农村医学病历 ppt课件

什么是病历？
•是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。 •是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 •是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料； •为政法工作提供真实可靠的素材。 •完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度， 严肃、认真地书写病历。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程 度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重 要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应 着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复 发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期， 检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式， 疗效等）。
（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、 淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲 异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有 无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障 碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等。
摘 要 入 院 诊 断 记录 者 签名
（一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责， 取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓 住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。 当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时， 可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别 列出。
2.现病史
现病史是病史中的主体部分。 围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就 诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括 起病前的一些情况）。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日” 顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间， 按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上 午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为 12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章， 并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志 不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。
入 院病史
主 现 既 系个月家
经
统
、
婚
病
往
回
人
姻 、
族
生
育
诉 史 史 顾史史史
1．主 诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生 时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一 诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为 宜。
现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入 院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不 写“成”、“孩”、“老”等 。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、 工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌 号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录， 必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并 签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多 （每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医 师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师） 书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情 况许可时即刻完成住ห้องสมุดไป่ตู้病历或入院记录。
病历书写应遵循以下基本要求：
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定 书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类 （ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版 社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等 个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药 物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化 学分子式。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的 基础上，对住院病历认真修改、签字以示负 责后，可不必再写入院记录，但必须认真书 写首次病程录。住院医师书写的入院记录由 主治医师或主治医师以上者修改。上级医师 修改住院病历或入院记录最迟在病人入院后 72小时内完成。
住院病历
一般项目
病史
体格检查
实验室及器械检查
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、 萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折史等 。
5．个人史
（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫 源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好 等。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤 病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、 大小便 、体力和体重的变化等。
3.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况， 特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。 其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及 诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可 用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症 状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和 其他接触物过敏史等 。
4．系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范 病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼 要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之 间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也 应记录。
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、 昏厥、高血压等 。
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、 腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、 黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、 排尿困难、腰痛、水肿史等。