新药申请表
新药申请表-模板
与现有药品比较 的特点
省招标挂网序号Leabharlann 中标/挂网企业配送企业 科室小组讨论意见：
成员： 中医专家意见：
专家： 新药初选组意见：
成员： 药委会讨论意见：
记录人： 药委会主任意见：
主任：
招标信息 省招标中标序
号 中标价格 业务代表
主任：
挂网价格/配送价格 联系电话
年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
申请科室： 申请人
通用名称 剂型
包装
新药申请表
受理日期： 年 月 日 受理编号：
职务
电话
新药基本信息
主要成分
规格
药理分类
药理学作用、适 应症及用量
药品报销信息
国家基本药物序 号
国家医保编号
市医保编码
省医保统一编 码
自费
是
否
报销类别
甲
乙
新药申请理由（请着重描述与在用品种比较的优势）
政策性理由
药学理由 经济学理由
新药申请表
深圳市第三人民医院用药临时采购申请表
注：1.如进入医保目录，请提供相关证件
2.请根据临床实际需要如实申请，如在申请推介之中发现存在不正之分行为，讲取消申请资格并报医院严肃处理
3.本申请表填写完毕后请将原件交临床药学室备案，复印件由申请科室保存，另外交一份复印件交与药库开展药品采购工作
药品名 称
商品名称 生产厂家
规格 价格
是否阳光采购药 品
是否医保
申请数量
申请科室
药理或临床分类(见表后附录)：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
申请理由（注明药理作用、适应症、不良反应、医院是否有同类药物及其有何优缺点）：
申请人签名（限科主任）： 日期： 临床药学室评价及医院同类药物分析：
签名： 日期： 药剂科主任意见：
签名： 日期： 药事会审核情况：
签名： 日期：
院领导意见：
签名： 日期：
附录：
1.抗菌药
2.心血管系统
3.呼吸系统
4.消化系统
5.肝胆用药
6.泌尿系统
7.内分泌系统
8.血液系统
9.神经系统
10.镇痛、解热、抗炎、抗痛风药
11.抗变态反应药物
12.维生素类及营养药
13.调节水、电解质及酸碱平衡药物
14.酶类及生物制品
15.抗肿瘤药物
16.影响免疫功能药物
17.妇产科
18.儿科
19.骨、外科
20.麻醉科
21.肛肠科、男科
22.皮肤科
23.耳鼻喉科、眼科、口腔科
24.中成药
25.其他。
新药申请表
XX医院新药申请表
发表人签字及发表日期：申请受理编号：
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
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XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
医院新药申购表模板
是否医保
新农合
现有医院目录
同类或相似药品
科主任审批意见
（说明理由）
年 月 日
药剂科
审批意见
年 月 日
新药遴选专家组
讨论意见
年 月 日
药事管理与药物治疗学委员会意见
年 月 日
院长意见
年 月 日
备注
注：1、本表由申请科室医生按照要求逐项填写，严禁药品生产、供应企业人员填写。
2、药品剂型、规格、价格、生产企业仅作参考。
XXXX医院新药申购表
申购科室：医生签名：填表时间：
药品
名称
通用名
剂型
商品名
价格
药物主要成分
临床科室
药理作用、适应症、用法用量
药物主要特点
药学部门
本品的ADR
文献证据（指南、系统评价、随机对照实验等）
规格生产企业挂网情况 Nhomakorabea□常规限价□常用低价□定点生产□国家谈判□中标药品□限量采购 □急（抢）救药□妇儿专科□进口、原研□川药
医院新药申请表
申请科室：
药品名称
通用名： 商品名：
规格： 主成分：
申请时间： 批准文号： 剂型：
医保类别：甲类 乙类 自费 医保编号：
西药 中成药 基药 基药编号：
是否通过一致性评价：否 是，若通过请附《药品补充申请批件》复印件
药品生产企业：
科室预计月使用量：
网采类别： 直挂 招标 国谈 网采流水号：
挂网价格：
科务会参加 人员（至少 无人）签字
科主任： 护士长： 医保专管员：
药剂科主任见：
年
月
日
元
医保限用条件：无 有，限用条件： 品种类别：相同品种 相似品种 新药品种 恢复品种 替换院内品种
药品用途或国 内批准适应症
药品主要副作 用或注意事项
申请理由
本品种在同类品种中的优势（新药品种必填） 本品种与现有品种区别（相似、相同品种必填） 本品种恢复理由（恢复品种必填） 本品种替换院内品种原因 本品种特别说明（详附循证医学证据或临床指南内容，否则无效）
医院新药申请表格
.XX医院新药申请表申请科室：编号：通用名（中文名和英文名）：商品名：首次申购量：赞同文号 / 注册证号：可否专利药品：□是□否剂型：规格：单位：挂网入围情况：□是□否□新药供货价 (元)：零售价 (元)：挂网 ID 号：可否基本药物：□是□否可否医保药物：□是□否生产厂家：经济性质：□国产□合资□进口代理商：经销商：联系人及电话：联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请原由： (包括但不限于：该药可否在诊疗指南中被介绍使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种对照较的优势；可否取代在用的同类品种？ )申请科室管理小组成员签字：会议日期：年月日注：新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体谈论决定，并做好会议谈论记录备查。
不得申请主要为其他专科使用的药物。
.新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并供应本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的近似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床凭据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的原由等。
附科室谈论小组的集体签字及廉洁承诺书。
2、药学部门的新药评估报告。
附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药( 包括治疗相同适应证的药物), 特别是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、牢固性、可流通性及经济性等方面的比较。
所引用的数据需注明文件出处。
如无同类药品请注明。
( 二) 其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。
2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。
新药使用说明书及其电子文档。
3、国家发改委或 XX省物价局有效价格批文，或企业自主定价的资料。
4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。
5、XX省药品挂网采买中标入围的有关信息。
6、进入医保目录的证明文件。
7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。
新药申请表
附件二
新药申请表
申报受理号码（接受人填写）
药品名称：规格：
批准文号：新药类别：
质量层次（以四川省药品挂网采购平台为准）：
主要用途或适应证：
用法、用量：
日均费用（儿童剂型除外）：主要使用专业：
同类品种名称：
本品的主要特点、与同类品种性价比较：
医保属性：医保甲□医保乙□新农合□基本药物□《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2010版）编号及分类号：
四川省药品集中招标挂网零售价：生产企业实际供货价：
绵阳市零售药店是否销售：品规及最低销售价：
申报单位：
年月日。
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或适应症
药品主要副作用
或注意事项
新药与我院同类在用品种的比较
（请另附详细资料）
新药申请科室
科室医疗质量管理小组讨论意见：
建议淘汰品种：
签字： 年 月 日
科室主任意见：
签字： 年 月 日
新药申报资料审查人意见：
签字： 年 月 日
药剂科主任意见：
签字： 年 月 日
分管院领导意见：签字：Fra bibliotek年 月 日成都医学院第一附属医院新药申请表
附表
申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日
药品名称
通用名：
规格
商品名：
包装
主要成分：
批准文号：
四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
联系人姓名：
联系电话：
药品主要用途或适应症：
医院药事管理委员会意见：
签字： 年 月 日
成都医学院第一附属医院新药申请表
申请受理编号： 申请科室： 交表时间： 年 月 日
药品名称
通用名：
主要成分：
批准文号：
商品名：
剂型：
规格：
包装：
四川省医保所属目录： □医保甲 □医保乙 □自费 目录编号： □西药 □中药 □基药 基药编号：
药品生产企业：
药品配送企业：
招标挂网价：
供货价：
零售价：
我院同类品种名称：