医学培训资料—原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断
管理原发性胆汁性胆管炎(全文)
管理原发性胆汁性胆管炎（全文）原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，其特征是肝内小胆管的肉芽肿性破坏。
该病有特异性的临床特点，主要好发于女性，年龄集中在40岁以上，几乎不在儿童中出现。
PBC 之所以被认为是一种自身免疫性肝病，是因为它有特征性的血清学标志物[抗线粒体抗体（AMA）]和胆道组织学上的特异性发现；但其发病机制尚不清楚。
PBC的一线治疗熊去氧胆酸（UDCA）是一种亲水性胆酸，是肠道细菌的代谢衍生物。
UDCA具有多种潜在的作用机制，包括刺激胆道分泌疏水性胆汁酸和碳酸氢盐，后者可以保护胆管细胞和门周肝细胞免受内源性胆汁酸的毒性作用，这两种作用都有助于保护肝细胞，使肝细胞避免胆汁酸诱导的凋亡。
美国肝病研究协会（AASLD）指南和欧洲肝病研究协会（EASL）指南均建议将UDCA作为所有PBC患者的一线治疗药物，每日剂量为13-15 mg/kg，如果存在耐受性问题，可分次给药。
UDCA通常安全性良好，其最常见的副作用是胃肠不适，包括腹泻和消化不良，以及头12个月内轻微的体重增加。
UDCA治疗PBC的临床疗效已在多个临床试验中得到评估。
使用UDCA治疗PBC的特点是改善肝功能指标、胆固醇和免疫球蛋白M 水平，并延缓疾病的组织学进展，特别是在疾病的早期阶段时接受治疗。
尽管如此，但仍有30%-40%的PBC患者经UDCA治疗后应答不佳（生化指标并未改善不明显），并继续处于发生肝硬化的风险中，可能需要进行肝移植。
然而，UDCA疗法应该终生使用，因为即使在生化指标未改善的情况下，其仍可以延长PBC的无肝移植生存期。
PBC对UDCA治疗不完全应答的定义表1总结了八个定义PBC患者对UDCA不完全应答的标准及其主要研究结果（表1）。
这些标准区分了对UDCA治疗达到“适当”应答的患者，这些患者人群的无肝移植生存率与对照组相似（与年龄匹配），而那些没有达到“适当”应答的患者发生肝脏相关不良事件的风险显著更高。
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南
原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南一、概述原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），旧称原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。
该病以肝内胆汁淤积、循环血液中出现抗线粒体抗体以及肝内小胆管进行性、非化脓性炎症性破坏为显著特征，最终导致广泛性肝管破坏、胆汁性肝硬化甚至肝衰竭。
该疾病多见于中老年女性，且病因和发病机制尚未完全明确，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。
原发性胆汁性胆管炎的临床表现多样，早期可能仅有轻度乏力和间歇性瘙痒，随着疾病进展，可出现黄疸、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏等症状。
晚期则可能出现肝脾肿大、腹水及门静脉高压等肝硬化表现。
早期诊断和治疗对于延缓疾病进展、改善患者生活质量具有重要意义。
在诊断方面，原发性胆汁性胆管炎的诊断主要基于患者的临床表现、生化指标、免疫学检查以及肝组织活检等综合评估。
抗线粒体抗体（AMA）阳性是PBC的标志性血清学指标，其检测对于疾病的诊断具有重要价值。
超声、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查也有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
在治疗方面，目前尚无特效药物能够完全治愈原发性胆汁性胆管炎，但通过合理的药物治疗和生活方式调整，可以有效控制疾病进展、缓解症状。
熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，能够改善患者的生化指标和组织学异常。
对于病情较重的患者，可能需要联合使用免疫抑制剂等药物进行治疗。
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性自身免疫性肝病，早期诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
临床医生应根据患者的具体情况，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
1. 原发性胆汁性胆管炎的定义与流行病学原发性胆汁性胆管炎（Primary Biliary Cholangitis，简称PBC）是一种慢性、进行性、自身免疫性的胆汁淤积性肝病。
它主要以肝内小胆管的进行性、非化脓性炎症及破坏为特征，最终导致胆汁淤积、广泛性肝管破坏，甚至可能引发胆汁性肝硬化或肝衰竭。
原发性胆汁性胆管炎诊断
原发性胆汁性胆管炎是一种相对罕见的疾病，但近年来其发病率呈上升趋势。 早期诊断对于延缓疾病进展和改善患者预后至关重要。
定义和概述
定义
原发性胆汁性胆管炎是一种慢性、自身免疫性疾病，主要特征为肝内胆管上皮细 胞炎症和胆汁淤积。
概述
原发性胆汁性胆管炎通常在中年女性中发病，其病因不明，可能与遗传、环境因 素和免疫系统异常有关。该疾病通常表现为无症状的肝功能异常，随着疾病进展 ，可能出现黄疸、疲劳、瘙痒等症状。
05 原发性胆汁性胆管炎的鉴别诊断
CHAPTER
与其他肝胆疾病的鉴别诊断
自身免疫性肝炎
硬化性胆管炎
两者均有免疫异常，但原发性胆汁性胆管 炎主要表现为肝内小胆管损伤，而自身免 疫性肝炎主要累及肝实质细胞。
硬化性胆管炎主要表现为肝外胆管纤维化 狭窄，而原发性胆汁性胆管炎主要累及肝 内小胆管。
药物性肝炎
环境因素在原发性胆汁性胆管炎的发 病中也起到一定作用，如长期暴露于 某些化学物质、药物等可能增加患病 风险。
诊断技术进展
实验室检查
实验室检查是诊断原发性胆汁性 胆管炎的重要手段，包括肝功能 检查、免疫学检查等，有助于发 现异常指标和判断病情严重程度
。
影像学检查
影像学检查如超声、CT、MRI等 在原发性胆汁性胆管炎的诊断中 具有重要价值，可观察胆管病变
血液检查
肝功能指标
原发性胆汁性胆管炎患者的肝功能指 标可能异常，如谷丙转氨酶、谷草转 氨酶、碱性磷酸酶等升高。
免疫学指标
血液检查还包括免疫学指标，如抗线 粒体抗体（AMA）和抗核抗体（ANA ）等，这些抗体对原发性胆汁性胆管 炎的诊断具有重要意义。
肝功能检查
评估肝脏功能
通过肝功能检查可以评估肝脏的 功能状况，了解肝脏合成、代谢 和解毒等能力是否受损。
原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断
周光德 医学博士，主任医师
原发性胆汁性肝硬化/胆管炎
（primary biliary cirrhosis/cholangitis, PBC）
原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命 名是1950年Ahrens等提出的
胆管的分级
肝细胞性胆汁淤积 PBC（<100um） PSC 大胆管阻塞
PBC I期
胆管损伤，界面炎，混合 性炎细胞浸润，主要为淋 巴细胞，特别是CD3+、 CD4+和CD8+T细胞（印 证了免疫损伤的发病机 制），也可以见到浆细胞、 嗜酸性粒细胞等
肉芽肿性胆管炎
PBC II期
PBC III期
胆管炎（CA） 无胆管炎±轻度胆管上皮损伤 ≥1个慢性胆管炎灶 ≥2个慢性胆管炎灶 ≥1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶
无或轻度小叶内炎 局部界面炎或轻-中度小叶内炎 HA1-HA3 明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死
PBC的鉴别诊断
鉴别诊断
自身免疫性肝炎 AIH-PBC重叠综合征 原发性硬化性胆管炎 IgG4相关性胆管炎 慢性药物性肝损伤伴胆管损伤 慢性丙型病毒性肝炎 继发性胆汁性胆管炎 ……
PBC患者很少见 ＞95%的患者血清AMA（AMA-M2）阳性,67%SMA,50%ANA,70%类风湿因子（RF）
阳性 PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊
娠或服药期间，症状会更加明显，30%的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病 进行性的肝内胆管（<100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化 自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭 治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节/治疗？
原发性胆汁性胆管炎学习课件
用。
02
诊断技术进展
随着生物标志物的发现和验证，原发性胆汁性胆管炎的诊断准确性得到
了显著提高。新的诊断技术如高灵敏度生物标志物检测和影像学检查等
，为疾病的早期诊断和鉴别诊断提供了有力支持。
03
治疗策略创新
针对原发性胆汁性胆管炎的治疗策略不断创新，包括免疫抑制剂、生物
制剂以及小分子药物等。这些药物在临床试验中显示出一定的疗效，为
情绪管理
指导家属如何帮助患者管理情绪，如 倾听、理解、鼓励和支持等。
应对困难
当患者出现治疗困难或情绪问题时， 与家属共同商讨解决方案，及时调整 治疗方案。
06
研究进展与未来展望
最新研究成果介绍
01
发病机制研究
近年来，科学家们在原发性胆汁性胆管炎的发病机制方面取得了重要突
破，揭示了免疫异常、遗传易感性以及环境因素在疾病发生发展中的作
积极治疗原发病
针对原发性胆汁性胆管 炎进行治疗，控制病情
发展。
饮食调整
低脂、低蛋白饮食，减 轻肝脏负担。
避免饮酒
酒精可加重肝脏损害， 应避免饮酒。
定期随访
定期进行肝功能、胆道 影像学等检查，及时发
现并处理并发症。
处理方法指导
肝硬化治疗
根据肝硬化程度，采取保肝、 降酶、抗纤维化等治疗措施。
肝衰竭救治
以大胆管损害为主，AMA阴性，且多伴有炎症性肠病。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括肝功能检查（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等）、免疫学检查 （如AMA、抗核抗体等）以及肝纤维化指标（如透明质酸、层粘连蛋白等）。
影像学检查
首选腹部超声检查，可发现肝内胆管扩张、管壁增厚等异常表现。进一步可进 行CT或MRI检查，以更准确地评估肝内胆管病变情况。
原发性胆汁性胆管炎临床表现、诊断与治疗
原发性胆汁性胆管炎：临床表现、诊断与治疗医脉通导读原发性胆汁性胆管炎（PBC），是一种以肝内小胆管进行性、非化脓性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，可导致肝纤维化及肝硬化。
PBC常见于女性患者，通常于40到60岁左右发病。
目前病因不清，大多认为是环境因素作用于遗传易感者。
典型的表现有乏力、瘙痒症状，以及胆汁淤积的生化学证据。
PBC的症状和体征疲劳（65%）疲劳是大多数患者首个报告的症状。
疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是白天过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。
该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。
疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6 [IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）增加有关。
瘙痒（55%）据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。
该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。
阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。
胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。
右上腹不适（8%-17%）右上腹不适约见于8%-17%的患者。
PBC的体格检查与实验室检查体格检查结果取决于疾病的进展阶段。
早期阶段的检查结果显示正常。
随着疾病的进展，可能会出现以下症状：▲ 肝肿大（25%）▲ 色素沉着（25%）▲ 脾脏肿大（15%）▲ 黄疸（10%）▲ 黄瘤和黄斑瘤（10%）：在疾病的晚期▲ 干燥综合征（50-75%）：干眼症、口腔干燥症在晚期疾病患者中，可能发生以下肝硬化指征：▲ 蜘蛛痣▲ 手掌红斑▲ 腹水▲ 外周水肿实验室检查转氨酶水平升高：在大多数原发性胆汁性胆管炎患者中可以鉴定出丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，突出表现为碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是免疫球蛋白M [IgM]）显著升高；脂质水平和胆固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高；红细胞沉降率增加；随着疾病进展为肝硬化，可能出现胆红素水平升高，凝血酶原时间延长和白蛋白水平降低。
原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识
原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)的诊断和治疗共识(2015)中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会20 15年10月目录一、概述二、流行病学三、自然病史四、临床表现五、实验室、影像学及病理学检查六、诊断七、PBC的治疗八、特殊情况九、筛查及随访十问题和展望十一、参考文献一、概述原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。
其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景、感染及环境等因素所导致的异常自身免疫有关。
PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒；其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。
而血清抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody，AMA）阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。
目前，熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA)仍是唯一经随机对照临床试验证实治疗本病安全有效的药物。
为进一步规范我国PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会共同组织国内有关专家制订了《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊治共识》。
本共识旨在帮助医生认识PBC的临床特点，以便对本病做出及时诊断、正确治疗和系统随访。
本共识采用“推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）”系统，对推荐意见的证据质量(见表1)和推荐强度(见表2)进行分级。
表1 GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。
低质量（C）对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真买值可能大不相同。
原发性胆汁性胆管炎(PBC)症状、实验室检查及治疗
原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC），以前称为原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，表现为进行性非化脓性小胆管炎，最终可发展为肝硬化、肝癌，甚至肝衰竭。
本文将从PBC的症状、实验室检查、治疗管理的角度进行综述。
PBC的症状和体征在PBC患者中，25%的患者是通过血液检查偶然诊断的。
PBC的症状包括：1. 疲劳（65%）疲劳是大多数患者首个报告的症状。
疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是日间过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。
该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。
疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子增加（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6 [IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）有关。
2. 瘙痒症（55%）据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。
该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。
阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。
胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。
3. 右上腹不适（8%-17%）实验室检查结果实验室异常检查结果如下：▶转氨酶水平升高：在大多数原发性胆汁性胆管炎患者中可以鉴定出丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高，但碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGTP）和免疫球蛋白水平（主要是IgM）显著升高通常是最突出的表现；▶脂质水平和胆固醇水平（高密度脂蛋白（HDL）成分）可能升高。
后者解释了为什么该类患者的动脉粥样硬化风险没有增加；▶红细胞沉降率增加；▶随着疾病进展为肝硬化，可能出现胆红素水平升高，凝血酶原时间延长和白蛋白水平降低。
胆红素水平升高是疾病进展的不利征兆，并且必须考虑肝移植；▶血小板减少是门静脉高压的指征。
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原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断周光德医学博士，主任医师
原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（primary biliary cirrhosis/cholangitis, PBC）
☐原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命名是1950年Ahrens等提出的
☐此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的☐用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些☐但因为PBC的名称早已为大家所接受，所以沿用至今
☐原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）
☐其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等
☐男女发病比例为1：9~10，40~60岁的女性是PBC的主要发病人群，30岁以下的PBC患者很少见
☐＞95%的患者血清AMA（AMA-M2）阳性,67%SMA,50%ANA,70%类风湿因子（RF）阳性
☐PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊娠或服药期间，症状会更加明显，30%的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病
☐进行性的肝内胆管（<100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化
☐自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭
☐治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节/治疗？
Gonzalez RS, Washington K.Primary Biliary Cholangitis and Autoimmune Hepatitis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):329-349.
胆管是肝细胞分泌胆汁的排出通道
胆管上皮（biliary epithelial cells，BECs）功能众多，30–40%的胆汁来自BECs分泌，参与胆汁酸的重吸收、药物代谢和介导免疫反应等，占肝脏实质细胞的4-5%
胆管的分级
肝细胞性胆汁淤积
PBC（<100um）
PSC
大胆管阻塞
PBC I期
胆管损伤，界面炎，混合性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞，特别是CD3+、CD4+和CD8+T细胞（印证了免疫损伤的发病机制），也可以见到浆细胞、嗜酸性粒细胞等
肉芽肿性胆管炎
PBC II期
PBC III期
PBC IV期
组织学评估
分期组织学
System of Scheuer 1胆管损伤期/旺炽性胆管损伤期（Florid duct lesions）2胆管增生期(Proliferation of bile ductules)
3纤维化期(Fibrosis of scarring)
4硬化期(Cirrhosis)
System of Ludwig 1汇管区肝炎期(Portal hepatitis)
2界面炎期(Interface hepatitis)
3桥接坏死或纤维化期(Bridging necrosis or bridging fibrosis) 4硬化期(Cirrhosis)
PBC组织学评分系统——分期
纤维化计分
0无纤维化或纤维化限于汇管区
1纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔
2桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱
3硬化（广泛纤维化）伴结节再生
胆管减少
0所有汇管区均见胆管结构
1＜1/3汇管区胆管消失
21/3-2/3汇管区胆管消失
3＞2/3汇管区胆管消失
淤胆（地衣红阳性颗粒沉积）
0无
11个汇管区或以上，＜1/3汇管区周围肝细胞
21和3之间
3所有汇管区和纤维间隔，＞2/3汇管区或纤维间隔周围肝细胞
Hiramatsu K, et al. Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis. Histopathology 2006;49:466–78
PBC组织学评分系统
分期积分（纤维化+胆管减少+淤胆）积分（纤维化+胆管减少）100
21-31-2
34-63-4
47-95-6
PBC组织学评分系统——炎症
胆管炎活动度
分级胆管炎（CA）
CA 0（无活动）无胆管炎±轻度胆管上皮损伤
CA 1（轻度活动）≥1个慢性胆管炎灶
CA 2（中度活动）≥2个慢性胆管炎灶
CA 3（明显活动）≥1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶
肝炎活动度
HA 0（无活动）无或轻度小叶内炎
HA 1（轻度活动）局部界面炎或轻-中度小叶内炎
HA 2（中度活动）HA1-HA3
HA 3（明显活动）明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死
PBC的鉴别诊断
鉴别诊断自身免疫性肝炎
AIH-PBC重叠综合征
原发性硬化性胆管炎
IgG4相关性胆管炎
慢性药物性肝损伤伴胆管损伤慢性丙型病毒性肝炎
继发性胆汁性胆管炎
……。