医师资格证书遗失(损毁)补发申请审核表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
医师执业证书补办申请表
医师执业证书补办申请表第一篇：医师执业证书补办申请表《医师执业证书》遗失补办申请表补办医师执业证书所需资料：1、登报挂失，提供报样一份；2、填写《医师执业证书》补办申请表，分别加盖单位、县级卫生行政部门、市级卫生行政部门公章，到省卫生厅医政处补办；3、《医师资格证书》、毕业证、身份证原件复印件；4、小二寸彩照一张。
第二篇：医师执业证书补办医师执业证书补办程序一、申报材料1、填写《医师执业证书遗失补办申请表》（单位和上级主管部门审核后加盖公章）；2、身份证明复印件（身份证正反面印在同一页纸上）；3、市级报刊挂失证明（滨州日报）；4、《医师执业证书》复印件和医师资格证书原件及复印件；5、彩色小二寸近照2张；6、市卫生局规定的其他材料。
二、办理程序由市卫生局医政科受理，审查申请材料，补发《医师执业证书》。
医师执业证书遗失补办申请表第三篇：口腔科医师执业证书遗失补办医师执业证书遗失补办一、实施机关银川市卫生局二、法律依据《中华人民共和国执业医师法》《医师执业注册暂行办法》三、数量限制无四、申请资料1、《医师执业证书遗失补办申请审核表》；2、证书遗失声明（请刊登在区内公开发行报刊上）；3、《医师资格证书》、毕业证、职称证、身份证原件及复印件；4、近期二寸免冠正面半身照片二张。
五、办理程序1、申请人向窗口申请；2、窗口审查，符合条件受理；3、窗口首席代表审核；4、窗口向申请人答复。
六、收费情况无七、办结时限现场办结八、结果公示市政务大厅网站公开九、救济途径向银川市卫生局申诉十、投诉电话银川市卫生局：6889071银川市政务大厅：6889373十一、办理地址银川市政务大厅卫生局窗口咨询电话：6889349十二、查询网址第四篇：补办医师执业证书申请审核表交件时间：年月日补办医师执业证书申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码：医师执业证书编码:行政区划：重庆市北碚区所在单位：联系电话:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制重庆市医疗、预防、保健机构医师聘用证明补办《医师执业证书》所需提供的材料根据《中华人民共和国执业医师法》等有关法律法规，医师执业证书遗失补办的规定有:一、《医师执业证书》补办的条件申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，予以补办。
医师执业证书遗失补办申请审核表
姓名
性别
近期小二寸免冠
正面半身彩色照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码执业机构地址Fra bibliotek邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医、中西医结合
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
注册主管卫生计生行政部门审核意见
负责人：
公章
年月日
备注：
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
陕西省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名：年 月 日
遗失作废公告刊登报刊名及时间
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市Hale Waihona Puke 生局意 见年 月 日
说明：本表一式二份，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
原信息内容
更正后
信息内容
本人申请签字
签名：年 月 日
单位审核确认意见
年 月 日
县(区、市)生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
单位审核
确认意见
年 月 日
县(区、市）生局意见
年 月 日
市卫生局
意 见
年 月 日
说明：1、本表一式三份，一份存入个人档案，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
2、单位、县（区、市）卫生局、市卫生局意见为认定时所在单位及所属卫生
山东省认定类医师资格证书信息更正申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
山东省认定类医师资格证书遗失补办申请审核表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月 日
民族
毕业学校 及专业
学历
身份证号码
执业机构名称
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师
资格
证书
证书编码
级别
□执业医师
□执业助理医师
类别
□临床
□中医
□口腔
□公共卫生
□
本人申请
签字
签名，一份市卫生局留存，一份报省卫生厅。
补办《授予医师资格审核表》需要提交的申请 材料
补办《授予医师资格审核表》需要提交的申请材料1、《授予医师资格审核表》补办申请书2、医师资格证书原件、复印件（如医师资格证书同时遗失，需提交《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原表）。
3、身份证原件、复印件。
4、小二寸彩色免冠照片2张(与医师资格证书照片同底版）《授予医师资格审核表》补办申请书卫生局（章）年月日关于补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题的通知豫卫办[2004]21号为妥善解决《医师资格证书》、《医师执业证书》遗失、损坏等问题，根据卫生部有关规定，现将补发《医师资格证书》、《医师执业证书》有关问题通知如下：一、申请补发《医师资格证书》须提交的材料1、《医师资格证书补发申请表》一式两份（见附件1）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》（经认定取得资格）或《授予医师资格审核表》（经考试取得资格）原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片2张。
二、申请补发《医师执业证书》须提交的材料1、《医师执业证书补发申请表》一式两份（见附件2）；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片两张。
三、省卫生厅行政服务大厅统一受理补证申请。
对符合补发条件的，由服务大厅直接补发证书。
重新补发的证书编码不变，“发证日期”栏按实际补发日期填写，并注明“补发”字样，即“××××年××月××日补发”。
四、凡发现在补证过程中有弄虚作假，徇私舞弊者，将按有关规定处理。
附件：1、《医师资格证书》补发申请表2、《医师执业证书》补发申请表二○○四年六月二十四日附件1：《医师资格证书》补发申请表附件2：《医师执业证书》补发申请表。
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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主管部门意见
市县卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：递交材料中第三项《医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件及复印件
各1份
2
近期二寸免冠同底彩色相片
2张
装袋，注明单位、姓名
3
身份证复印件
1份
4
登载遗失声明的报纸（海南省内公开发行的报纸）
1份
5
毕业证原件及复印件
各1份
6
医师资格证书复印件
1份
备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
医师资格证书遗失（损毁）补发申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
出生年月身份证ຫໍສະໝຸດ 码学历毕业学校专业
执业类别
执业级别
联系电话
工作单位
医师资格证书编码
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审