如何书写病历ppt课件
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《病历书写规范》课件
作用
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
分类
门（急）诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定，真实、完整、准确，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私，保护患者信息，防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员，针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程，提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术，提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门，定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训，提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度，提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估，发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规，不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者，应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私，不得泄露个人信息。
详细描述
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病例的书写规范PPT课件
治疗计划
疗效评估
通过病例记录，医生可以对治疗效果 进行评估，及时调整治疗方案，提高 治疗效果。
医生根据病例记录，制定个性化的治 疗方案，确保治疗效果。
保障患者权益
知情权
患者有权了解自己的病情 和治疗方案，病例书写可 以确保患者获得全面、准 确的信息。
隐私保护
病例书写过程中，应尊重 患者的隐私，避免泄露个 人信息和敏感数据。
建立审核制度
建立病例书写质量审核制度， 对病例进行定期检查和评估， 及时发现和纠正书写错误。
加强沟通与协作
加强医生、护士、检验技师等 医疗工作者之间的沟通与协作 ，确保病例信息的准确传递和
记录。
06
病例书写规范培训与考核
培训内容与方法
培训内容 病例书写的基本要求和格式
病例内容的准确性和完整性
培训内容与方法
遵循知情同意原则
在书写病例时，应充分尊重患者的知情权和自主权，详细记录患者或家属签署的 知情同意书内容。
对于需要进行的特殊检查、特殊治疗等可能产生风险的诊疗操作，应在病例中明 确说明，并征得患者或家属的同意。
及时更新完善病例内容
病例书写应实时更新，及时记录患者的病情变化、诊疗措 施、治疗效果等内容。
验室检查等各个方面。
在书写过程中，如发现有遗漏或 错误，应及时补充或更正，保持
病例的最新和最准确的状态。
03
病例书写的具体内容
患者基本信息
姓名
应填写患者的真实姓名，不得使 用化名或代号。
年龄
应填写患者的实际年龄，注意核对 出生日期。
性别
应填写患者的真实性别，不得遗漏。
患者基本信息
01
02
03
04
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训ppt课件
现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情 况，包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何，以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等，以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息，制定个性化的治疗 方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ，医生可以监测治疗效果 ，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息，应当严格保密， 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录，确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
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03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据，帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
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1.该病人是什么病 ? 2.如何写其诊断 ?
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诊断
(诊断书写的要求)
一、重度颅脑外伤
1.脑挫裂伤,硬脑外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤
二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸
三、损伤性休克
---
病情记录
1. 入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房 记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至 少有一次记录.
2. 入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过7天记录一次.
3.术后病人应连续记录三天.
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(病情记录)
4.危重病人随时记录，并注明时间(分钟). 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、 饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状， 要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检 查，药物及疗效等. 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时.
---
(病情记录)
6.阶段小结 7.术前小结及术后小结 8.死亡记录
患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须 另立专页书写.死亡病例均应作例讨论.
---
---
1.视诊 2.触诊
(体格检查)
3.扣诊 4.听诊
---
胸外伤
视:
举例 1
A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸, 鼻翼煽动.
B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.
触:
A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.
---
扣诊:
(体格检查)
有否过清音或浊音.
听:
有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.
---
(病历书写技巧)
(四) 、个人史 1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等. 2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、 生菱角等，数量如何. 3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.
---
(病历书写技巧)
(五).婚姻、月经、生育史 (六).家族史
父母兄弟姐妹的健康情况(糖尿病、肺结核),死亡 原因及年月.
---
现病史
(病历书写技巧)
4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料.
5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等.
6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等.
---
(病历书写技巧) (三) 、过去史
包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药 物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史 等（儿科必备，传染科较重要）.
如何书写好病历
李瑞华
顺德市第一人民医院外四科
---
一、病历的意义
(一) 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反
映出医务人员的业务水平.
---
(病历的意义) (二)
4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料.
5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.
---
举例 2
“肠梗阻”
视:
(体格检查)
腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲 张，肠蠕动波.
触:
腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜 炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪 及.
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扣诊：
有否移动性浊音.
听诊:
肠鸣音正常,强弱或消失.
(体格检查)பைடு நூலகம்
---
3.辅助检查
指入院前门诊所作的检查，摘要记录. 如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.
举例 2 “进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适2周”
诊断：食管癌.
---
(二)、现病史
(病历书写技巧)
1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.
2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.
3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素.
---
病历书写的基本要求
(一)
1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.
2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.
---
(病历书写的基本要求)
(二)
4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成.
4.外科情况
描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触扣 听的顺序检查来描述.
---
4.诊断书写的要求 对于Sm复\ 合病多发病，原则上应先写最
重的疾病jj, ，其次才写较轻的疾病名称.
---
例如:
(诊断书写的要求)
一位三小时前因车祸伤的患者，入院时
深昏迷, 呼吸困难,鼻翼煽动，血压8/5 kap, 左 侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧 3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右 胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音. 头 颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示 右第6-9肋骨折及液气胸. 腹部软.右巴氏征阳 性.
---
体格检查
1.一般情况: A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况. B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣. C. 浅表淋巴系统.
---
2.检查部位:
●.头部 ●.颈部 ●.胸部 ●.腹部
●.会阴、部肛门
●.四肢 ●.脊椎 ●.神经系统
全面详细检查、重点突出.
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(体格检查)
检查手段:
5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.
---
(病历书写的基本要求)
(三)
7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.
8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.
9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名.
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二、病历书写的技巧
仔细询问病史 是写好病历的关键.
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(病历书写的技巧)
(一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间. 3.忌用诊断的名称为主诉.
(如“胃溃疡穿孔2天”.)
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举例 1
(病历书写技巧)
“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热” 诊断:左小腿蜂窝织炎.
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诊断
(诊断书写的要求)
一、重度颅脑外伤
1.脑挫裂伤,硬脑外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤
二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸
三、损伤性休克
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病情记录
1. 入院初三天，每日写一次，第二天应有区长查房 记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至 少有一次记录.
2. 入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过7天记录一次.
3.术后病人应连续记录三天.
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(病情记录)
4.危重病人随时记录，并注明时间(分钟). 5. 记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、 饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状， 要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检 查，药物及疗效等. 6. 与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录， 必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时.
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(病情记录)
6.阶段小结 7.术前小结及术后小结 8.死亡记录
患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须 另立专页书写.死亡病例均应作例讨论.
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1.视诊 2.触诊
(体格检查)
3.扣诊 4.听诊
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胸外伤
视:
举例 1
A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸, 鼻翼煽动.
B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.
触:
A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.
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扣诊:
(体格检查)
有否过清音或浊音.
听:
有否呼吸音弱,减低,有否干湿性罗音.
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(病历书写技巧)
(四) 、个人史 1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无 到过疫源地等. 2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、 生菱角等，数量如何. 3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.
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(病历书写技巧)
(五).婚姻、月经、生育史 (六).家族史
父母兄弟姐妹的健康情况(糖尿病、肺结核),死亡 原因及年月.
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现病史
(病历书写技巧)
4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料.
5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等.
6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等.
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(病历书写技巧) (三) 、过去史
包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药 物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史 等（儿科必备，传染科较重要）.
如何书写好病历
李瑞华
顺德市第一人民医院外四科
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一、病历的意义
(一) 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反
映出医务人员的业务水平.
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(病历的意义) (二)
4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料.
5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.
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举例 2
“肠梗阻”
视:
(体格检查)
腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲 张，肠蠕动波.
触:
腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜 炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪 及.
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扣诊：
有否移动性浊音.
听诊:
肠鸣音正常,强弱或消失.
(体格检查)பைடு நூலகம்
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3.辅助检查
指入院前门诊所作的检查，摘要记录. 如:三大常规,B超,X光线,CT所检查的结果.
举例 2 “进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适2周”
诊断：食管癌.
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(二)、现病史
(病历书写技巧)
1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无 前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.
2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.
3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇 作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状 的因素.
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病历书写的基本要求
(一)
1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.
2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.
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(病历书写的基本要求)
(二)
4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成.
4.外科情况
描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触扣 听的顺序检查来描述.
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4.诊断书写的要求 对于Sm复\ 合病多发病，原则上应先写最
重的疾病jj, ，其次才写较轻的疾病名称.
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例如:
(诊断书写的要求)
一位三小时前因车祸伤的患者，入院时
深昏迷, 呼吸困难,鼻翼煽动，血压8/5 kap, 左 侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧 3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右 胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音. 头 颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示 右第6-9肋骨折及液气胸. 腹部软.右巴氏征阳 性.
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体格检查
1.一般情况: A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况. B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣. C. 浅表淋巴系统.
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2.检查部位:
●.头部 ●.颈部 ●.胸部 ●.腹部
●.会阴、部肛门
●.四肢 ●.脊椎 ●.神经系统
全面详细检查、重点突出.
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(体格检查)
检查手段:
5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.
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(病历书写的基本要求)
(三)
7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等.
8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.
9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名.
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二、病历书写的技巧
仔细询问病史 是写好病历的关键.
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(病历书写的技巧)
(一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持 续时间. 3.忌用诊断的名称为主诉.
(如“胃溃疡穿孔2天”.)
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举例 1
(病历书写技巧)
“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热” 诊断:左小腿蜂窝织炎.