人因事故分析与预防ppt
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安全生产事故案例分析ppt
安全生产事故案例分析ppt安全生产事故案例分析案例一：火灾事故事故背景：某工厂为一家化工企业，生产过程中使用易燃物质较多。
由于管理不善，导致了火灾事故。
事故过程：当天，工厂突然发生火灾，火势迅速蔓延，造成了重大损失。
事后调查发现，火灾的起因是由于工人施工时未按照规定操作，导致电缆短路引起的。
事故原因分析：1. 缺乏安全意识：工人没有足够的安全意识，对操作规程和安全操作要求不够重视。
2. 违反操作规程：工人违反操作规程进行施工，导致了电缆短路。
3. 管理不善：工厂对施工人员的管理不善，没有对操作过程进行有效监督和指导。
事故教训与改进措施：1. 加强安全培训：对所有员工进行安全教育培训，提高他们的安全意识和正确操作知识。
2. 完善管理措施：建立完善的操作规程，并加强对施工人员的管理，严格执行操作规程。
3. 加强监督与检查：增加对施工过程的监督与检查力度，确保施工过程的安全性和规范性。
案例二：事故伤亡事故背景：某建筑工地发生一起高空坠落事故，导致多人受伤甚至死亡。
事故过程：工地正在进行高空作业，一名工人由于没系好安全带，在操作过程中意外坠落，造成自己重伤。
其他工人在急救过程中也出现了紧急状况，最终造成了多人伤亡。
事故原因分析：1. 安全意识淡薄：工人缺乏足够的安全意识，对高空作业的风险和安全防护措施不够重视。
2. 缺乏培训：工人缺乏必要的安全培训，对高空作业的操作方法和安全知识了解不足。
3. 缺乏监督：工地管理人员对施工现场的监督不到位，未发现和制止违规行为。
事故教训与改进措施：1. 安全教育培训：对所有从事高空作业的工人进行必要的安全教育培训，提高他们的安全意识和操作水平。
2. 强化安全防护：督促工人正确佩戴安全带，并建立坠落预防措施，确保施工过程的安全性。
3. 加强巡查与监督：增加对施工现场的巡查与监督力度，及时发现和制止违规操作。
总结：通过对以上两起安全生产事故的案例分析，我们可以看到，安全生产事故的发生往往是由于人的操作失误、违规行为和安全意识不强等原因造成的。
事故原因.pptx
制定全面的安全政策和程序
企业应制定详细的安全政策和操作程序，确保每个员工都清楚自 己的职责和应遵守的安全规定。
设立专门的安全管理机构
成立专门的安全管理部门，负责监督安全政策的执行，定期评估安 全风险，并提出改进建议。
强化安全文化
通过定期的安全培训和活动，提高员工的安全意识，使他们明白安 全是每个人的责任。
推动安全技术创新
积极引进和研发先进的安全技术，提高企业的本质 安全水平，降低事故发生的概率和影响。
建立长效安全文化
通过持续的安全教育和文化建设，使员工从 内心深处认同安全价值观，形成自觉的安全 行为习惯。
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事故涉及人员及伤亡情况
涉及人员
事故涉及两辆小轿车和一辆公交 车，共有10人受伤，其中2人伤 势严重。
伤亡情况
事故造成2人死亡，8人受伤。受 伤人员已被送往附近医院接受治 疗。
事故现场状况描述
01
02
03
道路状况
事故发生时，道路状况良 好，没有明显的坑洼或障 碍物。
车辆状况
两辆小轿车和一辆公交车 均受到不同程度的损坏， 其中一辆小轿车严重变形 ，车窗玻璃破碎。
监管。
培训教育不足导致技能欠缺
培训内容不全面
01
企业或组织的培训内容可能不全面，未能涵盖所有必要的安全
知识和技能。
培训方式不合理
02
培训方式可能过于单一或不合理，无法满足员工的学习需求，
导致培训效果不佳。
培训频率不足
03
企业或组织的培训频率可能不足，员工无法及时获取新的安全
知识和技能，无法有效应对潜在的安全风险。
现场环境
事故现场一片混乱，路面 上散落着车辆碎片和玻璃 碎片，交通一度受阻。
企业应制定详细的安全政策和操作程序，确保每个员工都清楚自 己的职责和应遵守的安全规定。
设立专门的安全管理机构
成立专门的安全管理部门，负责监督安全政策的执行，定期评估安 全风险，并提出改进建议。
强化安全文化
通过定期的安全培训和活动，提高员工的安全意识，使他们明白安 全是每个人的责任。
推动安全技术创新
积极引进和研发先进的安全技术，提高企业的本质 安全水平，降低事故发生的概率和影响。
建立长效安全文化
通过持续的安全教育和文化建设，使员工从 内心深处认同安全价值观，形成自觉的安全 行为习惯。
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事故涉及人员及伤亡情况
涉及人员
事故涉及两辆小轿车和一辆公交 车，共有10人受伤，其中2人伤 势严重。
伤亡情况
事故造成2人死亡，8人受伤。受 伤人员已被送往附近医院接受治 疗。
事故现场状况描述
01
02
03
道路状况
事故发生时，道路状况良 好，没有明显的坑洼或障 碍物。
车辆状况
两辆小轿车和一辆公交车 均受到不同程度的损坏， 其中一辆小轿车严重变形 ，车窗玻璃破碎。
监管。
培训教育不足导致技能欠缺
培训内容不全面
01
企业或组织的培训内容可能不全面，未能涵盖所有必要的安全
知识和技能。
培训方式不合理
02
培训方式可能过于单一或不合理，无法满足员工的学习需求，
导致培训效果不佳。
培训频率不足
03
企业或组织的培训频率可能不足，员工无法及时获取新的安全
知识和技能，无法有效应对潜在的安全风险。
现场环境
事故现场一片混乱，路面 上散落着车辆碎片和玻璃 碎片，交通一度受阻。
高处坠落事故案例及事故预防安全培训ppt
制定操作规程
建立高处作业审批制度，确保作业前进行风险评估，并采取必要的安全措施。
作业审批制度
规范操作流程，确保作业安全
安全责任制
建立安全责任制，明确各级管理人员和高处作业人员的安全职责。
安全检查与考核
定期开展安全检查和考核，对发现的安全隐患及时整改，并对违规行为进行严肃处理。
加强安全管理，确保制度落实
组织专业安全培训，教授高处作业的安全知识和技能，确保员工掌握安全操作规程。
安全培训
加强安全教育，提高安全意识
完善防护设施，确保设备完好
设备检查与维护
定期对高处作业的防护设施进行检查和维护，确保设备完好无损。
配备齐全的防护用品
为员工配备齐全、合格的高处作业防护用品，如安全带、安全网等。
制定详细的高处作业操作规程，明确作业步骤和注意事项。
原因分析
在建筑工地等高处作业时，必须佩戴安全带，并确保安全带符合标准，同时加强工人的安全教育培训。
案例教训
案例一：某建筑工地高处坠落事故
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂设备维修时，一名维修工不慎从2米高的设备上跌落，造成头部受伤。
原因分析
事故发生的主要原因是维修工未采取任何防护措施，且现场安全警示标识不足。
科学施救
遵循科学原理和救援技术，合理安排救援力量和资源，确保救援工作的安全和有效性。
协同配合
各相关部门和救援队伍应密切配合，协同作战，形成救援合力，提高救援效率。
快速反应
一旦发生高处坠落事故，应立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态发展，减少人员伤亡和财产损失。
应急处理原则
接报
启动预案
现场处置
善后处理
建立高处作业审批制度，确保作业前进行风险评估，并采取必要的安全措施。
作业审批制度
规范操作流程，确保作业安全
安全责任制
建立安全责任制，明确各级管理人员和高处作业人员的安全职责。
安全检查与考核
定期开展安全检查和考核，对发现的安全隐患及时整改，并对违规行为进行严肃处理。
加强安全管理，确保制度落实
组织专业安全培训，教授高处作业的安全知识和技能，确保员工掌握安全操作规程。
安全培训
加强安全教育，提高安全意识
完善防护设施，确保设备完好
设备检查与维护
定期对高处作业的防护设施进行检查和维护，确保设备完好无损。
配备齐全的防护用品
为员工配备齐全、合格的高处作业防护用品，如安全带、安全网等。
制定详细的高处作业操作规程，明确作业步骤和注意事项。
原因分析
在建筑工地等高处作业时，必须佩戴安全带，并确保安全带符合标准，同时加强工人的安全教育培训。
案例教训
案例一：某建筑工地高处坠落事故
案例二：某工厂维修时高处坠落事故
事故经过
某工厂设备维修时，一名维修工不慎从2米高的设备上跌落，造成头部受伤。
原因分析
事故发生的主要原因是维修工未采取任何防护措施，且现场安全警示标识不足。
科学施救
遵循科学原理和救援技术，合理安排救援力量和资源，确保救援工作的安全和有效性。
协同配合
各相关部门和救援队伍应密切配合，协同作战，形成救援合力，提高救援效率。
快速反应
一旦发生高处坠落事故，应立即启动应急预案，迅速采取有效措施，控制事态发展，减少人员伤亡和财产损失。
应急处理原则
接报
启动预案
现场处置
善后处理
防止人身伤亡事故培训课件(PPT139张)
பைடு நூலகம்
防止高处坠落事故
1St
高处坠落事故分析
事故原因分析：王某违反安全带使用要求，未将安全带接挂在可靠牢固的安全绳上，导致高空坠落时失去安全带的保护，是此次事故的直接原因。
2、安全带未固定，坠落死亡
防止高处坠落事故
1St
高处坠落救护
1、发现有人高处坠落，应迅速赶赴现场，初步检查伤员情况，不要搬动或摇晃。2、立即呼叫“120”急救医生前来救治。3、医生未到前，应对伤者进行简单的止血、包扎、固定处理。如伤者出血，应用橡皮管、橡皮带或三角巾、毛巾进行包扎。上肢出血结扎在臂上1/2处，下肢出血结扎在大腿上2/3处。每隔25-40分钟放松一次，每次放松0.5-1分钟。4、注意固定颈部、胸腰部脊椎，搬运时保持动作一致平稳，避免脊柱弯曲扭动加重伤情。
四、触电原因分析● 用电设备质量和安装质量不好● 用电制度不健全或有章不循● 没有采取触电保护措施或措施不利● 缺乏必要的安全用电知识
防止触电事故
2nd
三、触电规律及原因分析
五、触电事故规律● 与季节有关6—9月● 低压触电多于高压● 发生在电气连接部位的较多● 使用移动式、便携式电气设备的较多● 触电事故在非电工人员中占的比较多● 违反操作规程导致的触电事故多
防止高处坠落事故
1St
防止高处坠落事故要求
10、在5级及以上的大风以及暴雨、雷电、冰雹、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。特殊情况下，确需在恶劣天气进行抢修时，应组织人员充分讨论必要的安全措施，经本单位分管生产的领导（总工程师）批准后方可进行。11、登高作业人员，必须经过专业技能培训，并应取得合格证书方可上岗。
一、高压触电部位● 在变配电装置上● 在架空线路上● 在电缆线路● 检修线路或设备● 在开关设备上触电
防止高处坠落事故
1St
高处坠落事故分析
事故原因分析：王某违反安全带使用要求，未将安全带接挂在可靠牢固的安全绳上，导致高空坠落时失去安全带的保护，是此次事故的直接原因。
2、安全带未固定，坠落死亡
防止高处坠落事故
1St
高处坠落救护
1、发现有人高处坠落，应迅速赶赴现场，初步检查伤员情况，不要搬动或摇晃。2、立即呼叫“120”急救医生前来救治。3、医生未到前，应对伤者进行简单的止血、包扎、固定处理。如伤者出血，应用橡皮管、橡皮带或三角巾、毛巾进行包扎。上肢出血结扎在臂上1/2处，下肢出血结扎在大腿上2/3处。每隔25-40分钟放松一次，每次放松0.5-1分钟。4、注意固定颈部、胸腰部脊椎，搬运时保持动作一致平稳，避免脊柱弯曲扭动加重伤情。
四、触电原因分析● 用电设备质量和安装质量不好● 用电制度不健全或有章不循● 没有采取触电保护措施或措施不利● 缺乏必要的安全用电知识
防止触电事故
2nd
三、触电规律及原因分析
五、触电事故规律● 与季节有关6—9月● 低压触电多于高压● 发生在电气连接部位的较多● 使用移动式、便携式电气设备的较多● 触电事故在非电工人员中占的比较多● 违反操作规程导致的触电事故多
防止高处坠落事故
1St
防止高处坠落事故要求
10、在5级及以上的大风以及暴雨、雷电、冰雹、大雾等恶劣天气，应停止露天高处作业。特殊情况下，确需在恶劣天气进行抢修时，应组织人员充分讨论必要的安全措施，经本单位分管生产的领导（总工程师）批准后方可进行。11、登高作业人员，必须经过专业技能培训，并应取得合格证书方可上岗。
一、高压触电部位● 在变配电装置上● 在架空线路上● 在电缆线路● 检修线路或设备● 在开关设备上触电
防范和消除事故隐患PPT课件
环境因素
自然环境
如地震、洪水、雷电等自然灾害对设施和设备造成损坏，引发事故。
作业环境
如温度、湿度、照明、通风等作业环境不良，影响人员操作和设备运行，增加事 故风险。
管理因素
安全制度不健全
企业未建立完善的安全管理制度或安 全制度执行不力，导致事故隐患。
培训教育不足
企业对员工的安全培训和教育不足， 员工缺乏必要的安全知识和技能，增 加了事故发生的可能性。
严重整改可能需要投入大量的人力、物力和财力，并且需要相关部门的支持和配合。
05
事故隐患的应急处理
应急预案的制定
确定应急预案的目标
01
明确预案的目的、范围和目标，确保预案的针对性和有效性。
识别潜在的事故隐患
02
全面分析可能引发事故的各种因素，包括设备故障、人为失误、
自然灾害等。
制定应急措施
03
针对不同类型的事故隐患，制定相应的应急措施，包括预警、
立即整改
立即整改是指对于存在重大事 故隐患的场所或设施，必须立 即采取措施进行整改，以消除 隐患。
立即整改的措施包括但不限于： 停止使用存在隐患的设备、撤 离人员、设置警示标志等。
立即整改的目的是为了保障人 员安全和财产安全，防止事故 发生。
限期整改
限期整改是指对于存在事故隐患 的场所或设施，需要在规定期限
事故隐患的危害
总结词
事故隐患不仅可能导致财产损失，还可能造成人身伤害，甚 至威胁生命安全。
详细描述
事故隐患如果不及时发现和消除，一旦发生事故，不仅会造 成财产损失，还可能造成严重的人身伤害，甚至威胁生命安 全。因此，及时发现和消除事故隐患是保障生产、生活安全 的重要措施。
02
人因事故分析的基本理论与方法(共51张PPT)
（1） 误判断模型为： r为误判断率，t为信息显示时间
（2）误操作模型为：
2
R为误操作率，T为信息间隔时间 （3）与国外数据比较无显著差异。
9 人因事故根原因分析方法
事故根原因：引发人因事故最基本的原 因，如果该原因（或该组原因）被修正， 则可有效防止此类事故再度发生
事故根原因分析技术：从事故的现象出 发，追溯引发人因事故的根原因
识别 固执、 短接、 错觉、 看漏、 习惯化现象 输入处理 不输入 解释 错误 假设 唤起 忘却孤立项目 方案选择错误 记忆偏差 推断 不考虑制约条件 不考虑副次效果 物理协调 运动器官不稳定 空间方向失误
正在进行的作业
装置设计 程序设计 制造、 安装、 检 查、 运行 测试、 校正 保养、 修理 监督、 管理
目标
时间制约
条件 识别确认
（状况/状态）
不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而 是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人 的不同的往复的认知层次。
推理判断 （状态/原因、理由）
方案设计 （原因、理由、预测/任务）
（知识级）
结合（状况/状态、状况/作业）
外界“状况” 形成
知觉（注意焦点）
维修报告 参数 、 、 选取表
人因动作专用统计表
DEF数障据
工程评估法：确定电厂主要系统是否存在失效
失误特征值 报告进行统计、分析
本厂基本人条误率件
外推人误率
条件
单个部件事前人误率PF＝PB×PNRA
运行事故报告 专家判断
HCR模型
原因因素
屏障分析
b.原因因素分析
基本人因事故根原因因素
心理因素
生理因素
人因事故根原因分析方法 1）人因事故调查技术
事故与事故预防培训-PPT
02
定期进行安全培训，使员工掌握 安全知识和技能，增强安全意识 ，预防事故发生。
减少经济损失
事故发生会给企业带来经济损失，包 括设备损坏、生产中断、赔偿费用等 。
通过事故预防培训，可以降低事故发 生的概率，从而减少经济损失。
保障人员安全
人的生命安全是最重要的，事故发生往往会对员工的生命安 全造成威胁。
事故与事故预防培训
汇报人：XXX
202X-XX-XX
目录
CONTENTS
• 事故概述 • 事故预防的重要性 • 事故预防措施 • 事故应对与处理 • 事故预防案例分析 • 总结与展望
01 事故概述
事故定义与分类
定义
事故是指在生产、工作、生活等活动 中发生的，导致人员伤亡、财产损失 、环境破坏等意外事件。
应急预案与响应
制定应急预案
根据可能发生的事故类型，制定相应的应急预案，明确应急组织、救援队伍、救 援设备和救援程序等。
应急响应
在事故发生后，迅速启动应急预案，组织相关人员和资源进行救援，最大程度地 减少人员伤亡和财产损失。
事故调查与分析
事故调查
对事故进行深入调查，了解事故发生 的原因、经过和结果，确定事故责任 人，提出改进措施和建议。
06 总结与展望
总结
事故原因分析
安全意识提升
对过去的事故案例进行深入分析，找 出事故发生的主要原因，为预防类似 事故提供依据。
通过培训，提高员工的安全意识和风 险防范能力，减少事故发生的可能性 。
培训效果评估
对参与事故预防培训的员工进行评估 ，了解培训效果，为后续培训提供改 进建议。
展望未来
持续改进
通过事故预防培训，可以降低事故对员工的伤害风险，保障 员工的人身安全。
定期进行安全培训，使员工掌握 安全知识和技能，增强安全意识 ，预防事故发生。
减少经济损失
事故发生会给企业带来经济损失，包 括设备损坏、生产中断、赔偿费用等 。
通过事故预防培训，可以降低事故发 生的概率，从而减少经济损失。
保障人员安全
人的生命安全是最重要的，事故发生往往会对员工的生命安 全造成威胁。
事故与事故预防培训
汇报人：XXX
202X-XX-XX
目录
CONTENTS
• 事故概述 • 事故预防的重要性 • 事故预防措施 • 事故应对与处理 • 事故预防案例分析 • 总结与展望
01 事故概述
事故定义与分类
定义
事故是指在生产、工作、生活等活动 中发生的，导致人员伤亡、财产损失 、环境破坏等意外事件。
应急预案与响应
制定应急预案
根据可能发生的事故类型，制定相应的应急预案，明确应急组织、救援队伍、救 援设备和救援程序等。
应急响应
在事故发生后，迅速启动应急预案，组织相关人员和资源进行救援，最大程度地 减少人员伤亡和财产损失。
事故调查与分析
事故调查
对事故进行深入调查，了解事故发生 的原因、经过和结果，确定事故责任 人，提出改进措施和建议。
06 总结与展望
总结
事故原因分析
安全意识提升
对过去的事故案例进行深入分析，找 出事故发生的主要原因，为预防类似 事故提供依据。
通过培训，提高员工的安全意识和风 险防范能力，减少事故发生的可能性 。
培训效果评估
对参与事故预防培训的员工进行评估 ，了解培训效果，为后续培训提供改 进建议。
展望未来
持续改进
通过事故预防培训，可以降低事故对员工的伤害风险，保障 员工的人身安全。
高处坠落事故案例及事故预防安全培训ppt
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定期进行演练
对应急救援预案进行定期演练，提高救援人员的反应速度和救援能力，确保在紧急情况 下能够迅速有效地开展救援工作。
应急救援器材的配备与使用
要点一
配备齐全的应急救援器材
要点二
培训员工正确使用应急救援器材
根据应急救援预案，配备足够的救援器材，包括安全带、 安全网、滑轮、绳索等，确保能够及时有效地进行救援。
案例教训
加强景区安全管理，完善安全设施 和警示标识，提高游客安全意识。
02
高处坠落事故原因分析
防护设施不完善
缺乏安全网、栏杆等防护设备
在施工现场、高处作业平台等地方，如果没有设置足够的安全网、栏杆等防护 设备，容易导致人员不慎跌落。
设备老化、损坏
一些设备由于使用年限过长或维护不当，可能出现老化、损坏的情况，降低了 防护性能。
原因分析事故是由于维修源自业时未 采取有效的安全防护措施 ，如未安装安全网或使用 安全带等。
案例教训
在维修作业时，必须采取 严格的安全防护措施，确 保工人的生命安全。
案例三：某景区高处坠落事故
事故经过
某景区发生一起高处坠落事故， 一名游客从观景台不慎跌落，造
成重伤。
原因分析
事故是由于景区安全设施不完善， 缺乏必要的安全防护措施和警示标 识。
疲劳作业
长时间连续工作或疲劳作业可能 导致注意力不集中，容易发生操 作失误或疏忽。
监管不力
安全检查不到位
对施工现场、高处作业平台等地方的安全检查不到位，不能 及时发现和排除安全隐患。
责任不明确
在安全管理方面责任不明确，导致监管力度不够，容易发生 事故。
03
高处作业安全预防措施
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人
因
•
二、该公司从领导层开始到操作工，没有一
事
个人接受过危险货物储运专业培训。事故调查开
故
始时，对于四号仓库东北角首先冒烟起火的事实
பைடு நூலகம்
分 析 与
，询问经办人员堆放的货物名称时，得到的回答 是：“过硫酸钠”。后来查阅了有关单证才搞清 楚，不是过硫酸钠，而是过硫酸铵。对于危险货 物存放中的安全隔离规定，经办人员竟然一无所
故
些都反映了城市建设和管理上存在的问题。
分 析
•
四、组建成立危险物品仓储公司有严格的审批程序，公
安、消防、环保等部门要层层把关。只要有其中的一个机构
与 预
认真执法，安贸公司就无法组建成立；即使成立了，在一次 次的例行安全检查中也过不了关。然而就是这样一家隐患重 重、危机四伏的企业，不仅取得爆炸物品、剧毒物品存储的
人
。当时在现场的领导中，有克市副市长赵兰秀、
因 事 故
新疆石油管理局副局长方天录、克拉玛依市教委 副主任、新疆石油管理局教育培训中心副主任唐 健等，后来法院认定他们未组织疏散学生而只顾 自己逃生，对严重伤亡后果负有直接责任，分别
分
因玩忽职守罪被判处有期徒刑：赵兰秀四年零六
析
个月；方天录五年；唐健五年。
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
第 六 章 人 因 事 故 分 析 与 预 防
• [事故原因分析]
• 一、该仓库原本只是储存普通货物的综合性仓库
第
，根本不具备危险品仓库所需的消防、安全条件
六 章
。安贸公司却向有关主管部门谎报该仓库设施是 完全符合安全规定的危险货物仓储设施。隐患从 该公司成立之始就已经存在了。
人 因
1986/4/26 前苏联切尔诺贝利核电站事故
事
1988 前苏联Phobos!号火星探测卫星失事
故
1993/8/5 深圳危险品仓库大爆炸
分
1994/12/8 克拉玛依剧院大火灾
析 与
1999/9/30 日本茨城县东海村的JCO核原料加工厂临界事故
预 1999/11/10 美国火星气象卫星坠毁
防
预
知。他们仅仅是根据进库货物的数量和体积所需
防
的仓位，随意决定堆放地点，因此，性能互相抵 触的危险货物混堆是习以为常的事。
• 三、危险货物仓储设施的设置，应当严格按照城市总体规
划的要求，遵照国家有关城市安全、环境保护的规定进行审
第 六
查。安贸公司仓库所处的位置，在起初可能是该市的郊区， 由于城市建设的速度很快，市区规模不断扩大，没几年，该 地区就不再是郊区了。这时有关主管部门就应当作出危险物
与
预
防
第 六
系统更加不透明
章
人 因 事
系统的高度复杂性、耦合性和大量的防御 装置增加了系统内部行为的模糊性，管理
故
人员、维护人员、操作人员经常不知道系
分
统内正在发生什么，也不理解系统可以做
析 与
什么。
预
防
第
三、人因对系统安全的正面作用
六
章
人 人的才智在查出和消除潜在的问题
因
方面是十分有效的。
第 六
第六章 人因事故分析与预防
章
人
因 • 第一节 人因对系统安全的作用与影响
事 故
• 第二节 人因事故分析的基本方法
分 • 第三节 人因事故的预防
析 与
• 第四节 人因事故分析面临的新问题与发展趋势
预
防
第一节 人因对系统安全的作用与影响
第
六 章
一、人因事故的危害性和严重性
人
据E.Hollnagel 1998年统计，从20世纪60年代
故 分 析
充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任 务。
人为失误，人为错误
与 • 人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis):
预
以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为
防
科学等学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与
定量分析和评价为中心内容，以分析、预测、减少与
预防人的失误为研究目标。
• 人的失误与人的非安全行为
第 六 章
人的失误：在系统的正常或异常运行中，人的某些活动 超越了系统的设计功能所能接受的限度。
人
因
事
疏忽
故
非意向行为
分
遗忘
析 与
不安全行为
预
错误
防
意向行为
注意失效 打扰 疏忽 次序错 时间错
主体的意识界限
第 六 章
主体内部意识和动机、期望，实践基础上的感知， 在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规律性 的能力，以及对自我行为的规划能力等。 人作为一种现实的反映意识体，它与机体的生理界
人
限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背
因 事
离性，认识上的弱点总是客观的。
人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导
因
“两基”（基本普及九年义务教育、基本扫除青
事 故 分
壮年文盲）评估验收团专场文艺演出活动。全市7 所中学、8所小学的学生、教师及有关领导共796 人参加。在演出过程中，18时20分左右，舞台纱 幕被光柱灯烤燃，火势迅速蔓延至剧厅，各种易
析
燃材料燃烧后产生大量有害气体，顷刻间，电线
与
短路，灯光熄灭，剧场里一片黑暗。谁也没有料
与
预
防
第 系统具有更多的防御装置
六
章
为了防止技术失效和人误对系统运行安全的威胁，
人
普遍采用了多重、多样专设安全装置。这些装置大
因 事 故 分 析
大提高了系统的安全性。但另一方面，对这些安全 装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警 觉性。同时，这些安全装置仍可能由于人误而失效, 因而它们也就是系统最大的薄弱环节。
防
许可证，而且有关主管部门竟然作出决定：从1991年起，凡 是进入特区的化学危险物品，一律存放在安贸危险物品储运
公司的仓库里。其他单位的危险物品仓库都停止使用。这就 不仅仅是失职所能解释的了。
第
新疆克拉玛依大火
六
章 人
• 克拉玛依市教委和新疆石油管理局教育培训中心 在克拉玛依市友谊馆举办迎接新疆维吾尔自治区
60%以上
Hollnagel E.CREAM.2-3.Elsevier
Science Ltd.1998
预 矿山
85％
中国，1996
防
钢铁冶金 90％
中国，1996
近年来公众熟知的一些重大人因事故
第
时间
事件名称
六
1979/3/28 美国三哩岛核电站事故
章
1986/1/28 美国挑战者号航天飞机失事
故
硫化碱、硝酸铵和1000多箱火柴的4号仓库发生爆炸！
分 析 与
一个小时以后，另一个库房，存放着上千吨硫磺、硫化 碱和甲苯、二甲苯等物品发生更为猛烈的爆炸。爆炸腾 起的蘑菇状烟雾高达数百米，附近的建筑物纷纷飞上天 ，又裂成无数碎片铺天盖地掉落下来。粗大的钢筋被扭
预
成麻花状……
防
• 火场四周更是危机四伏：近在咫尺的铁路支线上停
着17节煤车、18节液化气罐车；离爆炸现场不远处
第 六 章
的一个仓库里存有250吨双氧水，和危险品仓库相毗 邻的还有：配有8个大罐41个卧罐的液化气站和加油 站、汽车库、化工基地等，只要其中有一个被引燃 ，环环相连引起的爆炸可毁掉半个深圳！3000名消
人 因 事
防战土、数千名解放军战士在浴血奋战！邻近城市 和地区的消防队伍纷纷赶来增援。经上万人的奋力 扑救，到6日清晨，火被扑灭，整整烧了十七个小时 。
控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要 人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终 决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了， 而是更加重要和突出了。
分 系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。
析
由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、
与
维护、测试、检测、管理等间接人误。
2000/8/12 俄罗斯“库尔斯克”号核潜艇沉没事件
2001/3/8 美军核潜艇“格林维尔”号撞沉日本渔船“爱媛”号事件
2001/7/5 2002/7/1
俄罗斯一架图154客机在伊尔库茨克机场突然坠毁事件
俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附 近的康士坦茨湖上空约35400英尺高度相撞事件
与
预
防
第
六 二、大规模复杂系统中人因事故产生的
章 主要原因
人
因
事 1、人始终是系统的中心和主宰者 故
分 析
2、人固有的内在弱点
与 预
3、复杂社会技术系统的特征及对人因的影响
防
1、人仍是系统的中心和主宰者
第 六
人的作用的不可替代性。
章
尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来
人 因 事 故
故 • 这场大爆炸，造成15人死亡，200余人受伤，其中受
分
重伤的33人。爆炸造成该公司第2-7号共六个仓库被
析
彻底摧毁，第l、8号两个仓库遭严重破坏，爆炸引
与 预 防
燃了距爆炸中心250米的木材堆场和300米处的六座 四层楼高的普通货物仓库，以及附近400余米处的三 个山头上的树木。经估算直接经济损失达2．5亿元 ，间接的损失则更是难以估计。
因
到20世纪90年代，在所有工业事故中包含人
事 故 分
因失误的事故从20%扩大到80%以上。特别是 许多重大事故的原因几乎均源于人的因素这
析
些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的