医疗保险精细化管理平台需求及技术要求
医院医保精细化管理
医院医保精细化管理作者：李雯洁罗嘉来源：《金田》2015年第09期摘要：随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量已关系到医院的生存和发展，如何在新形勢下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。
关键词：医院医保;精细化管理随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费占医疗机构收入的比例也逐步提高。
医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单纯的交换关系，变成了患者、医保机构、医院三者之间的关系，因此新医保政策给医院带来机遇，同时也带来了更大的挑战和问题。
随着法制社会的健全，患者的维权观念和消费意识增强，他们不仅可以自主的选择医院，还对医保、医院的政策、费用享有知情权，询问权。
同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的新课题。
一、实施医院医保精细化管理的必要性1、医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。
2、医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。
医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。
3、医院医保精细化管理为医院持续化发展提供重要保障在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展，因此医保精细化管理是医院发展的重中之重。
二、实施医院精细化管理的具体措施1、完善医院医保构架，对医院医保工作进行监督管理医院成立专门的医保部门，对医院日常的医保工作进行管理、监督。
浅谈医院医保工作精细化管理措施
浅谈医院医保工作精细化管理措施医院医保工作是医院管理中的一项重要工作，精细化管理措施的实施能够保证医保工作的顺畅、高效运行，进而提高医院的信誉度和服务质量，得到广大患者的信赖和支持。
一、建立健全医保管理制度医院需要根据国家和地方有关医保管理政策，制定医保管理有关制度，确立医疗保险经办机构的管理职责，明确医保业务的执行标准。
同时，针对不同的医疗服务项目、不同的医疗保险项目和不同的医保患者群体制订不同管理办法。
这些制度和办法应当与医院现有的管理制度和服务规范相衔接、相互支持，达到精细化管理的效果。
二、加强医保信息管理建立医保信息管理系统，对医疗保险持卡患者的基本信息、就诊信息、医保支付信息等进行全面管理，确保每次医保支付都得到准确记录。
对于掌握不了解的情况，医院应积极寻找相关资料核实，对于错误关键信息要迅速更正。
三、强化业务流程管理针对医保业务管理流程，医院可以建立医保业务管理系统，提供患者提前预约、实名认证、业务受理、费用结算等环节的综合服务。
在流程实施过程中，医院需要把握每一个环节和操作程序，严格执行程序，发挥各参与人员的专业能力和职业责任感，以确保医院医保工作质量和效率的提升，为患者提供更加优质的医疗服务。
四、优化医院服务体验医院医保工作的受理过程、界面操作、服务器安装方式、系统整合等方面，均应联系到患者就医经历的各个环节，通过为患者提供优惠待遇、提供快速受理、减少患者等候时间、提供舒适的就诊环境等方式，提高患者的服务体验，并且通过与医院的其他管理手段相结合，进一步树立医院的公信力和形象，提高医院的整体服务水平。
五、落实组织责任和工作安排医院需要根据医保业务管理流程，规范医保业务的各个环节的操作要求，并对医保工作人员进行培训，增强他们的专业技能和责任意识。
医院致力于打造医保工作的有效组织机构，建立全面、科学的工作计划体系，实现医保管理的精细化、标准化和规范化。
六、开展医保信息宣传教育活动医院应当通过各种途径，及时向患者群体宣传医疗保险的有关政策、业务使用流程以及如何保障自己的利益等方面的信息。
医疗保险管理信息系统
医疗保险管理信息系统一、项目背景随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，健康需求逐渐增加，医疗保险制度在我国社会保障体系中的地位日益重要。
医疗保险管理信息系统作为医疗保险业务的重要支撑，旨在提高医疗保险管理效率，优化资源配置，减轻人民群众看病负担，实现医疗保险业务的规范化、科学化和精细化管理。
二、项目目标1. 提高医疗保险业务处理效率，降低管理成本。
2. 实现医疗保险政策宣传、业务咨询、待遇享受、费用结算等业务的信息化管理。
3. 促进医疗保险与其他社会保障制度的互联互通，提高数据共享和业务协同水平。
4. 提升医疗保险监管能力，确保基金安全。
5. 为医疗保险决策提供数据支持，促进医疗保险政策的不断完善。
三、系统功能模块医疗保险管理信息系统主要包括以下功能模块：1. 用户管理模块：负责对系统用户进行管理，包括用户注册、登录、权限设置等功能。
2. 政策管理模块：对医疗保险政策进行发布、更新和查询，以便于管理人员和参保人员了解最新政策。
3. 参保管理模块：负责参保人员的登记、信息变更、退保等业务，实现参保信息的集中管理。
4. 待遇管理模块：根据政策规定，为参保人员提供待遇享受的相关服务，包括待遇计算、报销申请等。
5. 费用结算模块：对医疗保险费用进行结算，包括住院费用、门诊费用等，实现医患双方的便捷结算。
6. 监管监控模块：对医疗保险基金进行监管，防范和打击欺诈骗保行为，确保基金安全。
7. 统计分析模块：对医疗保险业务数据进行统计分析，为决策提供数据支持。
8. 数据交换与共享模块：与其他社会保障系统进行数据交换和共享，实现信息资源的充分利用。
四、技术架构医疗保险管理信息系统采用以下技术架构：2. 后端技术：采用Java、Python、.NET等后端开发语言，构建业务逻辑处理层。
3. 数据库技术：使用MySQL、Oracle、SQL Server等关系型数据库，存储和管理医疗保险业务数据。
4. 中间件技术：采用消息队列、缓存等中间件，提高系统性能和可用性。
浅谈医院医保精细化管理的措施
浅谈医院医保精细化管理的措施随着医院的发展，医保管理也日渐进步。
然而，医保管理的完善还需要进一步的提高。
精细化管理是医院医保管理的一种趋势。
精细化管理的措施有很多，下面从以下几个方面进行简要的分析。
首先，提高服务水平。
医院医保管理要求医院在服务上要做到精细化。
在医院的每个环节中，医生、护士以及管理员等所有相关人员都要把服务质量放在第一位。
这些人员应该定期进行培训，以提高他们的服务水平，并在实际工作中不断积累经验，以达到精细化的管理。
其次，优化医疗流程。
医院医保管理要求优化医疗流程是为了提高医疗服务的效率。
这种方法可以减少患者等待的时间，同时也对医疗服务有一定的保障。
优化医疗流程需要从医院的各个环节进行调整，包括患者的挂号、开药、治疗、收费等方面。
假如医院推出智能化医疗系统，则医疗流程会更为优化。
第三，提高数据质量。
医院医保管理需要对医院的各种数据进行统计和分析。
只有通过对数据的分析，才能更好地了解医院的运营情况和服务质量。
数据的质量直接关系到统计结果的准确性和可信度。
因此，医院医保管理要对数据进行精细化的管理，包括对数据来源的核查和审核，对数据的质量进行监控和管控等。
第四，强化风险控制。
医院医保管理存在着很多风险。
为了避免这些风险，医院医保管理需要进行细致的风险控制，防范诈骗和盗窃等不法行为。
其中，医院审核、协查、调解等机制的建立与完善都是重要的措施。
同时还需要加强对内部监管的控制与管理。
最后，加强法律监管。
医院医保管理离不开法律的支持。
医院医保管理不符合法律规定的行为将会受到严厉的制裁。
为了保证医院医保管理的合法性和安全性，医院医保管理需要及时关注法律法规的变化和更新，增强自身的法律意识和法律素养，以满足各种法律要求。
总之，医院医保管理的精细化管理不断完善，是为了提高医院的服务质量和效率，降低风险。
精细化管理的措施需要从服务、流程、数据质量、风险控制以及法律监管等方面入手，持之以恒，细心精研，才能取得良好效果。
医疗保险信息管理系统的设计与实现
医疗保险信息管理系统的设计与实现随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗保障已经成为每个人生活中的重要组成部分。
各国政府也不断完善和改进医疗保障制度，提高医疗保障水平。
而医疗保险信息管理系统的设计与实现，就是在这个背景下的一项重要任务。
一、医疗保险信息管理系统的概述医疗保险信息管理系统是指设计和建立一套科学、规范、完整、高效的医疗保险信息管理体系，实现医疗保险相关信息的收集、分类、归档、检索、存储、分析和利用等功能。
其主要目的是实现医疗保险信息的全面管理和共享，促进医疗保障制度的有效运行和发展。
二、医疗保险信息管理系统的建设需求1、提高医疗保险管理效率传统的医疗保险管理方式主要依赖人工操作和手工档案，存在信息不对称、资料不全、容易遗漏、重复劳动等问题，无法满足国家对医疗保险管理的要求，也无法适应医疗保障制度的变革和发展。
因此，需要建设一套高效的医疗保险信息管理系统，提高医疗保险管理效率，减少人工成本和错误率。
2、优化医疗保险服务流程医疗保险服务流程的优化对于提高医疗保险服务水平和满足患者需求具有重要作用。
通过医疗保险信息管理系统，可以实现医疗保险服务流程的标准化和规范化，提高服务效率和满意度。
3、加强医疗保险监督和管理医疗保险涉及巨额资金和复杂的管理体系，必须强化监督和管理，防止医疗保险资金的浪费和滥用。
医疗保险信息管理系统可以实现医保数据实时监测和分析，精准掌握医保运行情况，并及时发现和处理问题，保障医保制度的健康发展。
三、医疗保险信息管理系统的设计原则1、系统可扩展性医疗保险信息管理系统需要考虑未来的发展和变化，必须设计成可扩展的系统，在系统维护和升级时不影响系统的稳定性和连续性。
2、信息安全性医疗保险信息是涉及个人隐私和重要资产的敏感信息，必须保证信息的保密性、完整性和可靠性。
在设计医疗保险信息管理系统时，必须充分考虑信息安全问题，制定相应的安全措施和管理制度，确保信息安全。
3、人性化设计医疗保险管理系统的使用人群涉及医务人员、患者和医保管理人员等多个方面，因此必须考虑用户的多样性和需求，进行人性化设计。
XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明
XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明一、项目规模覆盖XX市医疗保障局，以及全市9个县（市、区）医疗保障局、医保中心和XX高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。
包括XX省医保信息平台在XX市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%,结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。
目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。
二、项目目标及绩效XX省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）20XX年11月开始陆续上线，截至20XX年8月，已完成全部21个地市上线。
根据《XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局〈医疗保障信息平台建设指南＞的通知》（X医保函（20XX）248号文）、《XX省医疗保障信息平台建设指南》、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室＜关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见》的通知》（X医保函（20XX）234号）和《XX省医疗保障局关于印发〈XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）》的通知》等文件要求，XX省医保业务发展以及XX省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段XX省医保信息平台营运运维从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。
随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。
同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。
市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。
医疗保险系统需求规格说明书
医疗保险系统需求规格说明书2002年5月6日第一章引言......................... 4 1.1目地.. (4)1.2范围 (4)1.3主要业务名词和术语 (4)1.4 参考文件 (5)第二章任务概述 (5)2.1系统描述 (5)2.2与其它系统关系 (6)2.3边界定义 (6)2.3.1系统覆盖的业务范围 (6)2.3.2系统功能边界 (6)2.3.2.1系统包括的管理和处理功能 (6)2.3.2.2系统不包括的管理和处理功能 (6)2.4业务规则 (6)2.4.1基本医疗保险 (6)2.4.2大病求助 (9)2.4.3公务员医疗补助 (9)2.4.4医疗费用结算 (11)2.5基本功能描述 (12)2.5.1征集业务子系统 (12)2.5.2 医疗保险帐户管理子系统 (16)2.5.3 定点医院医疗保险业务子系统.. 162.5.4 定点药店医疗保险业务子系统.. 162.5.5 劳动保障部门支付业务子系统.. 162.5.6 系统维护及管理子系统 (16)第三章功能模型概述 (16)3.1中心支付子系统 (16)3.1.1特殊医疗审批 (17)3.1.1.1异地转诊审批表 (17)3.1.1.2器官移植和安装人工器官审批表173.1.2医疗费用报销 (18)3.1.2.1费用明细录入 (18)3.1.2.2费用结算 (19)3.1.2.3特殊报销 (20)3.1.2.4报销单打印 (20)3.1.2.5中心报销结算明细查询 (21)3.1.2.6中心报销结算情况统计 (21)3.1.2.7结算单打印 (21)3.1.2.8出院结算单打印 (22)3.1.2.9费用明细查询 (22)3.1.2.10个人密码设置 (22)3.1.2.11个人密码初始化 (23)3.1.3定点医院结算 (23)3.1.3.1定点医院报盘 (23)3.1.3.2定点医院月申报 (23)3.1.3.3定点医院月审核 (24)3.1.3.4定点医院月支付 (24)3.1.3.5定点医院年审核 (25)3.1.3.6定点医院年支付 (26)3.1.4定点药店结算 (26)3.1.4.1定点药店报盘 (27)3.1.4.2定点药店月申报 (27)3.1.4.3定点药店月审核 (27)3.1.4.4定点药店月支付 (28)3.1.4.5定点药店年审核 (28)3.1.4.6定点药店年支付 (29)3.1.5定点机构管理 (30)3.1.5.1基本信息维护 (30)3.1.6业务查询 (30)3.1.7基金情况统计 (31)3.1.8政策修订 (32)3.2医院门诊支付子系统 (32)3.3医疗保险住院结算系统 (39)3.3.1住院登记 (39)3.3.2押金管理 (40)3.3.3住院结算 (41)3.3.4综合查询 (44)3.3.5统计报表 (45)3.4医疗保险医院系统维护 (45)3.4.1门诊查询 (46)3.4.2住院查询 (47)3.4.3综合统计查询 (49)3.4.4中心报表 (50)3.4.5医疗审批 (50)3.4.6数据传输 (52)3.5医疗保险系统维护 (56)3.5.1操作员管理 (57)3.5.2系统模块维护 (58)3.5.3参数维护 (60)3.5.4设置 (60)3.6医疗保险财务管理子系统 (60)3.6.1基金征集 (60)3.7医疗保险证卡管理 (64)3.7.1发卡登记 (64)3.7.2证卡补办 (65)3.8基金征集子系统 (65)3.8.1 参保单位信息管理 (65)参保人员信息管理... 错误!未定义书签。
医疗行业数字化医疗服务平台建设方案
医疗行业数字化医疗服务平台建设方案第一章：项目背景与目标 (2)1.1 项目背景 (2)1.2 项目目标 (3)第二章：数字化医疗服务平台概述 (4)2.1 服务平台的定义 (4)2.2 服务平台的架构 (4)2.3 服务平台的业务流程 (4)第三章：需求分析 (5)3.1 用户需求分析 (5)3.1.1 医疗机构需求 (5)3.1.2 患者需求 (5)3.2 功能需求分析 (6)3.2.1 平台基本功能 (6)3.2.2 平台特色功能 (6)3.3 功能需求分析 (6)3.3.1 响应速度 (6)3.3.2 可扩展性 (6)3.3.3 系统稳定性 (6)第四章：系统设计 (7)4.1 系统架构设计 (7)4.2 模块设计 (7)4.3 数据库设计 (7)第五章：技术选型与实现 (8)5.1 技术选型 (8)5.2 关键技术实现 (9)第六章：安全与隐私保护 (9)6.1 安全策略设计 (9)6.1.1 物理安全策略 (9)6.1.2 网络安全策略 (10)6.1.3 系统安全策略 (10)6.1.4 应用安全策略 (10)6.2 隐私保护措施 (10)6.2.1 数据加密 (10)6.2.2 数据访问控制 (10)6.2.3 数据脱敏 (10)6.2.4 用户隐私设置 (10)6.2.5 用户教育与培训 (11)6.2.6 法律法规遵守 (11)6.2.7 数据安全审计 (11)第七章：平台部署与运维 (11)7.1 部署方案 (11)7.1.1 部署目标 (11)7.1.2 硬件部署 (11)7.1.3 软件部署 (11)7.1.4 部署流程 (11)7.2 运维策略 (12)7.2.1 运维目标 (12)7.2.2 运维团队 (12)7.2.3 监控与预警 (12)7.2.4 故障处理 (12)7.2.5 数据备份与恢复 (12)7.2.6 安全防护 (12)7.2.7 系统升级与优化 (12)第八章：测试与验收 (12)8.1 测试策略 (12)8.2 验收标准 (13)第九章：市场推广与运营 (14)9.1 市场推广策略 (14)9.1.1 市场调研 (14)9.1.2 品牌建设 (14)9.1.3 产品推广 (14)9.1.4 渠道拓展 (14)9.2 运营管理 (14)9.2.1 用户服务 (15)9.2.2 数据分析 (15)9.2.3 营销活动 (15)9.2.4 合作伙伴管理 (15)第十章：项目总结与展望 (15)10.1 项目总结 (15)10.1.1 项目背景 (15)10.1.2 项目成果 (15)10.1.3 项目不足 (16)10.2 未来展望 (16)10.2.1 建立健全项目运维体系 (16)10.2.2 扩大项目覆盖范围 (16)10.2.3 推动医疗行业数字化转型 (16)第一章：项目背景与目标1.1 项目背景信息技术的飞速发展，数字化医疗逐渐成为我国医疗行业转型升级的重要方向。
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医疗保险精细化管理平台需求及技术要求
一、总体功能框架
医疗保险精细化管理平台是医院在信息化建设的基础上，结合医保管理的要求，利用信息化手段手段和工具，实现再造医保稽核稽查工作流程，从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。
变事后监督为事前、事中和事后监管相结合，以事前和事中监管为主。
平台支持多用户、分级管理，具备预警、监控、审核、统计、分析、统计管理功能并能够自定义设置。
二、主要功能模块需求
（一）权限、字典及分析管理
1、系统根据HIS业务数据的用户数据提取和用户手动设置，对操作系统的用户属性进行新增、修改、删除等操作，配置用户属性主要内容有：隶属组织、逻辑单位、用户角色等。
客户可根据用户职能的不同对用户进行个性化角色配置，保证每个用户各司其职。
2、字典管理：系统根据HIS业务字典数据与系统内部定义数据进行配对操作，并根据实际情况对字典进行新增、修改、删除等操作，用户可根据当地实际政策要求和医院实际情况对系统分析服务字典进行设置。
3、后台分析服务：将在院、出院、门诊业务的医保相关同步数据作为系统分析数据基础，针对医保的各项具体指标对数据进行分析，得到医保指标数据、医保业务提示预警数据等，分析出来的结果数据作为医保数据展示与医保预警提示的数据依据。
（二）监控预警系统
1、医保患者预警及监控
(1)与医生工作站、护士工作站进行对接，辅助医生开具医嘱时合理、合法、合规；如：医保自付比例及费用等级提示、费别变更警示、出院病人相关内容提示预警、住院病人限门诊项目提示预警、重要提示提示预警、限工伤项目提示预警、限专病用药提示预警等;
(2)与医生工作站、住院护士站进行对接，直观的方式让医生查看到本科室、
医生本人的药占比、次均费用等质量系数指标的完成情况，如：超出医保次均定额值预警、超出次均定额比例预警、超出单病种费用预警、超出单病种费用比例预警、超出药占比例预警、超出药占比例预警、超出自费占比例预警、超出材料占比例预警等。
2、患者监控
(1)在院医保患者监控: 系统自动将符合医保费用控制标准的医保病人进行初步的监控分析。
(2) 出院医保患者查看：系统通过对历史医保患者监控数据的筛选统计，将某段时间全院各科室的出院医保患者按照其控制费用方式进行检索。
3、超额预警
系统结合事前医保监控功能与事后监控在院医保患者监控数据，将全院各科室医保费用控制标准按照超额多少进行排名，包括：科室医保费用控制标准超额排名、科室医保总额预付费用超额排名、科室医保单病种付费超额排名、医生医保费用控制标准超额排名、医生医保总额预付费用超额排名、医生医保单病种付费超额排名等。
4、医嘱审核
系统对事前监控功能，进行事后医嘱审核监控收集数据整合、统计，将某段时间发生过的监控及其明细以列表的形式进行展示，例如：医保患者费别变更监控结果、医保贵重药品用药监控结果、医保自费项目监控结果、医保限门诊项目监控结果、医保限工伤项目监控结果、医保限专项目监控结果、医保单项材料超千元项目监控结果、医保限二专项目监控结果、医保辅助治疗项目监控结果等。
5、控费分析
(1)医保住院分析统计：通过建立住院智能分析系统，对进行出入院人次、平均住院日、药比、住院费用等的分析，对数据的充分利用，使其转化为医院进行宏观管理和科学决策的依据，提高病人的治愈率等并成为提高医院宏观经济效益的重要途径和保证。
，包括：科室人均标准统计、科室自费标准统计、科室药占比统计、科室材料占比统计、科室检查阳性率统计等。
(2)总额预付趋势分析：系统通过医保局给的年度总额个性化分摊到各个科室，各个科室分摊到每个月，给科室每个月总额控制，分析医保总额超标情况。
6、费用统计
（1）医保患者医疗费用趋势情况：系统从总体趋势把控，以直观的图形与完整的数据配合医院管理，以趋势图的形式全面展示医保病人全年的费用情况变化。
（2）医保患者医疗费用同期比：系统对全院各科室的病人费用情况，与同期时间产生费用进行比较。
（3）科室分摊情况：系统根据患者在院期间产生的所有费用情况按照科室进行分类。
（4）住院单病种费用分析：系统根据不同医保病人类型提供全院、各科室的单病种定额费用分析，系统根据医保患者在院期间产生的业务数据情况，按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示，包括患者科室单病种费用统计，患者医生单病种费用统计等。
（5）医保疾病分析统计：系统按照疾病、费用情况等以列表的形式进行展示。
（三）医保智能审核
系统需要根据当地医保政策以及医保中心的智能审核规则，统一将规则落地到医疗机构，并与现有的HIS系统进行集成，当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，进行事前规则的审核，如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警，事中查阅审核结果，事后进行统计与分析，把整个智能审核的过程，在院中形成了一个完整的PDCA精细化管理流程。
包括规则为：对报销比例、限制类别（总额、频次、）自主设置审核规则、字典，费用审核结果统计排名，城乡居民报销比例、限定就医方式、限医院级别类型、限儿童、限性别、限定总额、违反限定适应症(条件)项目（违规）、不符合临床实际规则、限定适应症(条件)用药（违规）、限定适应症(条件)用药（可疑）、限定频次、项目与项目匹配、违反限定适应症(条件)项目（可疑）、阶梯用药审核、重复收费、重复用药等。
（四）门诊慢(特)病精细化监管
1、慢特病患者身份审批、慢特病患者目录维护
2、费用监控
门诊慢（特）病患者监控提示、超适应症用药范围监控、按照疾病类别自主
设置限定就诊科室、药品、检查项目、药品（日、月、年）剂量、大额费用（处方）提示、重复用药审查。
3、费用分析统计
门诊科室（医生）药占比、材料占比、阳性率分析、使用排名分析、门诊慢（特）病统计分析、累计用药量统计分析、大额患者统计分析、门诊特定项目结算分析、限额结算分析。