椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础

医学课件椎管内麻醉

副作用少
与口服药物相比，椎管内麻醉用于慢性疼痛治疗的副作用较少，如嗜睡、胃肠道反应等。
需要专业医生操作
由于椎管内麻醉的操作复杂，需要经验丰富的医生进行操作，以确保治疗的安全性。
椎管内麻醉在功能神经外科中的应用
手术操作要求高
由于功能神经外科手术的操作精度较高，椎管内麻醉需要配合其他技术如电生理监测等手段以确保手术的顺利进行。
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椎管内麻醉的未来发展
椎管内麻醉技术的改进与发展趋势
技术的改进
椎管内麻醉技术的不断改进可以提高麻醉效果、减少并发症、增加病人的舒适度。例如，利用先进的麻醉药物输送系统，可以更准确地控制麻醉药物的剂量和释放速度。
发展趋势
椎管内麻醉技术的发展趋势是向更加安全、有效的方向发展，如采用低温椎管内麻醉、硬膜外腔药物注射等技术。同时，随着人工智能等技术的应用，椎管内麻醉的智能化监测和管理也将得到进一步发展。
椎管内麻醉时，可引起呼吸困难，需及时吸氧、清理呼吸道分泌物等。
尿潴留
其他
椎管内麻醉时，可引起尿潴留，需留置导尿管以排尿。
椎管内麻醉时还可能出现过敏反应、神经损伤等并发症，需预先了解患者的过敏史、做好神经阻滞的准备。
04
椎管内麻醉的临床应用
椎管内麻醉在手术中的应用
手术范围广泛
01
椎管内麻醉适用于多种手术，如腹部、盆腔、下肢、泌尿生殖
03
椎管内麻醉的生理学基础
椎管内麻醉的神经生理学机制
硬膜外阻滞
通过在硬膜外腔施加局部麻醉药物，阻断脊神经根的传导，使受支配区域的感觉和运动功能受到抑制。
腰麻
通过在腰椎间隙穿刺，将局麻药物注入蛛网膜下腔，阻断脊神经根的传导，使受支配区域的感觉和运动功能受到抑制。

【医学课件】椎管内麻醉

三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻常见的术中并发症
➢ BP↓HR ↓：多见于麻醉平面高者 ➢ 呼吸抑制：常与腰麻平面过高有关
➢ 恶心呕吐：常见原因有
• 麻醉平面过高 • 迷走神经亢进，胃肠蠕动增强 • 牵拉腹腔脏器 • 对术中辅助用药敏感
对术中并发症一般需对症处理，可提前干预
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
粘连性蛛网膜炎 ➢ 病程发展较慢，先出现感觉障碍，后发展至感觉丧失和瘫痪 ➢ 是软膜和蛛网膜的慢性增生性炎性反应 ➢ 发生原因不明
三、蛛网膜下隙阻滞（腰麻）
腰麻后的神经并发症
马尾丛综合征
➢ 会阴区和下肢远端的感觉和运动障碍 ➢ 轻症者尿潴留，严重则可大小便失禁 ➢ 穿刺损伤者一般数周或数月自愈；化学损伤则恢复较困
➢ 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下隙作用于脊神经根 ➢ 药物渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 ➢ 透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下隙直接作用于脊神经
根和脊髓表面
二、椎管内麻醉的机制及生理
麻醉平面与阻滞作用
➢ 麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围
脊神经节段在体表的分布
➢ T2—胸骨柄上缘，T4—双乳头连线， T6—剑突下，T8—季肋部肋缘， T10—平脐线，T12—耻骨联合上 2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5— 小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿背面以及肛门会阴区
腰麻的术后并发症头痛：
➢ 发生率3%~30%，常出现于麻醉后2~7天，半数病人4 天内症状消失
➢ 抬头或坐立时头痛加重，平卧是减轻或消失
预防及处理
➢ 使用改进型细穿刺针，避免反复、多次穿刺 ➢ 围术期输入足量液体 ➢ 平卧休息，口服镇痛或安定类药物 ➢ 硬膜外腔注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐

外科学—麻醉—椎管内麻醉

（2）局麻药容积：注入的量越多，扩散越广；相同药量，如一次集中注入则麻醉范围较广，分次注入则范围较小
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证（1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变（2）休克（3）穿刺部位或周围有感染灶（4）脓毒症（5）脊柱畸形、外伤或结核（6）急性心衰或冠心病发作（7）凝血功能障碍（8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。

椎管内麻醉的解剖与生理基础

椎管内麻醉的解剖与生理基础一、椎管解剖（一）椎管及椎骨的结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4节尾椎组成。

成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。

颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。

典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。

椎体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用。

每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。

椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。

位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的常用穿刺路径。

从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平位,穿刺时可垂直进针。

从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。

而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较易进入椎管。

（二）椎管外软组织相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、棘间韧带及棘上韧带1. 黄韧带黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈。

黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。

黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。

2. 棘间韧带棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。

棘间韧带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。

3. 棘上韧带棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带部分组成,分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个棘突;浅层跨越3到4个棘突。

棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下肢痛。

椎管内麻醉PPT课件

(5) 排除针尖或导管在血管内; ① 肾上腺素试验; ②局麻药试验。
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4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜硬脊膜、蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。根硬膜较薄，且愈近椎间
孔愈薄。
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• 5 、脊神经、脊神经共31对 • （C）8 对（T）12对 • （L）5 对（S）5 对 • （CO ）1对
人体
和阻
表滞示的作
分用
布：区各
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4 、椎管内麻醉对生理的影响
① 对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度。
② 对循环的影响：低血压、心率减慢。
③ 对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等。
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四、椎管内麻醉方法
(一) 蛛网膜下腔阻滞(腰麻)
1、分类
① 局麻药比重 : 重比重、等比重、轻比重(重比重多用)
② 麻醉平面 : 低平面、中平面(T6~T10)、高平面(高平面少用)。
③ 给药方式 : 单次法(少用)、连续法(多用)。
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2、蛛网膜
下腔穿刺术：
腰椎间隙定位图
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4 、骶管阻滞
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椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理功能有一定扰乱,对内脏牵拉反应消除不完全.

椎管内麻醉(规培带教PPT)

硬膜外阻滞的作用机制
硬膜外阻滞决定因素
• 容量，大容量局麻药使阻滞范围广
• 浓度，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。低浓度局麻药术后镇痛无痛分娩
硬膜外阻滞时，局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻为主要作用方式
二．尿潴留： ① 原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。 ② 处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
三．腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
穿破硬脊膜：与成年人相比，小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短，容易意外穿破硬脊
膜。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管。
并发症及术中管理
脊髓直接损伤：小儿的脊髓末端低于腰2椎体，新生儿位于腰3椎体水平。
在腰3～4间隙以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
二．骶管穿刺进针的方向如果与皮肤角度过小，即针体放平，针尖必触到骶管后部受阻，若角度过大，针尖常触及前壁。穿刺中如遇到坚硬的骨质，不宜用暴力，应退针少许，再调整针体倾斜度进针，以免引起剧痛及损伤骶管静脉丛。
三．穿刺中反复抽吸，测试麻醉平面是保障。
四．刺针细短为宜，进针宜浅不宜深。
五．利多卡因浓度以1%，容量以20ml为宜。
椎管内麻醉（规培带教）
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第10章椎管内麻醉【113页】

T10
会阴
T10
膀胱、前列腺
T10
下肢（止血带）
T8
睾丸、卵巢
T8
下腹部内脏
T6
腹部其他脏器
T4
禁忌症
1.穿刺部位的感染：绝对禁忌 S疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白
质炎、高颅压 3.心血管功能差：休克、心衰 4.败血症：
禁忌症
5.脊柱：外伤、结核、严重畸形（穿刺点）、严重腰背痛。
6.病人拒绝，不合作。 7.腹内压明显增高：麻醉平面不易调控，
1，在L1-2穿刺可损伤脊髓
2，硬脊膜
3，针位于硬膜外腔
4，5，针位于蛛网膜下腔
6，骶尾韧带
7，针位于骶管腔
第一节蛛网膜下腔麻醉
蛛网膜下间隙由于有脑脊液的存在，局麻药注入后立即与脑脊液混合并扩散，蛛网膜下间隙的神经根无鞘膜包裹，局麻药易于与之接合产生麻醉作用，此特点决定了脊麻起效迅速、效果确切、肌松良好的特点。
蛛网膜下腔麻醉的管理
手术过程持续吸氧。当肋间肌麻痹（胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强）、膈肌麻痹时造成呼吸困难时应该实施人工通气，不应给与呼吸兴奋药。
蛛网膜下腔麻醉的管理
恶心、呕吐原因： 1、血压骤降，脑供血减少，兴奋呕吐中枢。 2、迷走神经功能兴奋，胃肠蠕动增加。 3、手术牵拉内脏。处理： 1、是否血压降低：提升血压 2、迷走神经兴奋：暂停手术、内脏神经封闭 3、氟哌利多2毫克或恩丹西酮4毫克等
常用的局麻药
普鲁卡因，配制：100-150mg 溶于3ml 的脑脊液，重比重，最高剂量200mg ，浓度不能高于 6%（神经毒性），起效1-5min ，麻醉作用可靠，维持时间最短45-90min 。
丁卡因，配制：重比重，1-1-1溶液（1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+麻黄碱1ml）常用量1015mg ，最高剂量20mg，起效慢5-10分钟，有时不可靠，维持时间2-3 h。

椎管内麻醉概述

（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （3）作用：1~5 min起效，持续60~90 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因（1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢5~10 min，持续2~3 h 20 min平面固定→不易调控（4）配制：1-1-1重比重液
1. 原因：因局部皮肤感染、脓毒血症引起 2. 表现：头痛、颈项强直、呕吐 3. 处理：对症治疗、加抗菌素
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（四）腰麻后神经并发症
1、脑神经麻痹：外展神经、听神经多见
眩晕、斜视、复视 2、粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、感觉丧失、瘫痪脑脊膜慢性增生性反应 3、马尾综合征脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 N系统 - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹恢复异常缓慢
第一节
椎管内麻醉
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概
椎管内麻醉分类：
蛛网膜下隙阻滞
述
椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙
硬膜外间隙阻滞
腰麻-硬膜外间隙联合阻滞
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一、椎管内麻醉的解剖基础
（一）脊柱和椎管 • 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及 4节尾椎组成 • 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔
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• 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后 • 仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低
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（三）恶心呕吐：发生率高达1+)→恶心呕吐（2）迷走神经亢进→胃肠蠕动增强→恶心呕吐
（3）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐
（4）对术中辅助药敏感 2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、格拉斯琼，静注阿托品，暂停手术刺激
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术后并发症