-31天再入院人数
出院2-15天再入院人次
出院患者择期手术并发症发生率
留置导尿感染例数
科室病历质控率
四级手术例数
三级手术例数
二级手术例数
一级手术例数
医嘱合格率
处方合格率
输血适应症合格率
成分输血比例
抗菌药物微生物送检率
择期手术患者围手术期死亡率
术前平均住院日
术后感染发生率
多重耐药菌感染发现率
本月重点督查内容：
会诊制度
姓名
住院号
存在问题
责任人
是否改正
5、围手术期管理、手术并发症管理、
非计划再次入院与非计划再次手术：督察员签字：
姓名
住院号