临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。
通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。
2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。
- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。
- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。
2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。
- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。
3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。
- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。
- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。
- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。
3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。
- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。
- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。
- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。
4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。
医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
医疗质量考核表(较完整)
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。
临床科室医疗质量管理考核评分表
临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。
该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。
一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。
1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。
二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。
3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。
3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名： 放射科（ ❆ ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
医疗质量考核评分表
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
第1 页
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第8 页
临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
第9 页。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
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一
条
缺
陷
扣
10
分
2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施
①医师对原则和制度内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
三、
输
血
质
量
安
全
管
理
（30）
①缺科室急危重症患者应急处理预案
②科室人员对应急处理预案不熟悉
③科室人员不能熟练操作相关抢救设备
④对急危重症患者未按时、按规定程序处理
⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通
五、
医
疗
质
量
控
制
（30）
1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容
①诊断不合理，依据不充分
②缺鉴别诊断内容
①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序
②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”
③未建立医疗差错及事故登记本
④未登记、讨论发生的差错事故
⑤无医疗法律法规学习、培训记录
一
条
缺
陷
扣
2.5
分
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性
异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告
①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性
③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整
4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。
一
条
缺
陷
扣
3
分
2、诊疗方案的正确性制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在病历中
①无诊疗计划或不适宜
②未经讨论或适时评价、调整
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医
疗
安
全
（30）
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报
①未认真执行《流程》的有关规定
②危重患者未及时组织全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报
一
条
缺
陷
扣
3
分
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益
②缺科室质量管理小组及制度
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动
一
条
缺
陷
扣
5
分
2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次
①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）
②自查不到位
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进
3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持
②发生药物过敏无记载
③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录
④同类药物重复应用
⑤应用与本病诊治无关的药物
⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待
⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查
⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历
①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改
4、制定并实施全员质量培训计划
①缺全员质量安全和业务培训
②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉
二、
医
疗
规
范
（30）
1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作
一
条
缺
陷
扣
3
分
4、疑难危重病例讨论制度
①对疑难危重病例未进行讨论，无记录
②疑难、危重病例讨论记录不规范
5、会诊制度
①会诊医师不具备会诊资格
②会诊不及时
6、值班与交接班制度
①危重患者未进行书面及床头交接班
②交接班本存在漏交或漏接情况
七、
围
术
期
管
理
制
度
（40）
1、术前讨论制度
①大中型手术未进行术前讨论，无记录
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象
③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
六、
医
疗
核
心
制
度
（30）
3、认真执行死亡病例讨论制度
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限（患者死亡1周内）
③病历中缺讨论记录
④死亡病例讨论记录不规范
⑨患者首次使用麻醉药品时，未签署《知情同意书》并留存相关证件复印件
六、
医
疗
核
心
制
度
（30）
13项核心制度知晓率达到100％
抽查考核不合格
一
条
缺
陷
扣
2
分
1、认真执行三级查房制度
①查房次数不足
②上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用
2、严格落实首诊负责制度
①未执行“首诊医师负责制”
①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①对告知内容不了解
②未落实告知程序
③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）
5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位
①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规
②未落实临床用血管理规范
一
条
缺
陷
扣
3
分
2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益
③出现不应该发生的并发症
6、落实病房与手术室之间检查与交接制度
①运送患者时未进行确认
②患者交接时无记录及签字
存在的问题共项扣分总分：
检查人员签名：
检查日期：
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
①未落实输血反应应急预案
②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报
③无处理记录或相关资料
四、